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Éducation diabétique : supports et connaissances mis à la disposition du pharmacien

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Academic year: 2021

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Éducation diabétique : supports et connaissances mis à

la disposition du pharmacien

Audrey Huillier, Cécile Robé

To cite this version:

Audrey Huillier, Cécile Robé. Éducation diabétique : supports et connaissances mis à la disposition du pharmacien. Sciences pharmaceutiques. 2003. �dumas-01383439�

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UNIVERSITÉ JOSEPH FOURIER

FACULTÉ DE PHARMACIE DE

GRENOBLE

Année: 2003

ÉDUCATION DIABÉTIQUE : SUPPORTS ET

CONNAISSANCES MIS A LA DISPOSITION

DU PHARMACIEN

THÈSE

PRÉSENTÉE POUR L'OBTENTlON DU DOCTORAT EN PHARMACIE

DIPLOME D'ÉTAT

AUDREY HUILLIER CÉCILE ROBÉ

THÈSE SOUTENUE PUBLIQUEMENT À LA FACULTÉ DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Le : 05 juin 2003

DEVANT LE JURY COMPOSÉ DE Président du jury: Mr FAURE Patrice Membres:

Mr ALLENET Benoit

Mr F ANTIN Paul

Mme GODIN-RIBUOT Diane

[Données à caractère personnel]

(4)

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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER

FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE

Domaine de la Merci 38700 LA TRONCHE

Doyen de le Faculté M. le Professeur P. DEMENGE Vice Doyen M. le Professeur J. CALOP ·

PROFESSEURS DE PHARMACIE

ALARY Josette Chimie Analytique

..

Pharmacie Golènique BAKRI Abdelaziz

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BENO"·GUYOD Jean-Louis Chimie Toxicologie et Eco-toxicologie

CAL OP Jean Pharmacie Clinique et Bio-technique

CUSSAC Max Chimie Thérapeutique DECOUT Jean-Luc Chimie Générale

DEMENGE Pierre Physiologie/Pharmacot.ogie DROUET Emmanuel Microbiologie-Immunologie FAVIER Alain Biochimie

GOUL ON Chantal Physique-Pharmacie

GP.ILLOT Renée Parasitologie

MARIOTTE Anne-Marie Pharmacognosie

RIBUOT Christophe Physiologie-Pharmacologie ROUSSEL Anne-Marle Biochimie

SEIGLE-MURA ND/ Françoise Botanique et Cryptogamie

STE/MAN Régine Biologie Cellulaire WOUESSIDJEWE Denis Pharmacie Galénique

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UNIVERSITE JOSEPH FOURIER FACULTE DE PHARMACIE DE GRENOBLE Domaine de la Merci 38700 LA TRONCHE

Doyen de la Faculté M. le Professeur P. DEMENGE

ALDEBERT AUE NET BARTOLJ BOUMENDJEL BURMEJSTER CARON CHARLON DELETRAZ DIJOUX-FRANCA DURMORT-MEUNIER ESNAULT FAURE FAURE-JOYEUX FOUCAUD-GAMEN GEZE GIUY GUIRAUD GROSS ET HININGER-FA VIER KRIVOBOK MORAND NICOLLE PERA PEYRIN PINEL RAVEL RIBUOT RICHARD RION DEL TAILLANDIER VILLEMAIN VILLET

Vice Doyen M. le Professeur J. CALOP

MAITRES DE CONFÉRENCE DE PHARMACIE

Delphine Benoit Marie-Hélène Ahcène Wilheim Cécile Claude Martine M. -Geneviève Claire Danielle Patrice Marie Jacqueline Annabelle Catherine Pascale Catherine /sabelle Serge Jean-Marc Edwige Marie-Hélène Eric Claudine Anne Diane Jean-Michel Jacqueline Georges Danièle Annick Parasitologie Pharmacie Clir!j,_que

Pharmacie Clinique et Biotech. Pharmacognosie

Physique

Biologie Moléculaire Chimie Pharmacie

Droit Economie pharmaceutique Pharmacognosie

Virologie moléculaire structur Chimie Analytique BiochimieC Physiologie-Pharmacologie. Bactériologie-Virologie. Pharmacotechnie Galénique Chimie Thérapeutique Biologie cellulaire Chimie analytique LBSO-Biochimie C Botanique-Cryptogamie Chimie thérapeutique Chimie organique Chimie organïque

Chimie Analytique Alimentaire Parasitologie Chimie Analytique Physio. Pharmaco Chimie Toxico-Ecotoxico/ogie Physiologie Pharmacologie Chimie organique Physique Pharmacie Chimie analytique li.

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A Monsieur P. FA URE qui nous a fait l'honneur d'accepter la présidence du jury, et de nous accompagner tout au long de ce travail, nous adressons ici nos remerciements les plus respectueux,

A Madame D.RIBUOT qui a accepté de siéger à ce jury, nous exprimons notre gratitude et notre plus profond respect,

A Monsieur B. ALLENET qui nous fait l'honneur d'accepter de juger cette thèse, qu 'il trouve ici nos sincères remerciements,

A Monsieur P.FANTIN pour avoir accepter de juger notre travail, qu'il trouve ici l'expression de nos remerciements,

A toute l'équipe d'éducation diabétique du CHU de Grenoble, pour nous avoir accueilli durant une semaine d'éducation, pour leur disponibilité et leurs précieux conseils prodigués au cours de ce travail,

A l'ensemble des professeurs rencontrés au cours de notre cursus universitaire, nous exprimons notre gratitude pour toutes les connaissances qu'ils nous ont apportées,

A nos parents, pour leurs encouragements tout au long de ces années, nous les remercions et leur exprimons notre profonde affection,

A nos familles

A tous nos amis qui ont partagé les moments forts de ces six années d'études, Agnes, Audrey, Aurélie, Catherine, Christophe, Claire, Cyrille, Elodie, Florence, Linda, Marion, Mireille, Nicolas, Peggy, Rizlane et Soline,

A tous ceux qui nous ont aidé et soutenu dans la rédaction de cette thèse nous adressons nos plus vifs remerciements.

