Médicament de nécessité vitale (code A sur emballage)
100 %
(pas de ticket modérateur) Médicaments importants
(code B sur emballage)
75 %
(ticket modérateur maximum à payer 10,80 €) Médicaments importants
(code B grand modèle sur emballage)
75%
(ticket modérateur maximum à payer 13,50€) Médicaments moins utiles
(code C sur emballage)
50 %
(ticket modérateur maximum à payer 13,50 €) Médicaments de confort
(code CS sur emballage)
40 %
(sans limitation du ticket modérateur à payer) Médicament code CX
sur emballage 20 %
(sans limitation du ticket modérateur à payer) Médicament code D sur
emballage (somnifères, antidouleur, médicaments contre les migraines, les
vertiges, les varices…)
Aucune intervention
Les remboursements se font soit directement au guichet de l’organisme assureur du travailleur, soit par virement bancaire.
d. Hospitalisation
La technique du tiers-payant est obligatoirement appliquée pour les soins hospitaliers ou dispensés à l’hôpital.
Le patient ne paie que la quote-part qui reste à sa charge (le ticket modérateur), ainsi que les suppléments éventuels et dépenses personnelles. C’est l’organisme assureur du patient qui paiera directement à l’hôpital les frais d’entretien.
Taux de remboursement
Hospitalisation (en chambre
commune)
1er jour 100 % + participation personnelle forfaitaire de l’assuré de 41,41 € A partir du 2ème jour
100 % + participation personnelle forfaitaire journalière de l’assuré de
14,14 €
2.3 PRESTATIONS EN NATURE EN FRANCE – MĖDECIN TRAITANT
Le travailleur frontalier inscrit auprès de la CPAM de son lieu de résidence à l’aide du document portable S1 (ancien formulaire E 106), se voit délivrer une carte Vitale.
Depuis le 1er Juillet 2005, le travailleur frontalier domicilié en France qui souhaite bénéficier de soins de santé en France doit pleinement s’inscrire dans le "parcours de soins" et doit dès lors choisir un médecin traitant69.
A défaut, le non respect du parcours de soins entraîne une majoration du ticket modérateur à la charge du malade : le taux de remboursement des soins réalisés hors parcours de soins sera alors de 60 % au lieu de 70 %.
La consultation du médecin traitant ne joue que pour les soins reçus en France.
69 Circulaire DSS/DACI/2005/275 du 27 Mai 2005.
3. DROIT AUX PRESTATIONS EN ESPECES
Les prestations en espèces sont versées par l’assurance indemnités ; il s’agit d’indemnités pécuniaires versées au travailleur en cas d’incapacité de travail d’au moins 66% pendant la 1ère année. Cette 1ère année d’incapacité est dénommée « incapacité primaire ». L’invalidité du travailleur pourra être reconnue au terme de celle-ci.
3.1 FORMALITĖS
■ Auprès de l’employeur :
Le salarié doit, le jour même de son empêchement de travailler, avertir par tout moyen (notamment par téléphone) son employeur ou son représentant.
Le salarié doit transmettre à son employeur, et par lettre recommandée avec accusé de réception, un certificat médical d’interruption d’activité. Le certificat médical doit également être transmis au médecin conseil de l’organisme assureur. Les délais de transmission sont, sauf disposition contraire de l’accord collectif ou individuel, de 2 jours ouvrables (tous les jours de la semaine sauf dimanches et jours fériés). A défaut de fournir à l’employeur un certificat médical d’interruption d’activité dans les délais fixés, la sanction est la perte du droit au salaire garanti jusqu’à ce que soit transmis ledit certificat médical.
■ Auprès de la CPAM
Le travailleur frontalier doit présenter à sa CPAM, dans les 48 heures après le début de son arrêt de travail, un certificat médical d’incapacité de travail que lui aura délivré son médecin traitant.
La CPAM établira et fera parvenir à l’organisme assureur belge du travailleur frontalier un formulaire E 115 "Formulaire de demande d’allocations pour incapacité de travail", un formulaire E 116 "Rapport médical sur l’incapacité de travail", ainsi que le certificat médical.
La reconnaissance de l’incapacité de travail dépend toujours du médecin conseil de la mutualité belge du travailleur frontalier. Néanmoins, le médecin conseil peut demander la collaboration de la CPAM pour des contrôles éventuels.
Ce formalisme doit être respecté en cas de prolongement de l’arrêt de travail par le médecin.
Lorsqu’il reprend le travail, le travailleur frontalier doit en aviser son organisme assureur belge.
L’accord franco-belge signé le 4 juillet 1984 déroge à l’article 27 du règlement 987/2009 (article 18 du règlement 574/72). Cet accord prévoit une simplification de la procédure applicable, en cas d’accident du travail, aux travailleurs salariés frontaliers travaillant en France et résidant en Belgique. Le travailleur frontalier bénéficiera plus rapidement des prestations en espèces en déclarant son incapacité de travail directement à l’institution compétente de l’Etat d’emploi, sans s’adresser préalablement à l’Etat de résidence.
3.2 L’INDEMNISATION
Le travailleur ne peut bénéficier des prestations en espèces que s’il justifie d’une affiliation à une assurance maladie (belge ou française ou d’un autre état membre de l’EEE) d’au moins 6 mois et d’au moins 120 jours de travail70 (hypothèse de régime de travail 6 jours semaine).
En cas de travail effectué auparavant dans un autre pays, le travailleur peut faire prendre en compte ses précédentes périodes d’affiliation à l’aide d’un formulaire E 104 que lui fournira la caisse d’assurance maladie du lieu de son dernier emploi.
