La surveillance médicale

2.3.1 Surveillance des facteurs de risques vasculaires

2.1.1.1 La pression artérielle

Elle doit être inférieure à 140/90 mmHg quel que soit l’âge, le type de diabète et le sexe. Le seuil d’intervention thérapeutique de l’hypertension artérielle est plus bas chez le diabétique que dans la population n’ayant pas d’autre facteur de risque vasculaire où on se contente habituellement d’entreprendre le traitement à partir des valeurs de 160/95 mmHg (32). La prévalence de l’hypertension artérielle est estimée à 72% dans le diabète de type 2. Elle précède la survenue du diabète dans 30% des cas (44). Connaissant son rôle néfaste sur la survenue d’une insuffisance coronaire, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une néphropathie, tout doit être fait pour la normaliser.

La pression artérielle est mesurée, à chaque consultation, en décubitus ou en position assise chez une personne au repos depuis 10 min. Elle peut être prise debout pour vérifier qu’il n ‘existe pas une hypotension orthostatique d’origine iatrogène ou due notamment à une atteinte des nerfs végétatifs. Un enregistrement Holter tensionnel sur 24H peut être indiqué en cas de doute sur le bon équilibre de l’hypertension artérielle lors de la thérapie antihypertensive

2.3.1.2 Les lipides

Afin de dépister précocement et de surveiller cet important facteur de risque cardiovasculaire, le contrôle des lipides sanguins est recommandé une fois par an. Il est réalisé après 12H de jeûne total et comprend l’aspect du sérum à jeun, le dosage des concentrations plasmatiques de cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL par précipitation (44). Les recommandations de l’Alfediam fixent les objectifs lipidiques chez les diabétiques de type 2 en fonction du nombre de facteurs de risque vasculaire. Le taux de triglycérides sanguins doit être inférieur à 1.50 g/L, celui de HDL-cholestérol supérieur à 0.35 g/L chez l’homme, supérieur à 0.40 g/L chez la femme (32).

30 2.3.1.3 Le tabac

L’arrêt d’une intoxication tabagique est d’autant plus justifiée que 65% des accidents cardiovasculaires des diabétiques surviennent chez des patients tabagiques (32). Le risque cardiovasculaire est multiplié par 3 chez les sujets fumeurs non-diabétiques par rapport aux non-fumeurs, mais par 9 chez les sujets fumeurs diabétiques (44). Une aide doit être proposée (consultation anti-tabac, patch de nicotine chez les patients présentant une dépendance, rôle du pharmacien, consultation diététique, si besoin prescription d’anxiolytiques, d’antidépresseurs…) (32).

2.3.2 Surveillance des signes précurseurs de complications

2.3.2.1 Fonction rénale

La néphropathie diabétique, après 20 ans ou plus de diabète, se retrouve chez 40 à 50% des diabétiques de type 1 contre 5 à 10% des diabétiques de type 2. Chez les diabétiques de type 2, les formes sévères, avec syndrome néphrotique ou insuffisance rénale, sont plus rares ; par contre les protéinuries modérées sont fréquentes (47). La fonction rénale est appréciée par le dosage de la créatininémie plasmatique et la recherche d’une micro- albuminurie.

L’élévation de la créatininémie plasmatique est le reflet tardif d’une insuffisance rénale.

La micro-albuminurie est le témoin d’une néphropathie débutante, dont l’évolution naturelle en l’absence de traitement se fait progressivement vers l’insuffisance rénale chronique, et ce d’autant plus rapidement que l’hypertension artérielle est mal contrôlée (44). Mais c’est à ce stade qu’il faut porter les efforts puisque c’est la seule période où l’on puisse stopper ou freiner l’évolution. Elle définit un risque accru de maladie cardiovasculaire et notamment d’infarctus du myocarde, avant toute insuffisance rénale. Un taux d’HbA1c inférieur à 7 ou 7.5% prévient l ‘apparition d’une microalbuminurie patente.

Son dosage peut-être pratiqué soit au mieux sur des urines collectées sur 24H, soit sur un échantillon des urines recueillies au réveil. On ne retient le diagnostic de micro- albuminurie persistante qu’en cas de positivité de 2 recueils sur 3 diurèses journalières consécutives. Il faut éviter la mesure de l’albumine dans les urines après un effort physique ou

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lors d’un important déséquilibre glycémique, d’une infection urinaire, une hypertension artérielle sévère, un épisode d’insuffisance cardiaque, une maladie fébrile aiguë (37).

