phase initiale :

 Principes :

 Supprimer les contraintes sur la tête fémorale (pas d’appui, pas de résistance, pas de posture forcée).

 Éduquer l’enfant et son entourage aux conseils d’hygiène de vie et leur expliquer l’évolution lente de la pathologie.

 Instaurer une surveillance cutanée rigoureuse durant cette phase sous traction permanente.

 Surveiller l’installation en traction et le confort du jeune patient.

 Limiter la position assise : durant cette phase ou la hanche est raide, la position assise est limitée dans le temps et est restreinte à l’utilisation des toilettes.

 Proscrire les techniques de traction dans l’axe du col fémoral si la hanche est excentrée.

 Éviter toute manœuvre de gain articulaire risquant de provoquer une augmentation des contraintes sur la tête fémorale (postures contraignantes ou mobilisations forcées avec des prises longues), et privilégier les mobilisations spécifiques ou les techniques de gain articulaire par des mobilisations du bassin sur le fémur.

 Supprimer toute résistance du côté lésé et proscrire les élévations jambes tendues.

 Privilégier le travail musculaire statique tant qu’il existe un épanchement articulaire.

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 Favoriser le travail musculaire sur une position de recentrage c’est- à-dire en abduction de la hanche.

 Insister sur le travail des fibres musculaires de type lent.

 Instaurer une activité dérivative pour ses jeunes enfants pour lesquelles l’immobilité due à la traction est difficile à supporter.

 Surveiller l’état général (anémie, perte ou prise de poids) et tout signe d’appel d’un état dépressif (isolement, perte du sommeil, baisse des résultats scolaires, etc.).

 Technique :

 Installations et mode de vie :

Tant que la hanche est raide, le patient est installé en traction non collée de jour comme de nuit avec un poids égal à 10 % du poids du corps. Le jour l’enfant est en traction sur un chariot plat ce qui lui permet lorsqu’il est à plat ventre d’être autonome dans ses déplacements. La nuit, les tractions sont installées dans le lit du patient, avec un corse en tissu pour stabiliser le tronc et les pieds du lit sont systématiquement surélevés.

L’abduction est progressivement augmentée en fonction des gains articulaires obtenus en kinésithérapie. Les décubitus ventral et dorsal sont alternés dans la journée pour limiter les lésions cutanées. Les tractions peuvent être retirées pour le bain.

 Éducation du patient et de son entourage :

Le jeune patient et son entourage doivent assimiler que l’appui et les contraintes sont interdits ce qui inclut la marche à quatre pattes, la position à

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genou, l’appui sur le talon du membre inférieur lésé en position couchée et les élévations jambes tendues.

Il est également souhaitable que l’enfant ne s’installe pas en latéro-cubitus du côté lésé.

Le kinésithérapeute doit expliquer et montrer aux parents la pose et dépose des bandes de traction non collées et également les critères de surveillance (cutanés et circulatoires).

 Antalgique :

 Décharge et traction instrumentale.

 Kinésithérapie hypopressive séquentielle manuelle ou manœuvres de pompage réalisées dans l’axe du fût fémoral ou du col anatomique. Les manœuvres de tractions dans l’axe du col anatomique sont à proscrire s’il existe une excentration de la tête fémorale.

 Massage décontracturant à base d’effleurages, de pétrissages, de pressions glissées, de traits tirés longitudinaux et de frictions sur les contractures musculaires des adducteurs, des pelvi-trochantériens, voire du carré des lombes homolatéral.

 Stimulation électrique transcutanée à visée antalgique de basse fréquence sur le trajet du nerf obturateur (douleur de la loge antéromédiale de la hanche) ou sur le nerf saphène (pour les douleurs projetées en regard du genou).

Les techniques d’électrothérapie antalgique peuvent être utilisées soit au cours des techniques de gain articulaire soit en ambulatoire sous les tractions.

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 Myoaponévrotique :

 Techniques de massages (frictions, décordages) localisées sur les contractures musculaires des muscles antagonistes au mouvement recherché (adducteurs, pelvitrochantériens).

 Tenu-relâcher sans résistance sur les adducteurs et les pelvitrochantériens, contractions statiques des antagonistes (inhibition réciproque de Sherrington).

 Mobilisations-étirements des tissus mous (cutanés et aponévrotiques) en rotation médiale par rapport au fût fémoral.

 Étirements doux des adducteurs et des pelvitrochantériens.

