Territoire, interrelations, et conception interactionniste

incerteza

O envelhecimento traz desafios e perspectivas para a prática médica. A população idosa dobrou nos últimos 50 anos, chegando a 9,1% da população. Desse modo, as principais causas de morte passaram a ser as doenças crônico- degenerativas, que acompanham os idosos em média por 20 anos de suas vidas (IBGE, 1999).

O debate que recai sobre as atividades pedagógicas traz uma série de preocupações a respeito do ensino médico nas escolas brasileiras. Segundo o Relatório Geral do CINAEM (1997), a falta de interações que favoreçam a aprendizagem, a fragmentação do conhecimento, a dicotomia teoria-prática, a memorização de dados, entre outros, são elementos persistentes nas escolas médicas (citado por Batista e Silva, em 1998).

Entretanto, reconhece-se cada vez mais a necessidade de mudanças. As conferências mundiais de educação médica em Edimburgo em 1988 e 1993, e as conferências internacionais de promoção de saúde (Otawa, 1986; Adelaide, 1988: Sundswall, 1991, Jacarta, 1997; México, 2000) trazem desafios para a construção de uma nova proposta de formação médica, buscando o modelo da integralidade na assistência (LAMPERT, 2003).

Assim, o processo de ensino-aprendizagem em geriatria conjuga-se a um novo perfil de competências médicas. A preeminência da função, a natureza multidisciplinar do cuidado, o atendimento fora de ambientes hospitalares e a participação de pacientes e familiares nas decisões diagnósticas e terapêuticas são alguns dos princípios geriátricos que ultrapassam o domínio atual dessa especialidade, fazendo parte do acompanhamento médico em geral (GILL, 2002).

Em contrapartida, segundo Morin (2005, p.18):

”Nossa formação escolar e, mais ainda, a universitária nos ensina a separar os objetos do contexto, as disciplinas umas das outras, para não ter de relacioná-las.”

Sem contextualização, há um prejuízo na reconstrução dos saberes, o que traz dificuldades para a aprendizagem significativa. Recursos necessários à prática profissional, como a capacidade de compreender o ser humano e de lidar com incertezas também são difíceis de serem ensinados.

Com exceção das áreas ligadas à pediatria e à obstetrícia, os profissionais da área de saúde lidam cada vez mais com a figura do idoso. Seu número absoluto deve dobrar nos próximos vinte e cinco anos.

Com essas transformações demográficas e epidemiológicas, alguns tópicos relacionados ao cuidado ganham ainda mais relevância, como a cronicidade das doenças e dos doentes, incapacidade funcional, perda de qualidade de vida, iatrogenias, fragilidade, medidas paliativas, acompanhamento extra-hospitalar e participação de familiares em decisões diagnósticas e terapêuticas.

Todas essas situações criam uma outra perspectiva de acompanhamento aos pacientes, baseada na busca da integralidade da assistência. A funcionalidade do doente, a multidisciplinaridade do cuidado, entre outros princípios da atividade geriátrica, ultrapassam os domínios dessa área e passam a contribuir para a superação das fronteiras de nossos padrões de atendimento em qualquer área de atuação.

Portanto, o que define a medicina geriátrica não é a faixa etária dos pacientes atendidos, mas sim o intensivo foco do cuidado para a preservação e restauração da funcionalidade. Raciocinar clinicamente, sob o ponto de vista geriátrico, é uma outra maneira de olhar o paciente com incapacidades e doenças crônicas, buscando independência e qualidade de vida.

Embora baseada em uma população de outro país, uma pesquisa realizada por Freudenheim (1996), sugere que somente um quarto dos pacientes com doenças crônicas são idosos. Entre aqueles que precisam de auxílio pessoal ou assistência domiciliar, 40% estão abaixo dos 65 anos de idade (citado por Gill, 2002).

Além disso, é importante considerar o quanto a cronicidade de doenças está ligada à piora da funcionalidade. Entre as nove doenças crônicas mais comuns, oito delas levaram a perdas funcionais em diversos domínios (físico, social e mental), segundo Stewart et al. (1989).

Sendo assim, o processo de aprendizagem a partir da geriatria, com novos olhares sobre a assistência aos processos de saúde e doença em condições crônicas, com foco especial à funcionalidade, ultrapassa os limites de uma determinada faixa etária.

Pelo que foi exposto e pelo caráter integral do cuidado oferecido pela geriatria, muitas decisões nessa área consideram situações com alto nível de complexidade. Como necessidade, portanto, a interdisciplinaridade é um pressuposto a ser sublinhado.

Importante se torna, ainda, a participação de pacientes e familiares nas decisões diagnósticas e terapêuticas, que podem não levar à risco de morte, mais que na maioria das vezes leva a conseqüências persistentes ou permanentes sobre a vida dos enfermos ou de seus cuidadores.

As escolhas quanto a realizações de exames diagnósticos ou tratamentos, muitas vezes mais objetivas e técnicas em indivíduos jovens ou hígidos, podem necessitar de outras considerações quando o paciente possui múltiplas comorbidades ou é idoso. O prognóstico e os resultados dessas intervenções podem ser mais incertos ou imprevisíveis em pacientes crônicos ou naqueles com idades mais avançadas.

Mais difíceis ainda podem ser as decisões geriátricas que envolvem aspectos éticos. Situações de vida ou de morte, decisões de prolongamento artificial de condições clínicas irreversíveis ou fora dos recursos de cura são cada vez mais comuns em diversas áreas médicas, de uma maneira geral, e são uma rotina para o geriatra, em particular. Para tais decisões, os aspectos técnicos são apenas uma parte do problema. A complexidade que envolve a conjunção de elementos emocionais, afetivos, culturais, entre outros, precisa ser considerada para uma boa tomada de decisões.

Sendo assim, decidir em situações de incerteza faz parte do cotidiano das atividades em geriatria, em seus diversos ambientes, como os hospitais, ambulatórios, instituições de longa permanência ou atividades assistenciais domiciliares. Os processos de ensino-aprendizagem nessa área, portanto, criam oportunidades diversas para o desenvolvimento do raciocínio clínico.