Durval Baraúna Júnior*1, Eduardo Alberto Tudury2
1Colegiado de Medicina Veterinária, Universidade Federal do Vale do São Francisco, Petrolina Rua Coroa de Frade, 306, Bairro Areia Branca, CEP: 56328-470, Petrolina-PE, Brasil
2Departamento de Medicina Veterinária, Universidade Federal Rural de Pernambuco Rua Dom Manoel de Medeiros, s/n, Bairro Dois Irmãos, CEP: 52171-900, Recife-PE, Brasil RPCV (2007) 102 (561-562) 71-74
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Resumo: A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCC) necessita de diagnóstico e tratamento rápidos e precisos, no intuito de minimizar a progressão da doença articular degenerativa.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficiência e a aplicabilidade do teste de compressão tibial (TCT) e da verificação do
deslocamento do sesamóide do poplíteo (DSP) no diagnóstico radiográfico dessa afecção. O estudo foi realizado em 28 animais com suspeita clínica de RLCC, onde foram avaliados radiograficamente em projeção médio-lateral o deslocamento cranial
da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e o deslocamento distal do sesamóide do poplíteo. Embora 20%
dos cães não apresentassem ossificação do sesamóide do poplíteo, nos cães onde esse parâmetro pôde ser utilizado os resultados demonstraram 100% de especificidade e sensibilidade, podendo-se concluir que a utilização conjunta destas duas verificações,
nas radiografias médio-laterais de joelhos suspeitos de RLCC, é uma técnica simples e eficiente no diagnóstico da afecção, estando ao alcance da maioria dos clínicos veterinários.
Palavras chave: radiologia, ortopedia, joelho, cães, ligamento cruzado cranial.
Summary: Cranial cruciate ligament rupture (CCLR) needs a
rapid and accurate diagnosis and treatment to minimize the progression of the degenerative joint disease (DJD). The objective
of this study was to evaluate the accuracy and usefulness of the tibial compression technique and to analyze popliteal sesamoid displacement in radiographic diagnosis of this disease. Twenty eight animals suspected of carrying CCLR were used, which
were submitted to the tibial compression radiographs in mediolateral projection. The cranial displacement of the intercondilar
eminences in relation to the condyle of the femur and the distal popliteal sesamoid displacement were assessed. Although 20%
of the dogs showed lack of ossification of the popliteal
sesamoid, results showed 100% of specificity and sensitivity in dogs exhibiting ossification. We conclude that the use of these two techniques, in mediolateral radiographs of stifle joint suspected of having CCLR, is a usefull and efficient procedure for the diagnosis of this disease, and it is at hand for of the most veterinary clinicians.
Keywords: radiology, orthopedics, stifle joint, dogs, cranial cruciate ligament.
Introdução
A ruptura do ligamento cruzado cranial (RLCC) é uma das afecções mais comuns no membro pélvico de cães. A instabilidade na articulação do joelho, causada pela RLCC, resulta em claudicação e alterações articulares secundárias (Johnson e Johnson, 1993; Moore e
Read, 1996), necessitando de diagnóstico e tratamento rápidos, no intuito de minimizar a progressão da
doença articular degenerativa (Muzzi et al., 2003).
O diagnóstico da RLCC deve realizar-se com base em informações da história pregressa e exame físico com testes específicos (movimento de gaveta, compressão tibial) (Johnson e Johnson, 1993). Métodos
complementares de diagnóstico podem ser utilizados, como o exame radiográfico, a ressonância magnética, a ultra-sonografia, a análise do líquido sinovial e a artroscopia (Muzzi et al., 2003).
A menos que exista um menisco empurrando a tíbia cranialmente é raro encontrar a eminência intercondilar deslocada frontalmente em relação aos côndilos
femorais (gaveta cranial positivo) em radiografia do joelho sem condições de tensão (Piermattei e Flo,
1999). A avulsão de um fragmento ósseo e/ou estabilidade articular podem ser avaliadas através de projeções
radiográficas sob stress (Piras, 2001). Na prática esta técnica envolve a aplicação de uma força na articulação em questão, para demonstrar, em imagens ou
clinicamente, o deslocamento dos componentes ósseos. As forças aplicadas são as mesmas a que uma articulação estaria sujeita em atividade normal diariamente, como as forças de compressão, rotação, tração,
torção e alavanca (Allan, 2002).