(8)

INTRODUCTION

I-

IMPORTANCE DU DIABÈTE EN SANTÉ PUBLIQUE

3

1.Généralités 4

2.Le diabète de type 1 6

2.1 En France 2.2 Dans le monde 2.3 Les complications

3.Le diabète de type 2 7

3.1 En France 3.2 Dans le monde 3 .3 Les complications

4.Les coûts du diabète 10

II-

LES DIABÈTES

12

1.Comparaisons du diabète insulinodépendant et du diabète non 13 insulinodépendant

1.1 Définitions 13

1.1.1 Définition du diabète selon l'OMS 1.1.2 Classification du diabète

1.1.3 Comparaison diabète type 1 et diabète type 2

1.2 Physiopathologies 14

1.2.1 Prédispositions génétiques 1.2.2 Mécanismes

1.2.3 Facteurs favorisants l'apparition

1.3 Symptômes 16 1.4 Complications 16 1.4.1 Complications chroniques 1.4.2 Complications métaboliques 1. 5 Traitements 18 1.6 Objectif du traitement 18 1. 7 Matériel utilisé 19 1. 8 Prise en charge 19 1.9 Personnes intervenants 20

1.10 Perception de la maladie par les diabétiques 20

2.La surveillance du diabète 21

2.1 La surveillance par le patient 22

2.1.1 L'équilibre glycémique 2.1.1.1 L' autosurveillance glycémique 2.1.1.1.1 Le diabète de type 1 2.1.1.1.2 Le diabète de type 2 2.1.1.1.3 La surveillance urinaire 2.1.1.1.4 Carnet d' autosurveillance 2.1.1 La glycémie veineuse

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2.2 L'adhésion aux consignes hygiéno-diététiques 2.3 La surveillance médicale

2.3 .1 Surveillance des facteurs de risques vasculaires 2.3 .1.1 La pression artérielle

2.3 .1.2 Les lipides 2.3.1.3 Le tabac

2.3 .2 Surveillance des signes précurseurs de complications 2.3 .2.1 Fonction rénale

2.3.2.2 L'oeil

2.3.2.3 Recherche de signes de macroangiopathie

2.3.2.4 Recherche d'une neuropathie diabétique débutante 2.3.2.5 Recherche de foyers infectieux latents

28

29

III- ROLES DU PHARMACIEN DANS L'ÉDUCATION DIABÉTIQUE

34

1.Qu'est ce que l'éducation d'un patient 35 1.1 L'éducation d'un patient se partage en trois niveaux 35 1.2 Eduquer ce n'est pas former. 36 1.3 Objectifs de l'éducation 37

2.Éducation du patient diabétique 38

2.1 Histoire de l'éducation diabétique 3 8 2.2 Pourquoi éduquer un patient diabétique 39

2.2. l Le diabétique doit connaître sa maladie.

2.2.2 Le patient diabétique doit apprendre à gérer la maladie dans sa vie de tous les jours

2.2.3 Obtenir une meilleure observance

2.2.4 Le patient diabétique doit connaître son traitement

2.2.5Les diabétiques doivent s'impliquer dans la surveillance quotidienne de leur maladie.

2.2.6 Le patient diabétique et les situations particulières 2.2.7 Diminuer le coût financier

2.3 A qui s'adresse l'éducation diabétique? 2.3.1 Aux diabétiques eux-même 2.3.2 Les familles et entourage

2.3.3 Les soignants et professionnels de santé 2.4 Quand réaliser cette éducation ?

2.5 Qui participe à cette éducation 2.5.1 Les structures hospitalières 2.5.2 En ville

2.5.3 Les associations de diabétiques 2.6 Importance de l'évaluation

3.Le pharmacien dans l'éducation du patient diabétique

3 .1 Comment participer à cette éducation ?

3.1.1 Rôle dans les campagnes d'informations. 3 .1.2 Rôle dans le dépistage.

3 .1.3 Soutenir et accompagner le patient. 3 .1.4 Médiateur entre le patient et le médecin

43 45 45 48 49 50

(10)

3.1.5 Expliquer et informer sur la pathologie et son traitement. 3.1.6 Détenteur de connaissances sur les médicaments

3.1.7 Promouvoir le bon usage du traitement. 3.1.8 Gestion des crises.

3.2 Quelle démarche éducative adopter pour le pharmacien? 54 3.2.1 Evaluer l'acceptation de la maladie.

3.2.2 Evaluer l'adhésion du patient.

3.2.3 Ecouter et évaluer les connaissances du patient. 3.2.4 Mettre le patient en situation.

3.2.4.1 Ne pas se laisser influencer par son propre enseignement 3.2.4.2 Impliquer le patient

3.3.4.3 Valider et valoriser les acquis 3.2.5 Apporter les informations.

3.2.6 Evaluation de cette éducation. 3 .2. 7 Comment réaliser cette éducation.

IV- FICHES

60 1. Surveillance glycémique 61 1.1 Rôle du pharmacien 61 1.2 L'autopiqueur 61 1.3 Le lecteur de glycémie 62 1.4 Le prélèvement capillaire 62 Fiche 2.Lecteurs 63 2.1 Rôle du pharmacien 63

2.2 Critères de choix d'un lecteur 62

2.3 Pour réaliser une mesure correcte 64

2.4 Appareil dont le dépôt de sang se fait hors du lecteur 65 2.5 Appareil dont le dépôt se fait sur le lecteur 67

2.6 Cas particulier 68 Fiche 3. Prélèvement d'insuline 70 3 .1 Rôle du pharmacien 70 3.2 Matériel nécessaire 70 3.2.1 le flacon 3.2.2 la seringue 3.3 Concernant le prélèvement 71

3 .4 Cas des mélanges 71

Fiche

4. Injection d'insuline 72

4.1 Rôle du pharmacien 72

4.2 Technique d'injection 72

4.3 Facteurs influençant la résorption de l'insuline 73

4 .4 Les seringues 7 4

(11)

S. Les stylo à insuline

5.1 Rôle du pharmacien

5 .2 Avantages et inconvénients 5.3 Composition du stylo

Fiche

5.3.1 Choix de l'aiguille et manipulation 5.3.2 Les cartouches à insuline

5.3.3 Le bouton poussoir

6. Les antidiabétiques oraux

6.1 Les biguanides=métformine 6.2 Les sulfamides hypoglycémiants 6.3 les inhibiteurs des alpha glucosidase 6.4 Novonorme®repaglinide 6.5 Les glitazones Fiche 7. Complications 7.1 Rôle du pharmacien 7.2 L'œil 7.3 Le rein 7.4 Le cœur Fiche

8. Le pied diabétique quelle éducation apporter?

8.1 Comment éduquer les diabétiques sur le rôle podologique Fiche

9. Hypoglycémie

9.1 Rôle du pharmacien

9.2 Les signes d'hypoglycémie 9.3 Que faire en cas d'hypoglycémie 9.4 Causes de l'hypoglycémie 9.5 Pour prévenir une hypoglycémie Fiche

10. Glucagon

10.1 Rôle du pharmacien Fiche

11. Gérer une hyperglycémie

11.1 Rôle du pharmacien Fiche

12. La surveillance urinaire

12.l Définition

12.2 Rôle du pharmacien

12.3 Recherche d'une glycosurie 12.4 Recherche d'une cétonurie Fiche 75 75 75 75 77 77 78 80 81 82 83 83 83 84 85 86 86 88 88 88 88 89 90 91 91 92 92 95 95 95 96 96

(12)

