Matériel et méthodes
F. Résultats du traitement
Les résultats obtenus dans notre série ont été jugés et interprétés en fin de maturation en tenant compte des données cliniques et radiologiques.
La majorité des patients dans notre série avaient bénéficié soit d'un traitement orthopédique (32 cas), soit d'un traitement chirurgical (25 cas) ou bien une association d'un traitement orthopédique et d'un traitement chirurgical (28 cas). L'abstention thérapeutique n'avait concerné que 19 cas.
⇒ Traitement orthopédique :
32 patients avaient bénéficié d'un traitement orthopédique seul, soit 33,77 %.
Malgré la variété des moyens orthopédiques, les plus utilisés dans notre série étaient la traction et l'appareillage par orthèse de Bois Larris.
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Traction seule Appareillage seul Traction + appareillage
23 (71,87%) 4 (12,5%)
(dont 3 de Bois Larris)
5 (15,62%) (dont 1 de Bois Larris)
Les résultats obtenus au dernier recul ont été jugés comme le montre le tableau suivant :
Bon Moyen Mauvais
Traitement orthopédique
62,5% 21,87% 15,62%
Ce résultat est similaire à celui de Curtis [111] qui a mis en évidence à propos de 87 cas, de bons résultats dans 61 %, moyens dans 29 % et mauvais dans 10 %.
Le bon résultat obtenu, peut être justifié par le choix d'une catégorie d'enfant relativement jeune avant 8 ans avec possibilité d'abduction et une atteinte relativement mineure, n’intéressant que le pôle interne et central, car la Subluxation épiphysaire et les signes de tête à risques sont des contre-indications du traitement orthopédique exclusif.
⇒ Traitement chirurgical :
Dans notre série, 28 patients avaient bénéficié d'un traitement orthopédique suivi d'un traitement chirurgical (soit 26,92%).
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Traction + chirurgie Appareillage + chirurgie Traction + App. + chirurgie
13 (46,42%) 10 (35,71%)
(4 de Bois Larris)
5 (17,85%) (2 de Bois Larris)
Et 25 patients avaient bénéficié d'un traitement chirurgical d’emblée (soit 24,03 %).
Les résultats obtenus au dernier recul étaient :
Bon Moyen Mauvais
Traitement chirurgical
exclusif 6 (24%) 10 (40%) 9 (36%)
Trt orthopédique +
chirurgie 5 (17,85%) 14 (50%) 9 (32,14%)
En comparant ces résultats avec ceux de certaines séries de la littérature [58], on trouve que la majorité de nos cas avaient une évolution intermédiaire (moyen) au dernier recul.
Alors que dans la série de A.Diméglio, E. De Rosa et P. Mazeau [58] par exemple, 64 hanches traitées chirurgicalement (ostéotomie de varisation) avaient : 62,5 % de bons résultats, 15,6 % de résultats moyens et 21,9 % de mauvais résultats.
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D'autre part, en comparant notre série avec celle de Loyds Roberts (1976) [58] on trouve :
Séries Moyens thérapeutique Bon Moyen Mauvais
Série de Loyds Roberts Abstention (75 cas) 43% 28% 29% Traitement orthopédique (95 cas) 46% 26% 28% Traitement chirurgical (45 cas) 58% 23% 19% Notre série Abstention (19 cas) 63,15% 26,31% 10,52% Traitement orthopédique (32 cas) 62,5% 21,87% 15,62% Traitement chirurgical (53 cas) 20,75% 45,28% 33,96%
D'après la série de Loyds Roberts [112], il n'y a pas de différence nette entre le traitement orthopédique et l'abstention thérapeutique, ce résultat est obtenu également dans notre série.
Par contre, dans sa série, la majorité des résultats ont été jugé bons, quelque soit le moyen thérapeutique, alors que dans la notre ce n'était pas le cas pour le traitement chirurgical.
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Cette différence de résultats peut être justifiée par la différence du type chirurgical utilisé dans la prise en charge de chaque série.
Nous avons rapporté seulement 20,75 % de bons résultats suite au traitement chirurgical. Ce résultat peut être expliqué par le suivant :
Le recours à la chirurgie de la LCP n'était pas fréquent avant 2002-2003. En effet, la majorité des orthèses prescrites chez nos patients ont concerné la période 1998-2003. Une partie des malades opérés l'ont été après échec de ce traitement orthopédique. A posteriori, ces patients ont dû être opéré plus précocement avant l'aggravation des lésions.
Les enfants opérés d'emblée l'ont été à un âge relativement élevé. Probablement, nous avons été très attentionnistes vis-à-vis de certaines formes qui auraient dû être opérés plus tôt.