R E V I S TA P O R T U G U E S A
CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
DE
*Correspondência: durvalbarauna@hotmail.com Tel: +55 (87) 38641067, +55 (87) 88179400;
Fax: +55 (87) 39863808
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-se neste instante a manobra do teste de compressão tibial, obtida flexionando-se ao máximo a articulação do tarso, tomando-se cuidado para não torcer a perna durante este procedimento. Deste modo, enquanto ambos os côndilos femorais ficam maximamente sobrepostos um ao outro, é realizada a radiografia (Figura 1).
As avaliações foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador, verificando-se, em casos obviamente positivos, que a linha vertical tangente à margem caudal dos
côndilos femorais passa atrás da projeção caudal da meseta tibial e em casos com deslocamento discreto, ocorre o deslocamento cranial da eminência intercondilar, em relação aos côndilos femorais. Foi verificado
também o deslocamento distal do sesamóide do
poplíteo, não sendo avaliado para esta pesquisa o grau de doença articular degenerativa (Figura 2).
Figura 2 - Exame radiográfico na projeção médio-lateral sob teste de compressão tibial. (A) joelho normal, notar o sesamóide do poplíteo sobreposto ao platô tibial caudal (seta branca) e a eminência intercondilar (seta preta) entre os côndilos femorais, em sua posição anatómica. (B) joelho com ruptura do ligamento cruzado cranial, notar o deslocamento da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais (seta preta) e deslocamento distal do sesamóide do poplíteo (seta branca).
A aplicação do teste de compressão tibial causa nos joelhos com lesão do ligamento cruzado cranial uma sub-luxação cranial da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais e quando são obtidas radiografias enquanto o teste é aplicado, essa mudança pode ser utilizada para detectar rupturas parciais ou totais desse ligamento (De Rooster e van Bree, 1999a;
Vasseur, 2003). A avaliação pode ser realizada de forma subjetiva ou objetiva, comparando a medida do grau do deslocamento tibial mencionado nas projeções médio--laterais do joelho afectado nas projeções neutra e de stress (De Rooster et al., 1998; De Rooster e van Bree, 1999b; Zatloukal et al., 2000). Este teste é um importante método de diagnóstico, principalmente quando os
testes físicos geram dúvidas quanto à integridade do ligamento cruzado cranial (Muzzi et al., 2003).
O sesamóide do poplíteo é o menor dos sesamóides do joelho, e está localizado no tendão de origem do músculo poplíteo adjacente à massa muscular (Evans e Christensen, 1979). Estudos radiográficos demonstraram que em joelhos totalmente estendidos, o osso
sesamóide aparece adjacente à parte caudo-distal da superfície articular do côndilo tibial lateral em cães.
Em joelhos completamente flectidos o osso sesamóide articula-se com a superfície lateral do menisco lateral (McCarthy e Wood, 1989).
Os ossos sesamóides são identificados pelo seu tamanho, forma e localização. O deslocamento dos
mesmos é considerado como sinal de lesão muscular ou tendinosa dos músculos poplíteo e gastrocnémio, em conjugação com RLCC, embora essa variação na localização do sesamóide também possa ocorrer na ausência de situação patológica (Allan, 2002). O deslocamento distal do sesamóide do poplíteo durante a radiografia sob teste de compressão tibial é associado a RLCC (Vasseur, 2001).
O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficiência do
teste de compressão tibial e da verificação do deslocamento do sesamóide poplíteo no diagnóstico radiográfico
da RLCC em cães.
Material e métodos
O trabalho foi realizado no Hospital Veterinário da Universidade Federal Rural de Pernambuco, com cães que apresentavam queixa de claudicação do membro pélvico. Após o exame clínico geral, ortopédico geral
e específico (movimento de gaveta cranial sob movimentação normal, teste de compressão tibial, clic
meniscal, rotação interna da tíbia e efusão articular), selecionaram-se 28 cães, de idade, sexo e raças variadas, com peso variando entre 2 a 53 kg. Estes foram
encaminhados ao setor de radiologia, onde foram sedados com acepromazina na dose de 0,1 mg/kg intramuscular, quando necessário.
Os cães foram posicionados em decúbito lateral, com os joelhos em flexão sobre o chassi,
realizando-Figura 1 - Manobra para realização do exame radiográfico sob o teste de compressão tibial. Notar o stress exercido no tarso (seta branca) para promover o deslocamento cranial da tíbia (seta preta) nos casos suspeitos de ruptura do ligamento cruzado cranial.