13. Education nutritionnelle des patients diabétiques

13.1 Définition

13 .2 Pourquoi une éducation nutritionnelle ? 13.3 Les difficultés

13.4 Rôle du pharmacien

13 .5 Le régime du patient diabétique Fiche

14. Diabète et activité sportive

14.1 Intérêt d'une activité physique

14.2 Le problème lié à une activité physique 14.3 Rôle du pharmacien Fiche 15. Législation 15.1 Rôle du pharmacien Fiche 16. Grossesse 16.1 Rôle du pharmacien 16.2 Conséquences du diabète 16.3 Avant la grossesse 16.4 Pendant la grossesse

16. 5 Chez les femmes diabétiques de type 2 16.6 Diabète gestationnel Fiche 17.Voyages 17 .1 Rôle du pharmacien 17.2 Les priorités 17 .3 La préoccupation majeure 17.4 Sur place Fiche

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE

113 97 97 97 97 98 99 102 102 102 102 104 104 105 105 105 106 107 107 107 109 111

(13)

1

(14)

2

Le pharmacien d’officine est reconnu comme étant un professionnel de santé, facilement accessible. Il contrôle la prescription médicamenteuse et optimise la thérapeutique. En tant que dispensateur de médicaments, son rôle est d’associer un conseil à chaque délivrance de produits. L’évolution des maladies chroniques, telles que le diabète, nécessite une nouvelle approche du pharmacien : il se doit d’aller au-delà d’une simple délivrance, il s’intègre dans des réseaux interdisciplinaires et participe, de ce fait, à l’éducation de ses patients. Par ses connaissances multiples et sa compétence, il aide les patients à progresser dans leur maladie.

Le diabète est, en France, un problème majeur de santé publique. Avec 1 800 000 diabétiques connus en 1999, on assiste a une période d’explosion de la maladie. Si le nombre de diabétiques insulinodépendants augmente régulièrement, c’est la croissance du diabète non insulinodépendant qui est préoccupante.

Alors, comment faire évoluer la situation actuelle ?

Pour que la prise en charge des diabétiques soit efficace, il faut avant tout une participation active du malade ; il doit non seulement accepter sa maladie, la comprendre, mais également en accepter les contraintes quotidiennes. Pour cela, certains centres hospitaliers ont développé une structure éducative visant à aider les patients. Cet acte éducatif devrait être poursuivit en ville ; le pharmacien a ici un rôle majeur à jouer.

Les pharmacies d’officine peuvent devenir un lieu d’éducation et de suivi pour ces malades. Le pharmacien doit connaître l’importance du diabète, leurs complications, leurs traitements et savoir quelle démarche éducative adopter.

Cet exposé a pour objectif d’aider le pharmacien à réaliser une éducation diabétique notamment grâce à des fiches abordant les principaux thèmes susceptibles d’être rencontrés au cours de son exercice.

(15)

I-IMPORTANCE DU DIABÈTE EN

SANTÉ PUBLIQUE

(16)

4

1. Généralités

Le nombre de diabétique est évalué à 30 millions en Europe, à 12 millions aux Etats-unis et à 80 millions dans le monde. Ces chiffres regroupent deux maladies bien distinctes. Le diabète de type 1, ou diabète insulino-dépendant, représentant 10 à 15% des diabètes , alors que le diabète de type 2, ou diabète non-insulino-dépendant, représente 85 à 90% des diabètes. Le diabète de type 1 se déclare généralement avant l’âge de vingt ans tandis que le diabète de type 2 se déclare vers l’âge de cinquante ans (32).

La prévalence des diabètes est en augmentation dans l’ensemble des pays industrialisés :

Pays

Europe Irlande du Nord Espagne Etats-Unis

Prévalence 2% 1.6% 3.2% 6%

En France, les diabètes sont une réalité sanitaire préoccupante : durant le premier trimestre 1999, l’assurance maladie a conduit une vaste enquête pour mieux évaluer l’épidémiologie du diabète sucré en France. Elle consistait à comptabiliser rétrospectivement les prestations remboursées aux diabétiques tout en identifiant, sous forme de codes, les médicaments délivrés (49).

Cette enquête a évalué à environ 1 800 000 le nombre de diabétiques connus (tout type de diabète confondu, traité par anti-diabétique oraux et/ou insuline). Ce chiffre correspond à une prévalence de 3,06% ; il faudrait y ajouter les patients souffrant de diabète non diagnostiqué mais les chiffres généralement avancés s’appuient sur des études qui remontent à quelques années et non sur une évaluation récente du taux de malades dépistés.

Cette prévalence varie de façon importante avec l’âge et la zone géographique. L’âge moyen de la population diabétique est de 63,1 ans avec un ratio homme-femme de 1.04.

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5

Il existe une importante variation départementale de la prévalence :

Prévalence > à 3.6% Haute-Corse ; Corse du Sud ; Pyrénées Orientales ; Nièvre ; Creuse

Prévalence < à 1.9% Ille-et-Vilaine ; Mayenne ; Finistère ; Vendée

La différence des chiffres observés entre 1994 et 1999 correspond à une croissance de 26.4% en cinq ans soit une croissance annuelle moyenne de 4.8% de la prévalence de la maladie diabétique. Les principaux facteurs retenus pour expliquer cette augmentation sont : l’évolution du mode de vie, le vieillissement de la population mais aussi un meilleur dépistage (49).

En France, quel que soit le type de diabète, la fréquence dans la population augmente rapidement à partir de 45 ans pour culminer entre 55 et 75 ans. 43% des diabétiques sont âgés de plus de 65 ans, la population masculine étant sur-représentée.

Le diabète est à l’origine d’un taux élevé de complications dégénératives : près de 30% des diabétiques sont atteints d’une ou plusieurs complications (rétinopathie, nephropathie, neuropathie, artériopathie) (19).

En France et en Europe du Sud, 10% des dialysés sont diabétiques (30% aux Etats-unis, dans les pays Scandinaves, à l’île de la Réunion). Le diabète est la première cause de cécité avant 50 ans des pays industrialisés. 5 à 10% des diabétiques subiront un jour une amputation d’orteils, de pied ou de jambe. Aux Etats-unis, 50 000 amputations par an sont dues au diabète pour 3 000 à 5 000 amputations en France et en Angleterre. Le diabète est la quatrième cause d’hospitalisation et de décès (32). Il est reconnu que 30% des patients atteints de diabète, tous types et âges confondus, sont atteints de neuropathie (47).

(18)

6

Quel que soit le type de diabète, la macroangiopathie est le plus important facteur de mortalité des diabétiques : les maladies cardio-vasculaires sont responsables de 75% des décès après l’âge de 40 ans. Le risque de décès d’origine coronaire est trois fois plus élevé chez les diabétiques (37) et la protection, liée au sexe, disparaît après 45 ans ; les femmes diabétiques sont aussi exposées que les hommes au moins pour la mortalité coronaire (47).

2. Le diabète de type 1

C’est une maladie dont le début est toujours identifié car il est accompagné de symptômes sévères. Son étude est donc fondée sur le recueil systématique des informations médicales au moment du diagnostic ; le calcul d’une incidence dans une région donnée est donc possible.