 Massages, mobilisations et étirements du carré des lombes homolatéral.  Articulaire :

 Mobilisations douces et globales de l’articulation coxo-fémorale en passif ou actif-aidé.

 Mobilisations spécifiques de l’articulation coxo-fémorale en traction dans l’axe du col anatomique, du fût fémoral, en rotation médiale par une prise sur le grand trochanter, et en abduction. Ces mobilisations sont réalisées sous traction manuelle.

 Technique de gain en fin de course articulaire par des mobilisations actives du bassin sur le fémur.

 Entretien des autres articulations en insistant sur la flexion dorsale de la talocrurale.

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 Musculaire :

 Travail musculaire analytique des quadriceps, moyen fessier,

ischiojambiers par irradiation.

 Travail du moyen fessier en course interne et en statique sans pesanteur ou en actif-aidé à vitesse lente.

 Travail du quadriceps et des ischiojambiers contre pesanteur.  Travail en chaîne parallèle de répulsion sans pesanteur.

 Pour l’entretien du membre inférieur sain, un maximum d’exercices est réalisé en charge dès que les phénomènes algiques se sont atténués et que le patient peut être verticalisé sur le membre sain.

 Entretien de l’extensibilité des muscles polyarticulaires par des étirements passifs réalisés par le kinésithérapeute.

 Neuromusculaire :

 Massage des appuis cutanés plantaires en fonction de leur physiologie à la marche.

 Travail des schémas de marche en décharge à partir des stimulations plantaires.

 Ré-harmonisation du rythme lombo-pelvifémoral par une dissociation et une reprogrammation neuromusculaire des mouvements de la coxo-fémorale, du bassin et de la région lombaire. Cette réharmonisation du rythme lombo-pelvifémoral est d’une part une étape capitale de la pérennisation du gain articulaire obtenu pendant les séances de rééducation et d’autre part, du respect d’une installation correcte en traction. En effet, il n’est pas rare que les enfants « évitent » l’abduction en traction en se plaçant progressivement en adduction de hanche et en inclinaison

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rachidienne avec une fermeture de l’angle pelvi-lombaire homolatéral. Cette attitude donne par ailleurs une impression de fausse jambe courte. De la même manière, ces jeunes patients même s’ils ont des amplitudes passives en abduction satisfaisantes, réalisent en actif-aidé ou en actif une abduction globale avec une amplitude faible dans la coxo-fémorale et une bascule précoce du bassin et du rachis. Les différentes étapes de cette prise de conscience et de cette réharmonisation du rythme lombo-pelvifémoral sont les suivantes :

 réaliser une prise de conscience de la contraction parasite des adducteurs, de la contraction trop précoce du carré des lombes et de l’élévation de l’hémibassin au cours du mouvement d’abduction. Cette prise de conscience peut s’effectuer avec la main de l’enfant placée sur ses adducteurs ou sur sa crête iliaque ou avec

L’utilisation de myofeedback, les électrodes étant placées sur les adducteurs et/ou le carré des lombes ;

 vérifier qu’il n’existe pas ou plus de facteurs limitant (abduction de hanche correcte, inclinaison lombaire symétrique, pas de rétraction du carré des lombes homolatéral, ni des adducteurs) ;

 apprendre à l’enfant dans différents secteurs d’abduction progressivement croissants en statique à relâcher ses adducteurs puis son carré des lombes (contact manuel, myofeedback négatif, etc.) ;

 toujours en statique dans ces différents secteurs d’abduction, demander à l’enfant, après avoir relâché ses adducteurs et son carré des lombes, une répulsion dans l’axe du membre inférieur ;

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 intégrer cet apprentissage (relâchement des muscles parasites, répulsion dans l’axe du membre inférieur) au mouvement actif d’abduction puis à l’installation en traction.

 Activités dérivatives :

La balnéothérapie est une activité de choix pour ces jeunes patients. Elle permet en effet une activité ludique de détente, une mobilisation articulaire et l’utilisation spontanée des amplitudes libres. Le principe de non-appui doit être respecté et les palmes ou autres accessoires entraînant un travail dans l’eau contre résistance sont à proscrire. En dehors de la balnéothérapie, pour les jeunes enfants, des temps aménagés à vocation ludique sont mis en place. Ces temps aménagés (exemple : course à propulsion manuelle les enfants étant allongés sur des skateboards) nécessitent une surveillance rigoureuse de la part des kinésithérapeutes.