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Resultados
Nestes 28 cães o diagnóstico definitivo foi confirmado pela artrotomia realizada durante o procedimento cirúrgico, para correção da RLCC. Em todos os 35 joelhos radiografados foi evidente o deslocamento cranial da tíbia proximal em relação ao fêmur, bem como sinal de gaveta positivo.
O deslocamento distal do sesamóide do poplíteo foi evidente nos 28 joelhos, onde havia presença desta estrutura. Com base nos resultados dos sesamóides
presentes obteve-se 100% de especificidade e de sensibilidade no diagnóstico da RLCC.
Sete (20%), dos cães analisados apresentavam ausência do sesamóide do poplíteo, com média de
peso (8,8 kg) e um dos cães que apresentou esta particularidade tinha 22 kg.
Discussão
O exame radiográfico sob compressão tibial, segundo os resultados obtidos neste estudo, demonstrou ser altamente específico (100%) e sensível (100%), para confirmação do diagnóstico da RLCC, obtendo resultados tão bons quanto os relatados na literatura (100%
de especificidade e 97% de sensibilidade) (De Rooster
et al., 1998).
O teste clínico de gaveta apresentou uma sensibilidade de 86% no diagnóstico da RLCC em um estudo
avaliando 72 articulações (De Rooster et al., 1998), com o que discordam os resultados de um outro estudo que, avaliando 27 cães, obteve 100% de sensibilidade (Iamaguti et al., 2001). O nosso trabalho corrobora os valores alcançados, neste último estudo.
Convém ressaltar que estes resultados podem estar relacionados com: a experiência do examinador, o grau de lesão (total ou parcial), ou o grau de fibrose periarticular desenvolvido, dificultando a confirmação do exame. Tais inconvenientes são eliminados
na radiografia, já que se trabalha com pontos de referência ósseos (De Rooster et al., 1998).
O teste clínico de gaveta apresenta como vantagens não envolver custos adicionais e necessidade de exames mais complexos e deve ser recomendado como
primeira escolha no diagnóstico da RLCC. Entretanto a literatura consultada relata o caso de um cão, submetido à cirurgia com suspeita de RLCC baseado no
teste manual, e que durante artrotomia exploratória foi encontrado com o ligamento intacto (De Rooster et al., 1998).
Resultados similares aos alcançados neste estudo foram relatados por De Rooster e van Bree (1999a), que obtiveram 99% de sensibilidade e 100% de especificidade, no que se refere ao deslocamento distal do sesamóide do poplíteo.
A literatura consultada relata que 6 a 16% dos cães apresentam ausência do sesamóide poplíteo (McCarthy e Wood, 1989; De Rooster e van Bree, 1999a), estando de acordo com os resultados obtidos neste estudo. A média de peso dos animais que apresentavam ausência desta estrutura está bem próxima dos 9,2 kg de média obtidos no primeiro estudo que avaliou este
parâmetro, para o diagnóstico da RLCC. Já os cães que apresentavam ausência do sesamóide do poplíteo tinham menos de 15 kg (De Rooster e van Bree,
1999a), enquanto neste trabalho esta peculiaridade foi encontrada em um cão com 22 kg.
A ausência do sesamóide do poplíteo pode dificultar
o diagnóstico; porém se estiver associada ao deslocamento cranial da tíbia, em relação ao fémur, é uma
referência útil para o diagnóstico. Existindo a possibilidade de deslocamento distal do sesamóide do
poplíteo em outras situações, patológicas ou não, que não a RLCC, a sua associação com o deslocamento cranial (clínico e radiográfico sob stress) da eminência intercondilar em relação aos côndilos femorais, é
essencial para o diagnóstico conclusivo. O deslocamento distal do sesamóide pode ser visualizado em
radiografia lateral padrão de joelhos com RLCC (De Rooster e van Bree, 1999a).
A verificação conjunta do deslocamento da eminência
intercondilar em relação aos côndilos femorais e do deslocamento distal do sesamóide do poplíteo, em radiografias médio-lateral de joelhos, sob o teste de compressão tibial, é um método altamente eficiente e simples de confirmação da suspeita clínica de RLCC.
Agradecimentos
Agradecemos à Professora PhD Carmen Sueze Miranda Marutti, pela correcção do summary.
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