2.1 En France

D’après l’enquête de l’assurance maladie, la prévalence du diabète de type 1 est de 0.29% ce qui correspond à environ 167 000 personnes, dont 30 000 ont moins de 30 ans. On estime à 4000 le nombre de nouveaux cas identifiés chaque année ; cette incidence est relativement faible. L’incidence annuelle du diabète de type 1, en dessous de 20 ans, serait de 7.3/100 000. Le rapport du nombre d’hommes au nombre de femmes varie de 1.2 à 1.4 (49).

Ce type de diabète affecte des individus beaucoup plus jeunes que le diabète de type 2 et à l’inverse, des antécédents chez les parents au premier degré concernent uniquement 8% des cas.

On observe une disparité géographique de la prévalence du diabète de type 1 : elle est supérieure à 0.5% en Corse et dans les Pyrénées tandis que la Bretagne et les Pays de la Loire présentent les taux les plus faibles ; la prévalence y est inférieure à 0.3% (49).

(19)

7

2.2 Dans le monde

L’enquête EURODIAB-ACE , à laquelle ont participé dix pays de la CEE ainsi que l’Autriche, la Finlande, la Hongrie, la Norvège, la Pologne, la Roumanie, la Slovénie et Israël, a montré qu’il existe une importante variation des incidences d’un pays à l’autre. Chez les moins de quinze ans, l’incidence annuelle va de 5.1/100 000 en Roumanie à 42.9/100 000 en Finlande, avec une majorité de pays en dessous de 10/100 000.

On retrouve des taux élevés en Europe du Nord et des taux bas dans le pourtour méditerranéen et de l’est de l’Europe (47).

2.3 Les complications

La rétinopathie touche 20% des patients diabétiques de type 1 après 40 ans d’évolution. Après 20 ans ou plus de diabète, la néphropathie diabétique se retrouve chez 40 à 50% des diabétiques de type 1 (47).

3. Le diabète de type 2

En terme de santé publique, c’est le diabète de type 2 qui pose problème : ce type de diabète est dix fois plus fréquent que le diabète de type 1 et son taux de croissance rapide dans de nombreux pays entraîne de lourdes conséquences socio-économiques et financières (47).

C’est une maladie en expansion : sa prévalence augmente parallèlement à l’âge, à un allongement de l’espérance de vie globale de la population, à la sédentarisation, à l’évolution des comportements alimentaires et au développement de l’obésité dans les populations des pays industrialisés.

3.1 En France

L’entrée en maladie du diabète de type 2 n’étant pas facilement identifiable, puisque longtemps asymptomatique, il reste plus difficile à étudier sur le plan épidémiologique que le diabète de type 1. Seul un dépistage systématique de la population permettrait de chiffrer la

(20)

8

prévalence réelle du diabète de type 2. Elle est estimée à 2.77% , selon l’enquête épidémiologique de l’assurance maladie mené en 1999 (49).

On estime à environ 1 600 000 le nombre de personnes atteintes de ce type de diabète en France. L’enquête a estimé à environ 76 000 le nombre de patients diabétiques de type 2 sous traitement mixte (anti-diabétiques oraux et insuline), et à environ 1 450 000 le nombre de patients traités sous anti-diabétiques oraux exclusivement. Ces derniers représentent 81% des diabétiques. On estime entre 200 000 à 300 000 le nombre de patients traités uniquement par un régime. La prescription d’insuline chez le diabétique de type 2 reste faible, bien qu’elle soit en augmentation.

Il existe aussi une importante variation géographique de la prévalence; cette variation suit celle du diabète de type 1 au niveau régionale :

Prévalence > à 3.2% Corse ; Bourgogne ; Provence-Alpes-Côte-d’Azur ;

Languedoc-Roussillon

Prévalence < à 2.2% Bretagne ; Basse Normandie ; Pays de la Loire

3.2 Dans le monde

Cette maladie n’épargne pas les pays en voie de développement où le diabète de type 2 atteint parfois une prévalence de 20 à 30%, en raison d’une prédisposition héréditaire et d’une modification rapide du mode de vie caractérisée par une urbanisation brutale.

L’exemple le plus frappant concerne les indiens d’Amérique vivant en Arizona, les indiens Pima, dont la prévalence est supérieure à 50%. L’environnement a un rôle très important dans l’augmentation du diabète de type 2 (47).

Le diabète de type 2 est en pleine expansion dans les DOM-TOM, mais il est inégalement réparti dans les différentes communautés. L’influence de l’environnement est manifeste par les variations de la prévalence dans un même groupe ethnique selon les

(21)

9

conditions de vie, avec en particulier une augmentation de prévalence en milieu urbain par rapport au milieu rural (37).

L’incidence du diabète de type 2 augmente dans tous les pays du monde, surtout dans les pays en voie de développement. Cette évolution peut s’expliquer par un meilleur dépistage, et par une modification des habitudes de vie.

Annexe 1

3.3 Les complications

Les personnes atteintes de diabète de type 2 sont exposées aux mêmes complications dégénératives que les personnes diabétiques de type 1, mais faute d’un diagnostic précoce de la maladie, ces complications sont le plus souvent découvertes à un stade avancé.

On peut remarquer aussi que 53% des hommes et 69% des femmes diabétiques de type 2 présentent une surcharge pondérale. Des antécédents de diabète chez les parents au premier degré concernent 60% des diabétiques dans le type 2.

En France, l’étude CODIAB, qui s’est intéressée aux complications dégénératives du diabète de type 2, a montré qu’un quart des hommes et 18% des femmes présentaient déjà des signes cardinaux de diabète lors de l’établissement du diagnostic à l’occasion d’un dosage systématique de la glycémie. La rétinopathie est présente chez 30% des diabétiques, la microalbuminuerie et la protéinurie, dont on sait qu’elles précèdent l’insuffisance rénale, dans 27% des cas, la neuropathie périphérique dans 32% des cas et les complications cardio-vasculaires dans environ 20% des cas (40). 4/5 des diabétiques amputés sont des diabétiques de type 2.

Après 20 ans ou plus de diabète, la néphropathie diabétique se retrouve chez 5 à 10% des diabétiques de type 2 (47). En France, 10% des insuffisants rénaux dialysés sont diabétiques dont 65% sont des diabétiques de type 2 (37). Au niveau mondial, 75% des dialysés sont des diabétiques de type 2 insulinotraités.

(22)

Annexe 1

Prévalence du diabète de type Il dans le monde (23)

Mali 0.9% Tanzanie 1.5% Afrique Population urbaine 3. 8% Tunisie Population rurale 1.3% Argentine 5% Guadeloupe 5.7% Amérique Etats-unis 6.6% Indiens Pima 35% Amérindiens Cherokee 29% Chine 1.3% Asie Inde 5% Japon 1% Danemark 1.6% Espagne 1% France 2à3% Grande-Bretagne 1.2% Europe Italie 6.6 à6.8% Malte 9% Pologne 4% Russie 3%

(23)

10

Le diagnostic du diabète de type 2 étant souvent trop tardif, 10 à 20% des patients possèdent déjà une rétinopathie à la découverte de la maladie (32). En France, le diabète de type 2 représente la moitié des rétinopathies menaçant la fonction visuelle. Aux USA, 7% des diabétiques de type 2 sont devenus aveugles après 20 ans de diabète (37).