La rééducation n'a pas eu beaucoup de place chez nos malades. La plupart de nos patients sont issues de zones géographiques éloignées et peu médicalisés.
Ainsi, opérer une hanche mal rééduquée dans le péri-opératoire ne donnerait pas toujours satisfaction.
La Butée a été largement indiquée dans notre série (42 hanches), notre choix est basé sur plusieurs critères :
c'est une intervention techniquement accessible et non invasive.
elle ne bouleverse pas l'orientation du cotyle comme une ostéotomie de Salter, ou une triple ostéotomie.
elle ne modifie pas l'architecture déjà perturbée de l'épiphyse fémorale comme une ostéotomie fémorale.
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elle vise à agrandir le cotyle, d'où son indication principale dans notre série est la découverture de la tête fémorale.
Kruse et Bowen [110] ont un long recul sur les effets de la butée de hanche dans la maladie de LCP. L'intervention est préparée par une période de traction préalable, et une ténotomie des adducteurs. Il faut avant de réaliser la butée obtenir un recentrage de la hanche, il ne faut pas forcer l'abduction. La butée est réalisée, elle produit en général une excellent couverture sans interférer avec la biomécanique des muscles abducteurs ; l'intervention est indiquée selon Bowen après l'âge de 8 ans dans les formes sévères où une Hinge abduction est sur le point de s'installer. 11 fois sur 14 dans sa série, la Hinge abduction a été éliminée grâce à la butée. La subluxation est le défaut de couverture sont aussi des indications.
Willett et Catterall [67] propose la butée dans les formes Catterall II-III ou IV après l'âge de 8 ans, avec ou sans tête à risque. L'indication doit être précoce ; la butée doit être réalisée au plus près de la tête fémorale ; elle doit être recouvrante latéralement et antérieurement. Elle permet en général d'éviter la subluxation, de couvrir la coxa magna, et de guérir la fracture sous chondrale. Il est intéressant de voir que pour Catterall, après l'âge de 8 ans, même un Catterall II justifie une intervention ! Van De Heyden a rapporté 25 cas d'enfants porteurs de formes sévères ayant bénéficié d'une butée de hanche avec d'excellents résultats [58].
Karpinski et al. (1986) [113] ont revu 55 hanches après avoir réalisé une ostéotomie de varisation. Ils obtiennent 75 % de bons résultats, et 25 % d'échecs.
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Loyds Roberts (1976) [112] a comparé 3 séries : 75 hanches non traitées, 45 hanches ayant fait l'objet d'ostéotomie de varisation, et 95 hanches ayant été appareillées.
⇒ Le groupe non traité obtient 43 % de bons résultats, 28 % de résultats modérés, 29 % de mauvais résultats.
⇒ Le groupe traité chirurgicalement (varisation) obtient 58 % de bons résultats, 23 % de résultats modérés, et 19 % de mauvais résultats.
⇒ Le groupe traité par appareillage obtient 46 % de bons résultats, 26 % de résultats modérés, et 28 % de mauvais résultats. Ainsi il n'y a pas de différence nette entre le traitement avec l'appareillage, et l'absence de traitement. L'ostéotomie semble donner de meilleurs résultats.
Hoikka et al. [114] Ont revu 112 hanches traitées avant l'âge de 9 ans par ostéotomie de varisation ; ils obtiennent 52 % de bons résultats, 24 % de résultats moyens, et 24 % de mauvais résultats.
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Figure 47: A : une radiographie du bassin préopératoire d'un enfant âgé de 12 ans présentant une LCP bilatérale. La tête fémorale est très irrégulière sans couverture céphalique satisfaisante. B : radiographie pelvienne postopératoire d’un patient âgé de 44 ans (suivi de 36 ans) montre une tête déformée avec des signes modérés de l'arthrose.
[96]
Figure 48: A : une radiographie du bassin d'un enfant de 6 ans qui présente une LCP gauche. B : radiographie de contrôle du même patient à l'âge adulte montre une bonne
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Figure 49: traitement chirurgical par Triple ostéotomie [97]
154
Figure 51 : traitement chirurgical par ostéotomie de Salter [98]
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Conclusion
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La maladie de Legg-Calvé-Perthes, ou « ostéochondrite primitive de la hanche », est une nécrose probablement d'origine ischémique de la tête fémorale.
C'est une affection inquiétante par son début insidieux, sa pathogénie mal élucidée, son traitement contraignant et par la survenue possible d'une coxarthrose précoce.