2.3.2.2 L’oeil

La rétinopathie diabétique est initialement parfaitement asymptomatique et touche 21% des sujets diabétiques de type 2 au moment du diagnostic, et plus de 60% après 20 années d’évolution (44). Elle est la première cause de cécité dans les pays industrialisés. Les formes sévères sont moins fréquentes dans le type 2 que dans le type 1: 20% de rétinopathie proliférante après 15 ans contre 30 à 50% dans le type 1.

L’examen ophtalmologique doit être pratiqué dès le diagnostic du diabète non insulinodépendant ; il est indispensable au minimum une fois par an et ce quels que soient l’âge du patient, le type de diabète et son ancienneté. Cette surveillance pourra être plus rapproché dans certains cas (grossesse, formes évolutives ou compliquées). L’examen comprend :

∗ la mesure de l’acuité visuelle,

∗ la prise de la tension oculaire à la recherche d’un glaucome ; ∗ l’examen du cristallin à la recherche d’une cataracte ou d’opacités,

∗ l’examen du fond de l’œil, après dilatation de la pupille, à la recherche d’une microangiopathie;

∗ angiographie rétinienne à la fluorescéine si besoin ; elle permet de prendre des photographies du fond de l’oeil après avoir opacifié les artères de la rétine à l’aide d’un produit contrasté, la fluorescéine (37). Seul examen capable de détecter les lésions précoces (dilatation du lit capillaire, territoires de non perfusion) .

Au terme de l’examen ophtalmologique, il est indispensable d ‘établir un document de base qui permettra de classer la rétinopathie et d’en suivre son évolution.

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2.3.2.3 Recherche de signes de macroangiopathie

La macroangiopathie est le plus important facteur de mortalité des diabétiques (coronarite, infarctus du myocarde, artérites des membres inférieurs, hypertension artérielle) (47). Un électrocardiogramme de repos est fait systématiquement une fois par an, à la recherche de signes d’ischémie myocardique silencieuse, ou d’hypertrophie ventriculaire gauche.

L’insuffisance coronaire est fréquente ; son existence peut être soupçonnée devant la survenue de douleurs siégeant à la poitrine à l’effort et par la présence d’anomalies à l’électrocardiogramme de repos. L’une des caractéristiques de l’angine de poitrine chez le diabétique est son « silence », si bien qu’il peut être utile de demander une épreuve d’effort même en l’absence de douleur. Si l’examen se révèle positif, une coronarographie est requise.

L’artériopathie est fréquente ; elle est présente chez 8% des diabétiques au moment du diagnostic, chez 15% après 10 ans et chez 45% après 20 ans. Elle favorise les amputations en limitant la circulation artérielle et en retardant la cicatrisation (47). Elle est soupçonnée devant l’existence de crampes des mollets à la marche. Elle peut être confirmée à l’examen clinique si la peau est froide, sèche, dépilée et si les battements des artères perceptibles aux doigts sont affaiblis, ont disparu, ou s’il existe un souffle sur les trajets artériels (37).

L’insuffisance cardiaque a une incidence 2 à 6 fois plus élevée que chez les non diabétiques. L’atteinte coronaire et l’hypertension artérielle sont des facteurs favorisants. A l’examen, on retrouve une tachycardie, une augmentation de la pression veineux et des râles sous-crépitants ou crépitants. Dans ce cas, une radiographie pulmonaire et une échographie bidimensionnelle sont nécessaires (47).

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2.3.2.4 Recherche d’une neuropathie diabétique débutante

7.5% des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués ont une neuropathie symptomatique. La prévalence augmente avec la durée du diabète et atteint près de 50% au bout de 25 ans. 30% des diabétiques, tout type et âge confondus, sont atteints de neuropathie.

Elle repose à la fois sur la recherche de symptômes cliniques (crampes nocturnes, fourmillements, sensations de chaud ou de froid, sensations désagréables ou même douloureuses signant une atteinte des nerfs sensitifs) (37) et sur l’examen clinique :

• recherche des réflexes ostéo-tendineux achiléens et rotuliens ;

• exploration de la sensibilité superficielle par le test du monofilament et par le test de la sensibilité thermique ;

• exploration de la sensibilité profonde par le test au diapason (47).

Une neuropathie végétative doit également être recherchée :atteinte de l’appareil digestif, de l’appareil génito-urinaire, de l’appareil cardiovasculaire (44).

2.3.2.5 Recherche de foyers infectieux latents

Cette recherche est indispensable ; des foyers silencieux sont fréquents et peuvent entraîner un déséquilibre glycémique. Un examen bucco-dentaire minutieux est nécessaire tous les 6 mois ainsi qu’un examen cytobactériologique urinaire tous les ans. Il convient de vérifier la mise à jour des vaccinations, notamment antitétanique (37).

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III- ROLE DU PHARMACIEN DANS