4. Les coûts du diabète

L’enquête réalisée par l ‘assurance maladie, durant le premier trimestre 1999, en vue d’évaluer l’épidémiologie du diabète en France, a aussi permis d’obtenir des informations sur les coûts directs du diabète. Cette enquête basée uniquement sur les prestations remboursées aux diabétiques, ne permet pas d’évaluer les coûts indirects du diabète, c’est à dire les prestations en espèces versées aux assurés salariés (indemnités journalières, rente et pensions) (50).

Grâce à cette enquête, on a une idée plus précise de la répartition des dépenses consacrées aux diabétiques et de l’existence ou non d’une disparité géographique concernant les montants alloués à la prise en charge de cette maladie.

L’estimation de l’enquête, concernant le montant total dépensé par le régime général de l ‘assurance maladie, pour les soins aux diabétiques, est de 31.9 milliards de Francs soit une moyenne annuelle de 24 000 Francs par malade. Ce montant représente 4.7% de l’ensemble des dépenses de l’assurance maladie pour la population sous régime général.

De ces dépenses :

- 14.2 milliards de Francs sont affectés aux soins hospitaliers (frais d’hospitalisation dans les établissements privés, frais des séjours dans les établissements soumis à budget global)

-17.7 milliards de Francs à la médecine de ville (remboursements d’honoraires médicaux, de pharmacie, de biologie, de soins infirmiers, de matériels médical, de transports des malades et les dépenses de médecine de ville concernant la kinésithérapie, les soins dentaires, les frais d’optique…).

(24)

11

Les frais des hôpitaux soumis à budget global représentent 78% des dépenses dues aux soins hospitaliers.

En ce qui concerne la médecine de ville :

- les frais de remboursement des médicaments sont de 8.4 milliards de Francs - les frais des honoraires médicaux sont de 2.8 milliards de Francs

- Les frais des soins infirmiers sont de 2.4 milliards de Francs.

Pour les complications cardio-vasculaires, la prescription pharmaceutique seraient, à âge égal, trois fois plus importante dans une population diabétique ; le poids des médicaments cardio-vasculaires représenterait 29% de cette prescription. En France, le coût des hypotenseurs et des hypolipémiants prescrits aux diabétiques représenterait environ 1.1 milliards de Francs (50).

Concernant « le pied diabétique », aux Etats-unis, le coût de traitement est égale à 62 000 Francs en moyenne par hospitalisation (durée moyenne de séjour de 19j) ; en France, ce coût est égale à 70 000 Francs. Le coût d’une amputation est de 80 000 Francs. Les coûts annuels relatifs au « pied diabétique » représentent 2.5 milliards de Francs soit 1.5 milliards pour l’hospitalisation, 0.8 milliards pour les amputations, 0.2 milliards pour le suivi ambulatoire (40).

En France, le coût moyen d’un dialysé est de 320 000 Francs par an; le coût de la dialyse peut donc être estimé à 470 millions de Francs en 1995.

(25)

12

(26)

13

1. Comparaisons du diabète insulino-dépendant et du diabète

non insulino-dépendant

1.1 Définitions

1.1.1 Définition du diabète selon l’OMS

« Le diabète est un état d’hyperglycémie, c’est à dire de concentration excessive de glucose dans le sang, qui peut résulter de nombreux facteurs génétiques et environnementaux agissant souvent de concert ». OMS, deuxième rapport du comité d’expert du Groupe d’étude de l’OMS, 1985.

1.1.2 Classification des diabètes (40)

 Diabète sucré

• Diabète insulino-dépendant, diabète de type 1 • Diabète non insulino-dépendant, diabète de type 2

o avec obésité o sans obésité

• Diabète sucré lié à la nutrition

• Autres types de diabète associés à certains états et syndromes o affections pancréatiques

o affections d’étiologies virale

o affections provoquées par un médicaments ou une substance chimique

o anomalies de l’insuline et de ses récepteurs o syndromes d’origine génétique

o divers

 Diminution de la tolérance au glucose • avec obésité

• sans obésité

(27)

14

1.1.3 Comparaison diabète type 1 et diabète type 2 (31)

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Le DID résulte d’une destruction des cellules béta des îlots de langerhans. • La destruction des cellules

responsables de la sécrétion d’insuline va aboutir de façon progressive à une insulinopénie ainsi qu’a une élévation de la glycémie.

• Maladie hétérogène, non auto-immune caractérisée par une diminution de la sécrétion d’insuline et par une insulinorésistance.

1.2 Physiopathologies

1.2.1 Prédispositions génétiques

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Il existe une prédisposition génétique.

• Un diabétique insulino-dépendant sur dix possède 1 antécédent familial de diabète.

• Il existe une concordance vis à vis du diabète insulino-dépendant des jumeaux homozygotes de l’ordre de 30 à 40%

• Le DNID a une forte composante héréditaire.

• La concordance des jumeaux homozygotes est de 100%.

• Si un des parents présente un DNID les descendants ont 30% de chance de présenter à leur tour ce type de diabète. Si les deux parents sont atteints le pourcentage passe à 50%.

(28)

15

1.2.2 Mécanismes

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Pathologie auto-immune

• Présence initialement d’anticorps anti cellules béta des îlots de Langherans.

• On observe 5 stades successifs : -I : Prédisposition génétique sans insulite. -II :Insulite sans déficit de la sécrétion

d’insuline.

-III : Insulite avec diminution de la sécrétion d’insuline.

-IV : Diabète Patent, insuline avec sécrétion résiduelle d’insuline.

-V : Absence de sécrétion d’insuline et disparition des marqueurs d’auto-immunité.

• Association de deux mécanismes • Insulino résistance : diminution de

l’utilisation du glucose par les tissus cibles et augmentation de la production hépatique du glucose.

• Insulinopénie : diminution progressive de la sécrétion pancréatique.

1.2.3 Facteurs favorisants l’apparition

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Terrain génétique • Stress ? • Virus ? • Facteurs alimentaires. • Age<20ans. • Obésité

• Répartition abdominale, viscérale des graisses.

• Sédentarité • Age>40 ans

(29)

16

1.3 Symptômes

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Apparition brutale. • Polyurie. • Polydipsie. • Polyphagie. • Amaigrissement. • Asthénie. • Glycosurie. • Cétonurie.

• Découverte fortuite souvent à l’occasion d’un bilan ou lors de complications chroniques.