Son diagnostic doit être évoqué devant toute boiterie douloureuse de la hanche chez l'enfant. L'examen clinique note une articulation sèche, froide et présentant à un stade précoce, une limitation des mouvements d'abduction et de rotation interne. L'examen radiologique, répété au besoin, recherchera les signes ne nécrose de la tête fémorale.
Un diagnostic précoce et une prise en charge adéquate permettent d'éviter les déformations de l'articulation coxo-fémorale et l'évolution vers la coxarthrose.
Le traitement a pour but de soustraire la tête fémorale fragilisée aux contraintes du poids du corps et des contractions musculaires.
Il aura pour but dans les formes évoluées d'assurer le centrage de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde. Cet objectif pourra être réalisé par des moyens orthopédiques (traction, appareillage) et/ou chirurgicaux, en agissant sur le fémur ou plus souvent sur le cotyle.
Le pronostic sera d'autant plus favorable que le diagnostic a été fait précocement et à un âge jeune et qu'un traitement adéquat a été indiqué au bon moment.
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A la lumière de nos résultats et de ceux de la littérature, nous recommandons :
La formation continue des médecins généralistes et la sensibilisation du
corps médical et paramédical sur les boiteries chroniques de l’enfant et les signes d’appel de la maladie de LCP.
Installer des centres de références à l’échelle nationale permettant la prise en charge globale de cette maladie et intégrant kinésithérapie, scintigraphie et autres moyens d’imagerie.
Si le traitement orthopédique reste valable pour les formes bénignes ou en
attendant la chirurgie, le traitement chirurgical devra être de plus en plus indiqué chez des patients de plus en plus jeunes à partir de la phase de fragmentation et surtout en présence des signes de hanche à risque.
Le choix de la technique opératoire dépend du choix de l’équipe soignante,
mais la tendance actuelle est de préférer les butées d’agrandissement reconnues par leur caractère peu agressif sur une hanche en croissance.
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Résumé :
Titre: prise en charge thérapeutique de la maladie de Legg-Calve-Perthes à
propos de 104 cas.
Auteur : Hana ANAFLOUS
Mots clé: maladie de Legg Calve Perthes, hanche à risque, chirurgie, enfant
La maladie de Legg-Calvé-Perthes est une ostéo-nécrose idiopathique et réversible de la tête fémorale qui touche notamment les garçons entre 3 et 12 ans. La prise en charge thérapeutique repose sur la reconnaissance des hanches à risque afin d’obtenir une hanche congruente en fin de croissance.
Nous avons réalisé une étude rétrospective au sein du service de traumato-orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfant de Rabat sur une période de 17 ans. Cette étude a colligé 104 cas. L’objectif principal était de discuter les méthodes thérapeutiques et leur efficacité dans la prise en charge de la maladie de LCP.
L’âge moyen de nos patients était de 3,3 ans. 79,8 % des enfants étaient des garçons. La LCP a été diagnostiquée au stade de fragmentation chez 32,8 % des cas. La chirurgie a concernée 51% des cas et le traitement orthopédique 33,77% des cas. La butée ostéoplastique était la technique chirurgicale de choix. En fin de croissance, l’évolution a été jugée bonne chez 41,34% des malades, intermédiaire chez 34,61 % et mauvaise chez 24,03 %.
L’amélioration des résultats des traitements dépendrait d’un traitement chirurgical instauré tôt dès la phase de fragmentation-reconstruction et devant les signes de hanche à risque.
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Summary:
Title: treatment of Legg-Calve-Perthes disease concerning 104 cases. Autor : Hana ANAFLOUS
Key words: Legg-Calve-Perthes disease, hip at risk, surgery, child.
Legg-Calvé-Perthes disease is an idiopathic and reversible bone necrosis of the femoral head. That affects more specifically boys between 3 and 12 years. The treatment was based on the identification of hips at risk so as to get a congruent hip by the end of development.
We have realized a retrospective study at the pediatric traumatology-orthopedic children’s hospital in Rabat for a period of 17 years. This study was on 104 cases. The main objective was to find out the therapeutic methods and their effectiveness in the treatment of LCP disease.
The average age of our patients was 3.3 years old. 79.8 % of those kids were boys. The LCP was diagnosed at fragmentation stage within 32.8 % of cases. The surgery was done 51 % of cases while 33.77 % cases got orthopedic treatment. The hip-shelf procedure was the surgical technique of choice. By the end of puberty, the evolution was judged well within 41.34% of patients, average within 34.61 % and bad within 24.03%.
The improvement of treatment outcomes depend on the surgical treatment done from the appearance of the fragmentation-reconstruction as well as the first manifestations of hip being at risks.
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