Plan
Introduction
1.1. Le système de santé français et son environnement 1.1.1. La santé : une institution
1.1.2. Les concepts de santé, de maladie et de handicap 1.1.3. Le cadre général d’organisation des systèmes de santé 1.1.4. Les modes de financement du système
1.1.5. La santé : une institution marquée par la complexité 1.2. Le système de santé français
1.2.1. Les angles d’approche et les niveaux d’analyse possibles du système de santé français
1.2.2. L’organisation générale du système de santé français 1.2.3. L’organisation des soins dans les territoires
1.3. Les acteurs du système de santé français
1.3.1. Les professions de santé, acteurs de coordination dans le système de santé 1.3.2. Le patient et l’évolution de son statut comme acteur de sa santé
24 Introduction
Ce premier chapitre porte sur le système de santé français. Avant de l’aborder, nous présentons premièrement les concepts d’institution de la santé et nous décrivons son environnement en apportant des éléments communs aux systèmes de santé les plus couramment décrits dans la littérature internationale. Puis, deuxièmement, nous nous centrons sur le système de santé français et ses principales caractéristiques organisationnelles. Enfin et troisièmement, nous faisons un focus sur les acteurs animant le système de santé français.
Le thème de la santé et ce qu’elle représente comme institution avec son organisation et son système d’organisations sont en constante évolution. Nous nous sommes appliqués à maintenir une veille rapprochée sur l’ensemble des données officielles et sur l’évolution des textes officiels.
1.1. L’institution de la santé et son environnement
La santé est un concept polysémique, mais avant tout une préoccupation majeure pour les nations qui l’organisent en système pour répondre aux besoins des populations. La santé forme en elle-même une institution et nous nous attachons dans une première sous-section à définir l’institution et les rapports qu’elle suppose. La deuxième sous-section précise les concepts liés à la santé comme la maladie et le handicap qui, in fine, vont aussi donner un sens, des objectifs à cette institution et à son système. La troisième sous-section présente le cadre général d’organisation communs aux différents systèmes de santé. La quatrième sous-section aborde les modes de financement et la cinquième sous-section rend compte de l’origine de la complexité dont les systèmes de santé sont souvent qualifiés.
1.1.1. La santé : une institution
Le concept d’institution est adapté, compris, voire orienté selon les champs disciplinaires des auteurs et la problématique ou l’objet à traiter (Blanc, 2012). Pourtant il est régulièrement convoqué comme cadre de compréhension dans les rapports entre l’acteur, l’action et l’organisation dans la mesure où « classiquement, les institutions représentent des ensembles relativement stables de pratiques, de règles ou normes, habilitant ou contraignant ces mêmes acteurs dans toutes leurs actions (Giddens, 1984). La vision classique de la théorie institutionnelle envisage que l’institution oriente les comportements de ses acteurs par ces pratiques (sociales), règles et normes (March & Olsen, 1998 ; Scott, 2013). Moos et Dear (1986)
25 montrent ainsi une synthèse des rapports entre les acteurs et l’institution par ces pratiques chez Thrift et Gregory (1981).
Figure 2. Représentations de la théorie de la structuration selon Moos et Dear (1986).
Les définitions sont nombreuses et montrent ainsi les multiples facettes de l’institution (Scott, 2013) p.57. Selon Scott (2013) les institutions, sont constituées “d’éléments régulateurs, normatifs et cognitifs” (que Scott associe à la dimension culturelle). Ces éléments “piliers” de ce que représentent les institutions selon Scott (2013) apportent de la stabilité et du sens à la vie sociale. Lawrence et Suddaby (2006) ont remis en cause cette vision statique et plutôt descendante des rapports entre l’institution et les acteurs et se rapprochent de la définition de Jepperson (1991) qui considère plutôt les institutions telles des ensembles modélisateurs soutenus par des mécanismes de contrôle spécifiques des séquences d’interactions ». Du point de vue de Lawrence et Suddaby (2006) « les institutions sont le produit d’actions spécifiques entreprises par les acteurs pour les reproduire, les modifier et les détruire (p.216) ».
Le fait de considérer la santé comme institution doit être rapproché du concept de système social défini par Giddens (1984) qui l’envisage comme un ensemble constitué lui-même de sous-ensembles organisés eux-mêmes par un corpus de règles. Giddens souligne qu’un même système est rarement homogène et se caractérise par une variabilité importante dans son fonctionnement et son développement à la fois dans le temps (Histoire) et dans l’espace (Territoire géographique). Structure System Institutions Practices Thrift (1983a) Society Individual
Gregory (1981) Moos and Dear (1986)
Structure System
26 La santé en tant qu’institution constitue l’environnement et le contexte où empiriquement on constate la traduction de ces sous-ensembles par une stratification (Smets & Jarzabkowski, 2013) dans l’institution de la santé (Macro = nationales, méso = décentralisées, intermédiaires et micro = locales). Les professions de santé organisées en système constituent en elle-même une institution sous-ensemble (Freidson, 1986) (Abbott, 1988) (Hughes, 1937) de l’institution de la santé.