• L’hyperglycémie est moindre que dans le cas du DID

1.4 Complications

(30)

17

1.4.1 Complications chroniques

Diabète de type 1 Diabète de type 2

Microangiopathie • Néphropathie • Rétinopathie • Neuropathie Macroangiopathie Arthérosclérose Arthériosclérose

Ces complications auront pour conséquences l’apparition de problèmes tel que des artérites des membres inférieures, des accidents vasculaires cérébraux, de

l’angor, ou encore des infarctus du myocarde.

1.4.2 Complications métaboliques

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Acidocetose

• Coma hyperosmolaire • Acidose lactique • Hypoglycémie

(31)

18

1.5 Traitements

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Insulinothérapie

Injection quotidienne d’insuline. Utilisation de pompe à insuline. • Diététique

• Education

• Diététique

• Activité physique • Education

• Traitement par voie orale -Biguanide

-Sulfamide hypoglycémiant -Inhibiteur des alpha glucosidases - Thiazolidinedione

1.6 Objectif du traitement

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Taux HbA1c = 7% • Arrêt tabac.

• Bon contrôle de la tension.

• Normalisation du taux de cholestérol et des triglycérides.

• Taux HbA1c = 6,5% • Arrêt tabac.

• Bon contrôle de la tension.

• Normalisation du taux de cholestérol et des triglycérides.

(32)

19

1.7 Matériel utilisé

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Pompe à insuline • Injection insuline Stylo à insuline Seringue et aiguille • Contrôle glycémique Bandelette Lecteur glycémique • Bandelette urinaire • Contrôle glycémique Bandelette Lecteur glycémique • Bandelette urinaire

1.8 Prise en charge

(4O)

Diabète de type 1 Diabète de type 2 Prise en charge correcte du fait de la

gravité de la maladie. • Dépistage est efficace.

• Bon suivi du fait des pathologies associées et de l’importance des complications.

• Importance de l’éducation de ces patients afin d’obtenir une participation active du malade dans la gestion quotidienne de sa maladie.

Prise en charge insuffisante.

• Le dépistage manque d’efficacité. • L’éducation des malades présente

des lacunes surtout au niveau de la diététique et de l’éducation physique.

• La participation des professions paramédicales est souvent insuffisante en particulier pour les diététiciennes.

Faible compliance thérapeutique des patients ce qui engendre des coûts financiers importants.

(33)

20

1.9 Personnes intervenants

(40)

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Diabétologues. • Podologues. • Ophtalmologistes. • Cardiologues. • Orthopédistes. • Néphrologues. • Diabétologues. • Médecins généralistes.

• Services spécialisés dans les atteintes évoluées.

1.10 Perception de la maladie par les diabétiques

(40)

Diabète de type 1 Diabète de type 2

• Bonne compliance thérapeutique.

• Conscience de l’obligation de ce soigner.

• Conscience des complications possibles.

• Compliance thérapeutique faibles. • Maladie insidieuse.

• Les patients ne se sentent pas malades. • Les diabétiques de types 2 n’ont pas

conscience de l’enjeu des complications encourues.

(34)

21

2. La surveillance du diabète

L’examen d’un patient diabétique doit répondre à plusieurs objectifs. Les principaux étant l’équilibre glycémique, l’évaluation de l’adhésion aux consignes hygiéno-diététiques, le dépistage des signes précurseurs des complications. Les éléments recueillis au terme de cet examen permettront au mieux de guider la conduite thérapeutique, qu’il s’agisse du traitement du diabète ou de ses complications. (37)

La surveillance doit comprendre au minimum un examen clinique complet (en particulier vasculaire et d’observation des pieds) et paraclinique annuel. La fréquence des autres consultations de surveillance sera trimestrielle ou semestrielle chez des patients bien équilibrés, mais parfois plus rapprochés dans des situations moins favorables.(7)

A chaque consultation trimestrielle, les paramètres à surveiller sont : ∗ le poids ;

∗ la pression artérielle systolique et diastolique ; ∗ l’état des pieds ;

∗ l’hémoglobine glycosylée ; ∗ la glycémie plasmatique à jeun ;

∗ le dosage des lipides, si une dyslipidémie est connue.

Annuellement, les paramètres à surveiller sont :

∗ l’examen clinique du patient (poids, pression artérielle, angor, axes vasculaires, réflexes ostéo-tendineux, sensibilité superficielle et profonde, état des pieds, état bucco-dentaire, tabac) ;

∗ l’hémoglobine glycosylée ;

∗ le cholestérol total, le cholestérol-HDL, les triglycérides, le cholestérol-LDL ; ∗ la créatininémie ;

∗ la recherche d’une micro-albuminurie ; ∗ un ECBU ;

∗ un électrocardiogramme ; ∗ les transaminases hépatiques ;

(35)

22

2.1 La surveillance par le patient

2.1.1 L’équilibre glycémique

2.1.1.1 L’autosurveillance glycémique

L’autosurveillance est une stratégie pour contrôler les niveaux de glycémie du diabétique (fréquence des examens, horaires, adaptation des doses). Tandis que l’autocontrôle correspond à l’ensemble des techniques (glycémies capillaires, glycosurie, cétonurie) réalisable par le diabétique lui permettant d’évaluer son niveau glycémique.

L’autosurveillance glycémique est contraignante mais elle est l’élément central d’un traitement bien conduit. Elle nécessite une éducation minutieuse du patient et un soutien des professionnels de santé. Elle permet de faire participer activement le patient dans la prise en charge de sa maladie.

2.1.1.1.1 Le diabète de type 1

• Les objectifs

L’autosurveillance concerne en premier lieu les diabétiques traités par l’insuline pour qui elle représente le prerequis nécessaire à l’autocontrôle glycémique c’est à dire à l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres glycémiques observés par l’autosurveillance; l’adaptation se faisant aussi en fonction de l’alimentation et de l’activité physique.

C’est un moyen pour atteindre un objectif et non un objectif par elle-même. Pour un patient donné, le médecin fixe des objectifs glycémiques selon le traitement du patient, son âge et son mode de vie. Chez le diabétique de type 1, l’objectif est d’obtenir un équilibre glycémique le plus parfait possible, ce qui rend indispensable l’autocontrôle glycémique. Cet objectif a pour but d’éviter ou de retarder le développement des complications dégénératives de la maladie (15).

(36)

23 • Fréquence de l’autosurveillance

La condition première du bon contrôle est l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres obtenus par l’autosurveillance glycémique. Quel que soit le schéma d’insulinothérapie, mais surtout s’il s’agit d’un schéma à 3-4 injections ou d’un traitement par pompe, il apparaît nécessaire de mesurer la glycémie capillaire au moins quatre fois par jour. Périodiquement le diabétologue peut demander à ce qu’une variation des horaires de mesures soit réalisée sur une semaine, pour avoir une vision globale du profil nycthémérale. Une détérioration des résultats métaboliques est souvent corrélée à une diminution de la fréquence des contrôles à trois ou deux mesures par jour.

