*Méthodologie :
En 1953, Di Sant’Agnese et al. [131] publient la technique de mesure du chlore et du sodium dans la sueur et trouvent que la concentration en éléctrolytes dans celle-ci est augmentée en cas de mucoviscidose. En 1959, Gibson et Cooke améliorent le test en utilisant la iontophorèse à la pilocarpine pour stimuler la production de la sueur [132]. Le test de la sueur reste l’examen de première intention pour le diagnostic de mucoviscidose. La technique est délicate et nécessite une méthodologie stricte. Trois étapes sont bien individualisées : stimulation de la sudation par iontophorèse à la pilocarpine, recueil de la sueur et analyse qualitative ou quantitative de la sueur [133].
* Principe du Test de la sueur (iontophorèse à la pilocarpine)[134]:
Physiologiquement, les ions chlorures présents dans les sécrétions sudorales sont réabsorbés par les cellules épithéliales tapissant le canal glandulaire. Chez les patients CF, le défaut de CFTR ne permet pas cette réabsorption, et les concentrations en chlorures et en sodium à la surface de la peau sont anormalement élevées (Gibson and Cooke, 1959). La sueur est hypertonique, et les patients présentent une sensibilité accrue à la déshydratation. La mesure des ions chlorures sudoraux par le test décrit en 1956 par Gibson et Cooke est encore aujourd’hui le « gold-standard » pour le diagnostic de la mucoviscidose . Après stimulation de la sudation par iontophorèse à la pilocarpine, molécule aux propriétés cholinergiques, (dans la peau jusqu’aux glandes sudoripares, grâce à un courant de faible intensité. Les zones les plus propices pour effectuer ce test sont la face intérieure de la cuisse ou du bras ou encore le mollet), la sueur est recueillie sur un papier-buvard (pour dosage titrimétrique, méthode de référence de Gibson et Cooke) ou dans un dispositif collecteur Macroduct ou Nanoduct (pour dosage coulométrique, basé sur le principe de saturation d’une électrode d’argent par les ions chlorures de la sueur).
La concentration normale en ions chlorure est inférieure à 30 mmol/L de sueur, et la valeur pathologique est supérieure à 60 mmol/L [135]. Entre ces deux valeurs, le résultat est considéré comme intermédiaire ou « douteux », il sera conseillé de pratiquer d’autres tests, à savoir la recherche de mutations rares, ainsi qu’un second test de la sueur entre 2 et 6 mois puis tous les 6 à 12 mois [91]. Ce test, qui nécessite un personnel et des installations spécialisés, constitue l’examen clé pour conforter ou récuser le diagnostic de mucoviscidose [135].
Tableau XIV: Interprétation du test de la sueur selon les valeurs du chlore sudoral
Il est sensible (83%) et spécifique (98%), et seuls 2 % des patients atteints de mucoviscidose présentent un test de la sueur normal (mucoviscidose atypique, avec des mutations à effet modéré). Des faux positifs, de cause technique (collection de sueur insuffisante, évaporation, matériel souillé…) ou pathologique (déshydratation, eczéma, malnutrition, pseudo-hypoaldostéronisme…) dépendent du manipulateur et de l’évaluation clinique [134].
*Causes d’erreur : Faux positifs :
En dehors des erreurs techniques (évaporation, manipulation incorrecte), les situations pathologiques indiquées dans le tableau ci-dessous peuvent donner un test de la sueur faussement positif.
Faux négatifs :
Les causes de faux négatifs sont les suivantes : erreur technique (quantité insuffisante de sueur, erreur de manipulation), oedème, traitement minéralocortcoide. Dans ces cas, il faudra rechercher des arguments cliniques et paracliniques (DDP nasale, biologie moléculaire) en faveur du diagnostic de la mucoviscidose.
Tableau XV : Situations pathologiques entrainant une élévation de la concentration sudorale du chlorure de sodium
Maladies respiratoires aigues Diphtérie Epiglottite Pneumopathie virale Syndrome néphrotique Malnutrition Dysplasie éctodermique Pneumopathies chroniques : -Compression trachéale chronique -Corps étranger intra-bronchique -Dysplasie bronchopulmonaire -Déficit en alpha-1- antitrypsine Pseudo- hypo- aldostéronisme Hypoparathyroidie familiale Panhypopituitarisme
Diabète insipide néphrogénique Insuffisance surrénale non traitée Hypothyroïdie Syndrome de Mauriac Choléstase familiale Glycogénose de type 1 Mycopolysaccharidose Hypogammaglobulinémie (IgG) *En fonction de l’âge :
Dans les 48 premières heures de vie, il existe chez environ 25 % des nouveau-nés une augmentation transitoire de la concentration de chlore [136]. Le test de la sueur peut être réalisé même chez des enfants jeunes. En effet, Farrell et Koscik ont réalisé, dans le cadre du dépistage néonatal, des tests de la sueur à des enfants âgés de 6 semaines (par la technique de Gibson et Cooke) : le pourcentage d’échec était identique, que l’enfant soit âgé de plus ou moins 6 semaines [137]. Le taux de chlore est déjà retrouvé élevé pour ces enfants, à 100 mmol/L. La concentration en sodium augmente avec l’âge dans la population indemne et, dans la population mucoviscidosique, jusqu’à l’âge de 12 ans ; après 12 ans, il n’y a pas de modification. Pour le chlore, la concentration augmente dans la population normale jusqu’à l’âge de 12 ans mais il n’y a pas de modification avec l’âge pour la population mucoviscidosique [138]. L’augmentation est plus importante pour le sodium que pour le chlore. Le dosage de chlore permet donc une meilleure discrimination entre la population
*En fonction du génotype :
Le résultat du test de la sueur est identique quel que soit le génotype : que l’enfant soit delta-F508 homozygote ou delta-F508 hétérozygote, ou non porteur de la mutation delta-F508 [137]. Wilschanski et al. retrouvent les mêmes résultats pour les mutations de type 1, 2, 3 et 5; en revanche, pour les mutations de type 4, le chlore sudoral est retrouvé plus bas [139]. Le test de la sueur ne permet pas d’identifier les hétérozygotes, bien que les concentrations de chlore soient un peu supérieures à la moyenne [140] .
Dans notre série ; le test de la sueur a été réalisé pour les patients , il a été renouvelé chez 28 patients pour confirmer le diagnostic , il a été positif chez tous les cas (100%) avec un taux moyen du chlore sudoral à 88 mmol/l et des extrêmes allant de 45 à 133 mmol/l.