1.1.2. Les concepts mobilisés en santé et le cadre commun d’organisation des systèmes de santé avec leur mode de financement
Dans cette sous-section, nous présentons premièrement le concept de santé et les concepts « périphériques » comme la maladie et le handicap. Deuxièmement nous présentons les éléments communs constitutifs de l’organisation des systèmes de santé. Troisièmement nous apportons les éléments communs dans les modes de financement des systèmes de santé. Les concepts de santé, de maladie et de handicap
En 1946, la conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946 donne une définition de la santé qui sera adoptée et figurera en préambule de la constitution de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS, 2009) entrée en vigueur le 7 avril 1948. « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité. ».
Le concept de la santé est difficilement contenu par cette définition et offre selon les pays, leurs histoires, leurs cultures, religions, etc. des variations importantes dans l’appréciation de ce que seraient les concepts ou construits subséquents de bien-être, de « bonne santé », de maladie, de handicap et de « bonne mort ». Elle forme une institution avec la maladie (Dufresne, Dumont & Martin, 1985). Laplantine (1993) et Corin (1985) définissent le concept de santé par les modèles ou paradigmes scientifiques (p.ex. le modèle biomédical) ou non et qui ont prévalu ou prévalent encore dans l’histoire d’une civilisation. La conception populaire de la santé n’est pas uniforme et s’apparente à un ensemble de croyances.
La normalisation de la santé avec la création de l’OMS (WHO) se traduit par une intégration au niveau des politiques de santé (WHO, 2010) avec finalité recherchée une complétude de l’état de santé. Elle repose sur un ensemble de recherches et de progrès constants visant à diminuer la souffrance de l’Homme. Il s’agit alors de prétendre et d’avoir pour objectif de
27 parvenir collectivement à cet autre concept qu’est le Bien-Être, puis d’atteindre enfin cet autre état ultime et également partagé de ce que serait le bonheur pour tous.
« Comme si la santé parfaite n’était pas un concept normatif, un type idéal ? En toute rigueur, une norme n’existe pas, elle joue son rôle qui est de défavoriser l’existence pour en permettre la correction. Dire que la santé parfaite n’existe pas c’est seulement dire que le concept de santé n’est pas celui d’une existence, mais d’une norme dont la fonction et la valeur sont d’être mise en rapport avec l’existence pour en susciter la modification. Cela ne signifie pas que santé soit un concept vide. ». (Canguilhem, 1966, 2013) p.53 En 1986 la conférence d’Ottawa (Promotion de la santé - Charte d'Ottawa, 1986) fixe la promotion de la santé comme priorité. Le concept de la santé évolue, elle n’est plus seulement un état ni même un but ; elle est alors considérée et perçue comme une ressource.
« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l’améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l’individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie ; c’est un concept positif mettant l’accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l’adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l’individu. » (OMS 1986)
Cette définition de la santé liée au concept plus systémique du bien-être donne une vision dite perceptuelle de la santé qui pour être « complète » doit intégrer au volet physique et psychique du soin « cure and care ». La prise en charge de l’état de santé de l’individu comme de la population comme politique publique n’est plus seulement une réponse corrective, mais bien une réponse globale à un ensemble de problématiques de vie. D’autres déterminants sociaux sont nécessaires pour comprendre les inégalités sociales et donc les problèmes de santé publique. Ceci afin d’élaborer une politique publique (Corin, 1985), de créer des milieux favorables à la santé, de renforcer les actions communautaires, de permettre l’acquisition de comportements individuels sains et enfin d’orienter les différents acteurs, dont les acteurs en santé (Goldberg, Melchior, Leclerc & Lert, 2002)
Les concepts de maladie, d’état de déficience et la situation de handicap « enserrent » le concept de santé. Ils s’opposent à la santé (comme norme ou état de normalité sociale) (Canguilhem, 1966, 2013). La maladie empêche l’individu de s’acquitter de ses fonctions et de ses obligations courantes. Cette définition est large et dans un grand nombre de cas elle nécessite le recours à un service de santé.
28 « Nous pensons avec Leriche que la santé c’est la vie dans le silence des organes, que par suite le normal biologique n’est, comme nous l’avons déjà dit, révélé que par des infractions à la norme et qu’il n’y a de conscience concrète ou scientifique de la vie que par la maladie. » Canguilhem (1966, 2013) p.232
Le modèle médical dit « pastorien » présente des limites car il ne traduit pas l’ensemble des problèmes et des besoins en soins qu’un individu ou un groupe populationnel peut nécessiter hors du traitement médical d’une maladie ou même simplement d’un besoin de soin. Ce modèle se fonde sur le concept de la maladie représenté par une séquence :
Étiologiepathologiemanifestation.