En cas de maladie ou d’accident d’origine non professionnelle, l’employeur doit, dans un premier temps (30 jours), maintenir tout ou partie du salaire du salarié : c’est le "salaire garanti". A l’issue de cette première période, les indemnités versées par la mutualité pour incapacité primaire se substituent au salaire garanti.
■ Le salaire garanti
Le versement du salaire garanti diffère selon le régime du travailleur :
70 Art. 203 de l’A.R. du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
44
►les ouvriers :
Sauf convention collective contraire, l’employeur verse l’intégralité du salaire les 7 premiers jours et 85,88 % durant les 7 jours suivants. Les 16 jours suivants, l’organisme assureur verse à l’ouvrier des indemnités de maladie auxquelles l’employeur versera un complément (25,88%
d’un salaire brut plafonné à 3 077,53 euros pour l’année 2009).
Néanmoins, lorsque la durée de l’incapacité est inférieure à 14 jours calendrier, une ou plusieurs journées de carence non rémunérées peuvent être appliquées selon les conventions collectives.
►les employés :
▫ Si l’employé est titulaire d’un CDI ou d’un CDD [ou d’un Contrat conclu pour un travail nettement défini] de plus de 3 mois, l’employeur doit lui verser le salaire garanti pendant 30 jours calendrier. Ce salaire est égal à 100% de la rémunération ordinaire.
▫ Si l’employé est en période d’essai ou titulaire d’un CDD (ou d’un Contrat conclu pour un travail nettement défini) de moins de 3 mois, l’employeur lui verse l’intégralité du salaire les 7 premiers jours et 86,93 % durant les 7 jours suivants (sauf convention collective contraire).
Les 16 jours suivants, l’organisme assureur de l’employé versera à l’employé des indemnités de maladie auxquelles l’employeur versera un complément (26,93% d’un salaire brut).
Néanmoins, lorsque la durée de la maladie est inférieure à 14 jours calendrier, une ou plusieurs journées de carence non rémunérées peuvent être appliquées selon les conventions collectives.
Si l’employé en période d’essai tombe malade avant d’avoir 1 mois d’ancienneté, il n’a pas droit au salaire garanti ; il bénéficie alors d’une indemnisation immédiate par sa mutualité après un jour de carence.
■ Versement des prestations par la mutualité
A l’issue des 30 premiers jours d’incapacité, l’organisme assureur du salarié lui versera des indemnités pour incapacité primaire pendant une période maximale d’un an, et ce à compter de la date de début d’incapacité.
indemnités pour incapacité primaire
en régime 6 jours semaine
Montant maximum des indemnités pour incapacité
primaire Les 30 premiers
jours
(en l’absence de salaire garanti)
60 % de la rémunération perdue
70,46€ incapacité du 01/01/2007 au 31/12/2008 71,02€ incapacité à partir
du 1/01/2009 A partir
du 31ème jour
avec personne à
charge
60 % de la rémunération perdue
sans charge de famille et
isolé*
60 % de la rémunération perdue
famille et
cohabitant 55 % de la rémunération perdue
*est isolé le travailleur qui habite seul et sans enfant à sa charge
**la rémunération journalière du salaire perdu en régime 6 jours se calcule pour un travailleur qui perçoit un montant mensuel fixe en divisant le montant mensuel brut par 26. Pour un travailleur payé à l'heure, la rémunération journalière est obtenue en multipliant le taux horaire par le nombre d'heures de travail/jour.
A compter du 1er jour du 7ème mois d’incapacité de travail, les montants minimums d'indemnités au 1er janvier 2010 sont les suivants (avant le 7ème mois, il n’y a pas de minima) :
Avec charge de famille
Sans charge de famille Isolé Cohabitant
Travailleur régulier* 48,30 € 38,65 € 33,14 €
Travailleur non
régulier 37,22 € 27,91 €
* a la qualité de travailleur régulier le travailleur qui dispose d’un salaire journalier moyen supérieur ou égal à 50,2630 € calculé sur la base de sa carrière professionnelle (au 1/01/2010 pour un travailleur de plus de 20 ans)
Passés 12 mois d’incapacité primaire, si le salarié ne peut reprendre son activité, il doit introduire une demande en Belgique pour bénéficier des indemnités pour invalidité.
4. CAS PARTICULIERS
4.1 RETRAITĖS• Si le salarié a exercé une activité salariée à la fois en France et en Belgique, et s’il touche une pension de retraite en France, les prestations en matière d’assurance maladie sont à la charge de la CPAM du lieu de son domicile.
• Si le salarié a exercé une activité salariée en Belgique uniquement, les prestations sont à la charge de la Belgique qui rembourse à la CPAM les frais des prestations versées au pensionné.
Le Règlement 883/2004/CE introduit plusieurs mesures pour les travailleurs frontaliers pensionnés :
▪ ils peuvent bénéficier des soins médicaux dans le dernier Etat d’emploi dans la mesure où il s’agit de poursuivre un traitement entamé dans cet Etat.
▪ la personne qui a été travailleur frontalier pendant deux ans au cours des cinq dernières années précédant son départ à la retraite ou en invalidité peut continuer à recevoir les soins de santé dans le dernier Etat d’emploi sans restriction, à la condition que les Etats concernés aient opté pour cette formule.
4.2 CHOMEURS
Un travailleur frontalier au chômage complet bénéficie des prestations en nature et en espèces selon la législation de son état de résidence, comme s’il avait été soumis à cette législation au cours de son dernier emploi.
Ainsi, un frontalier au chômage complet, résidant en France, a droit aux prestations de l’assurance maladie française. Il devra donc respecter le parcours de soins et avoir un médecin traitant.