Lorsque la fréquence de l’autosurveillance, chez le diabétique de type 1, est égale ou inférieure à une par jour, elle est sans intérêt pour le contrôle de l’équilibre glycémique ; dans ce cas, elle n’est utile que pour détecter des hypoglycémies. Un diabétique, qui ne pratique que rarement l’autocontrôle, augmente ses risques d’erreurs techniques concernant la manipulation du matériel d’autocontrôle. Indépendamment du nombre de mesures pratiquées quotidiennement, la fréquence de l’autosurveillance doit être augmentée à quatre par jour ou plus dans tous les cas où les horaires habituels de vie sont modifiés (voyage avec décalage horaire par exemple).

• Mise en évidence

L’autosurveillance glycémique permet de détecter et de prévenir l’hypoglycémie, lors d’un malaise chez un diabétique. Elle permet de confirmer sa nature hypoglycémique. Elle est le seul moyen de détection d’une hypoglycémie asymptomatique. On retrouve des hypoglycémies asymptomatiques aussi fréquemment chez les patients ayant un diabète ancien ou compliqué que chez les diabétiques très bien équilibrés. Les hypoglycémies nocturnes peuvent être dépistées en contrôlant la glycémie de milieu de nuit (vers 3 heure du matin) au moins 1 fois par mois.

Les hypoglycémies répétées diminuent d’autre part le seuil de reconnaissance clinique de l’hypoglycémie et augmentent donc le risque d’un malaise sévère. Pour prévenir le risque de survenue de ces accidents, leur détection est essentielle.

(37)

24

Tout en surveillant la cétonurie, la prévention de l’hyperglycémie sévère et de l’acidocétose passe par l’augmentation de la fréquence des contrôles glycémiques en cas de: ∗ maladie intercurrente ;

∗ de vomissements ; ∗ de diarrhées ;

∗ de prescription d’un médicament diabétogène ;

Les mesures de glycémies faites à jeun et/ou avant un repas permettent de tester les injections d’insuline précédentes. Les mesures réalisées en post-prandial testent à la fois les injections d’insuline précédentes et la composition des repas (47).

Dans le cas particulier du patient insulino-traité par une infirmière ou dans une institution, les objectifs sont simples et ne visent pas à obtenir un équilibre glycémique parfait. L’autosurveillance reste indispensable, à chaque injection, pour adapter la dose d’insuline, c’est à dire une à deux fois par jour.

2.1.1.1.2 Le diabète de type 2

La réalisation de glycémies capillaires a un intérêt limité dans le diabète de type 2, en cas de traitement oral ou traitement par le régime. L’autosurveillance par la glycosurie ou les glycémies capillaires n’améliorerait pas plus l’équilibre glycémique que le dosage de l’Hémoglobine glycosylée tous les trois mois (44).

L’autosurveillance glycémique n’est pas systématique ; elle est prescrite individuellement et a démontré son utilité quand elle est utilisée, temporairement, pour les trois indications suivantes :

• Sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique régulier Les patients peuvent se rendre compte des bénéfices apportés par la pratique d’une activité physique mais aussi de la détérioration de leur niveau glycémique en cas d’écarts alimentaires. Ils seront ainsi mieux convaincus de suivre les conseils diététiques et d’exercice physique qui leur sont donnés. Une fois sensibilisés, l’autosurveillance a moins d’intérêt de ce point de vue et pourra être espacée.

(38)

25

• Déterminer la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant et évaluer une association

thérapeutique

Une autosurveillance pluriquotidienne permet d’adapter individuellement la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant surtout en début de traitement ou lors d’un changement de traitement. Une fois la posologie déterminée, la fréquence des contrôles glycémiques peut être diminuées (7).

• En cas de maladie intercurrente ou de prescription d’un médicament diabétogène Une autosurveillance glycémique régulière est très utile, voire nécessaire, car elle permet de vérifier qu’il n’existe pas un déséquilibre préoccupant (15).

Dans ces trois situations, l’autocontrôle glycémique est donc utile pour permettre au diabétique de prendre conscience de sa maladie totalement asymptomatique, de juger du résultats de ses efforts, de corriger d’éventuelles erreurs et d’adapter son traitement.

Chez le diabète de type 2 devenu insulinorequérent, et indépendemment de son schéma insulinique, les recommandations sont les mêmes que celles d’un diabétique de type 1 :

• pour adapter les doses d’insuline en vue de détecter les hypoglycémies ; • pour prévenir le risque d’hyperglycémies sévères et de cétose.

2.1.1.1.3 La surveillance urinaire

La glycosurie est plus facile à réaliser que l’autocontrôle glycémique mais elle ne reflète qu’imparfaitement la glycémie. Elle renseigne sur le niveau glycémique depuis la précédente miction donc apporte des informations sur une période de quelques heures.

La mesure de la glycosurie suppose que soit connue le seuil rénal du glucose, c’est à dire le niveau de glycémie au-dessus duquel le glucose se retrouve dans les urines. Chez une personne diabétique, le seuil rénal est d’environ 1.80g/l (9.9mmol/l) ; quand ce seuil est bas, l’autosurveillance ne doit se baser que sur les glycémies capillaires. En cas d’insuffisance rénale, le seuil rénal est élevé.

(39)

26 La cétonurie n’a d’intérêt qu’en cas :

• d’hyperglycémie : la présence de corps cétoniques marque un risque d’acidocétose ; il faut se supplémenter en insuline.

• une cétonurie sans glycosurie correspond à une cétose de jeûne (perte de poids, vomissements, hypoglycémie asymptomatique, hypoglycémie nocturne) ; dans ce cas, il n’y a pas de risque d’évolution vers l’acidocétose.

2.1.1.1.4 Carnet d’autosurveillance

L’auto-contôle glycémique n’est possible qu’avec la bonne tenue d’un carnet d’autosurveillance. C’est un guide pour améliorer la qualité de vie du diabétique insulinodépendant et celle du diabétique devenu insulinorequérent. Tous les résultats et événements quotidiens doivent être notés :

• les glycémies ;

• les résultas des examens d’urine ;

• les incidents : malaise hypoglycémique, soif, polyurie ; • les activités physiques ;

• les irrégularités de l’alimentation ; • les maladies intercurrentes ;

• les évènements importants : examens, déménagement…

Le carnet d’autosurveillance permet d’avoir une vision globale de ce qui s’est passé pendant les jours qui précèdent, vision globale sans laquelle aucune adaptation correcte des doses d’insuline n’est possible (15). En consignant quotidiennement ses résultats, le diabétique va pouvoir connaître son diabète, ses réactions au traitement, la durée d’action qu’à chez lui les insulines qu’il utilise et va pouvoir prévoir, quand cela est possible, les situations à risque.

Le carnet est aussi un moyen de communication avec le médecin traitant ; à chaque consultation, il lui permet d’évaluer si le traitement est adéquat et si les bases de l’autosurveillance sont comprises et réalisées correctement.