Autrement dit selon Henrard (1988) « la maladie relève d’une cause précise, génératrice de symptômes et de signes dont la synthèse aboutit à un diagnostic ». Ce modèle est dominant dans l’esprit des professionnels de santé et au sein de la population. Le traitement, dès lors qu’il est accessible et spécifique, est curatif et la guérison semble a fortiori le résultat attendu du modèle biomédical (Laplantine, 1986).
Wood et Badley (1978) développent une séquence plus en accord avec la complexité du concept de maladie et surtout objectivent les différentes conséquences ou expressions qu’elle peut induire dans la chronicité :
Maladiedéficienceincapacitédésavantage (handicap).
Une déficience peut être définie comme « une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique » (Classification Internationale des Handicaps, OMS, 1980). La déficience représente l’expression clinique de la maladie en mettant en évidence les troubles organiques.
Une incapacité résulte de la déficience. Elle représente « toute réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité d’une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un être humain » (Classification internationale des handicaps, 1988). Elle est l’expression fonctionnelle de la maladie suite à la déficience.
La situation de handicap ou le désavantage social est « un préjudice pour un individu résultant de sa déficience ou de son incapacité et qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle
29 considéré comme normal compte tenu de l’âge, du sexe et des facteurs socio-culturels » (Classification Internationale des Handicaps, OMS, 1980).
La révision globale du modèle du fonctionnement et du handicap (CIF) (WHO, 2001) propose un modèle global mettant les concepts en interaction, leurs impacts potentiels sur l’activité et in fine les approches positives de la capacité ou du potentiel à participer socialement ou une approche plus négative du handicap vu comme un désavantage socialement rédhibitoire (Levasseur, Desrosiers & Tribble, 2007).
Le cadre général d’organisation des systèmes de santé
Selon l’OMS3 « un système de santé englobe l’ensemble des organisations, des institutions et des ressources dont le but est d’améliorer la santé. La plupart des systèmes de santé nationaux sont composés d’un secteur public, d’un secteur privé, d’un secteur traditionnel et d’un secteur informel. Les systèmes de santé remplissent principalement quatre fonctions essentielles : la prestation de services, la création de ressources, le financement et la gestion administrative. ». On peut considérer un système de santé comme un sous-ensemble ou sous-système des grands systèmes (ou ensembles) constitutifs et représentatifs d’un État tels que la politique, le social, l’enseignement et l’éducation, la culture, l’économie de référence, les principes fondateurs du droit, le concept de justice.
3 http://origin.who.int/topics/health_systems/fr/ Problème de santé (Trouble ou maladie) Fonctions organiques et structures anatomiques Activité Participation Facteurs
environnementaux Facteurs personnels
30 Le concept d’organisation de la santé fait référence à un système coordonnant un ensemble d’acteurs plus ou moins historiques et/ou de parties prenantes. L’hôpital comme institution fonctionnant dans l’imagerie populaire avec son médecin (son chirurgien), sa « surveillante ou infirmière en chef », son infirmière, son aide-soignante, ses filles et garçons de salle typifie sommairement la notion de bureaucratie professionnelle (Mintzberg, 1982) (Glouberman & Mintzberg, 2001). La compréhension du champ organisationnel a évolué avec les travaux des chercheurs en sciences humaines et sociales selon Cherba et Vasquez (2012). Ces auteures relèvent dans la littérature que l’organisation hospitalière a été qualifiée de pluraliste ou d’anarchies organisées (Denis, Langley & Cazale, 1995) en comprenant que l’hôpital est composé d’un ensemble de services formant autant d’entités particulières au comportement quasi clanique, ou encore comme organisations hautement fiables telles les services d’urgence, les blocs opératoires (Weick, 1995, 2001; Weick & Roberts, 1993; Weick & Sutcliffe, 2003; Weick, Sutcliffe & Obstfeld, 1999, 2008) ; et hautement techniques ‘ technologically dense environment ’, concept développé par Bruni (2005) ; Bruni, Pinch & Schubert, 2013).
Selon Murray et Frenk (2000), le principe moteur qui doit animer un système de santé est l’éthique et les objectifs et mise en actes corollaires à ce principe visent à l’amélioration de la santé de la population, l’amélioration de sa réactivité, sa réactivité dans sa stratégie de financement et enfin une « équité attendue » dans la distribution des états de santé.
Dès la fin du XVIIIe siècle à la faveur de la conception humaniste des Lumières la prise en charge de la maladie puis progressivement du handicap intègre les missions souveraines de l’État au sens de la protection sociale et providentielle des populations. Dans ce cadre, l’État met en place et gère sa propre politique de santé et son système de santé de manière exclusive par la loi et le cadre réglementaire.
Selon Louart (1996), « il n’est pas possible, pour un objet complexe, de s’en tenir à un seul cadre explicatif » et « ce sont souvent les explications locales qui caractérisent le mieux la spécificité de certaines configurations organisationnelles ». Les dynamiques professionnelles, selon Bercot (2006) affectent positivement ou négativement les processus organisationnels intra et extrahospitaliers.
Les modes de financement du système
Nous présentons dans cette sous-section le processus de création des ressources nécessaires à la production de soins. La création de ressources par le système de santé et, in fine, sa
31 performance, dépendent étroitement des politiques économiques (Bras, 2016). La question du coût de la santé alimente le débat sociétal concernant la qualité ressentie du service rendu à l’usager comme à l’ensemble de la population (p. ex. l’accessibilité aux services d’urgence, de maternité, etc.) et la réalité du « reste à charge » pour les ménages. Plus globalement cette question interroge sur la capacité du politique à résoudre l’équation « coût-efficacité » et sur la capacité propre au système de santé a s’adapter non seulement aux contraintes économiques, aux nouveaux défis technologiques mais aussi a s’améliorer qualitativement. La capacité du système à former des professionnels, à développer leurs compétences et à considérer les acteurs professionnels de santé comme la valeur fondamentale et intangible.
La santé représente l’un des postes de dépenses les plus importants dans les finances publiques des pays (France : Dépenses en santé en pourcentage du PIB, 2018 : 11,2 % (OCDE, 2019)). Kutzin (2000) a proposé un modèle général d’organisation des systèmes de financement de la santé.
Figure 4. Modèle général d'organisation des systèmes de financement de la santé (Kutzin, 2000).
Selon Sauvignet (2005), c’est la source du financement qui permet d’établir une classification des systèmes de santé. Le système de santé français est organisé à partir d’un financement lié à l’assurance maladie obligatoire. Les complémentaires santé et les ménages participent en tout ou partie au reste à charge (tiers payant) et des possibles dépassements dans le cadre des secteurs
Mise en commun des fonds Achat de services Prestation de services Di rec tion du fi nanc em ent (gouve rna nce , r ég le m en ta tion et inf or m at io n) Popula tion
Collecte des fonds
Choix ? Couverture Choix ? Couverture Cotisations Droits ? Mécanismes d’allocation Mécanismes d’allocation
Direction des fonds collectés
Services de santé Participation aux dépenses, notamment paiements réclamés aux patients
32 non conventionnés. Les producteurs de biens et services de santé sont représentés par les professionnels de santé, les établissements de santé et du médico-social, les prestataires et industries des dispositifs et du médicament. Les financements du système de santé ont pour vocation première à satisfaire les besoins en soins de la population répartis en cinq branches (Maladie, maladies professionnelles et accidents du travail, famille, vieillesse et chômage). Ils sont abondés par les prélèvements (Charges patronales et sociales) sur les revenus du travail (Part de la source de financement = 60 %) et à 40 % par l’imposition de la totalité des revenus issus du capital et du travail (Contribution sociale généralisée).
Confrontée aux impacts délétères des crises économiques sur la santé des populations, l’Organisation mondiale de la santé dans son rapport sur la santé dans le monde OMS (2013) présente le concept de couverture sanitaire universelle selon trois dimensions : les services de santé nécessaires, le nombre de personnes qui en ont besoin et le coût pour ceux qui doivent payer. La couverture sanitaire universelle a pour objectif de veiller à ce que chaque individu puisse utiliser les services de santé dont il a besoin. Askenazy, Dormont, Geoffard et Paris (2013) proposent pour améliorer l’efficacité du système de santé français de doter les ARS d’une enveloppe financière globale permettant une gestion plus directe des besoins en santé de la population sur son territoire et offrant « un panier de soins solidaires ».
Le système pour satisfaire aux exigences de qualité comme d’efficience doit pouvoir bénéficier d’investissements dont les différentes analyses révèlent au moins trois grandes priorités. Deux sont matérielles : la modernisation des établissements de soins et le développement des technologies de communication dirigées d’une part vers la télémédecine, la formation des professionnels et l’appui à la coordination. La seconde concerne la formation. Les diagnostics et les nombreuses pistes d’amélioration du système de santé montrent un système français où les écarts ou inégalités s’accroissent et où les besoins en investissements en formations sont indispensables pour contribuer à résoudre ces inégalités sociales de santé (Pommier, Héritage & Legros, 2010 ; WHO, 2015).
1.1.3. La santé : une institution marquée par la complexité
Pour comprendre le système de santé, nous nous appuyons sur la présentation générale de Trentesaux (2002) permettant deux approches compréhensives possibles d’un système, externe et/ou interne. Un système de santé peut être conçu tel un processus finalisé et se caractérise par