(40)

27

2.1.2 La glycémie veineuse

L’intérêt principal de la glycémie veineuse au laboratoire réside dans le diagnostic du diabète sucré ou la surveillance des malades sans traitement médicamenteux, car elle est le bon reflet de l’équilibre glycémique (44).

Mesurée à jeun et 1H30 après la fin d’un repas, cette glycémie dosée sur le plasma est physiologiquement plus élevée que la glycémie capillaire qui est dosée sur le sang total. Un dosage de la glycémie en fin d’après-midi (entre 18H et 19H) est utile en cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant car c’est le moment de la journée où la glycémie est la plus basse. Le rythme de cette surveillance se fera au moins une fois par trimestre en cas de bon équilibre, mais plus souvent en cas de déséquilibre, si le traitement est modifié ou s’il existe des variations de poids (37).

2.1.3 L’hémoglobine glyquée ou HbA1c

L’hémoglobine glyquée HbA1c reflète la glycémie moyenne pendant la demi-vie des globules rouges, soit deux à trois mois. La normale se situe entre 4 et 6%. La relation est globalement linéaire entre la glycémie moyenne et l’HbA1c. Son dosage trimestriel permet donc d’évaluer l’équilibre du diabète (44).

Chez le diabétique de type 2, l’objectif glycémique à atteindre est une HbA1c inférieure à 6.5% : si ce niveau est maintenu sous règles hygiénodiététiques uniquement ou sous traitement, il n’y a pas lieu de modifier ce dernier. Entre 6.5 et 8%, il faut adapter le traitement en fonction de l’âge et des comorbidités. Au dessus de 8%, il faut changer de stratégie thérapeutique (7).

La fructosamine peut aussi fixer le glucose : son dosage reflète l’équilibre glycémique des trois à quatre semaines précédentes. Il est utile surtout chez la femme diabétique enceinte et quand l’HbA1c n’est pas interprétable (anémie ou structure anormal de l’hémoglobine) (37).

(41)

28

2.2

L’adhésion aux consignes hygiéno-diététiques

Elle est primordiale et nécessite des efforts de motivation importants. Il faut savoir donner aux patients des objectifs thérapeutiques réalisables.

Concernant les diabétiques de type 2, ces objectifs concernent autant la diététique que l’activité physique régulière et le poids (44).

Les stratégies nutritionnelles, pour améliorer le contrôle glycémique, reposent sur : ∗ une perte modérée de poids ;

∗ un régime hypocalorique (même sans entraîner une perte importante de poids, il peut contribuer à un meilleur équilibre glycémique) ;

∗ un meilleur choix des aliments : diminution de la consommation des graisses responsables de l’insulino-résistance (7) ;

Les objectifs d’un programme d’exercice physique sont instaurés pour :

∗ permettre au sujet diabétique d’accéder aux mêmes bénéfices et aux mêmes plaisirs que le sujet non diabétique lors d’un programme d’exercices physiques réguliers ; ∗ maintenir ou améliorer la condition cardiovasculaire pour prévenir les

complications à long terme du sujet diabétique ; ∗ améliorer la souplesse ;

∗ améliorer la force musculaire qui peut être diminuée par la neuropathie diabétique ; ∗ permettre au sujet diabétique insulino-traité de participer avec sécurité et plaisir aux

activités physiques ou sportives (7).

Chez les diabétiques de type 1, les erreurs alimentaires constituent une des causes principales de déséquilibre glycémique :

• Les glucides doivent représenter 50 à 55% de la ration calorique ; • Connaissance de l’index glycémique des aliments ;

• Respect des horaires de repas avec une composition fixe en glucides d’un jour à l’autre.

L’exercice physique régulier à de nombreux effets bénéfiques mais, à l’inverse, un effet prolongé est générateur d’hypoglycémies. Le diabétique doit connaître les règles d’adaptation en fonction de l’intensité du sport pratiqué, de la durée de l’effort et de l’individu lui-même (47).

(42)

29

2.3 La surveillance médicale

2.3.1 Surveillance des facteurs de risques vasculaires

2.1.1.1 La pression artérielle

Elle doit être inférieure à 140/90 mmHg quel que soit l’âge, le type de diabète et le sexe. Le seuil d’intervention thérapeutique de l’hypertension artérielle est plus bas chez le diabétique que dans la population n’ayant pas d’autre facteur de risque vasculaire où on se contente habituellement d’entreprendre le traitement à partir des valeurs de 160/95 mmHg (32). La prévalence de l’hypertension artérielle est estimée à 72% dans le diabète de type 2. Elle précède la survenue du diabète dans 30% des cas (44). Connaissant son rôle néfaste sur la survenue d’une insuffisance coronaire, d’un accident vasculaire cérébral ou d’une néphropathie, tout doit être fait pour la normaliser.

La pression artérielle est mesurée, à chaque consultation, en décubitus ou en position assise chez une personne au repos depuis 10 min. Elle peut être prise debout pour vérifier qu’il n ‘existe pas une hypotension orthostatique d’origine iatrogène ou due notamment à une atteinte des nerfs végétatifs. Un enregistrement Holter tensionnel sur 24H peut être indiqué en cas de doute sur le bon équilibre de l’hypertension artérielle lors de la thérapie antihypertensive

2.3.1.2 Les lipides

Afin de dépister précocement et de surveiller cet important facteur de risque cardiovasculaire, le contrôle des lipides sanguins est recommandé une fois par an. Il est réalisé après 12H de jeûne total et comprend l’aspect du sérum à jeun, le dosage des concentrations plasmatiques de cholestérol total, triglycérides, cholestérol-HDL par précipitation (44). Les recommandations de l’Alfediam fixent les objectifs lipidiques chez les diabétiques de type 2 en fonction du nombre de facteurs de risque vasculaire. Le taux de triglycérides sanguins doit être inférieur à 1.50 g/L, celui de HDL-cholestérol supérieur à 0.35 g/L chez l’homme, supérieur à 0.40 g/L chez la femme (32).

(43)

30

2.3.1.3 Le tabac

L’arrêt d’une intoxication tabagique est d’autant plus justifiée que 65% des accidents cardiovasculaires des diabétiques surviennent chez des patients tabagiques (32). Le risque cardiovasculaire est multiplié par 3 chez les sujets fumeurs non-diabétiques par rapport aux non-fumeurs, mais par 9 chez les sujets fumeurs diabétiques (44). Une aide doit être proposée (consultation anti-tabac, patch de nicotine chez les patients présentant une dépendance, rôle du pharmacien, consultation diététique, si besoin prescription d’anxiolytiques, d’antidépresseurs…) (32).

2.3.2 Surveillance des signes précurseurs de complications

2.3.2.1 Fonction rénale

La néphropathie diabétique, après 20 ans ou plus de diabète, se retrouve chez 40 à 50% des diabétiques de type 1 contre 5 à 10% des diabétiques de type 2. Chez les diabétiques de type 2, les formes sévères, avec syndrome néphrotique ou insuffisance rénale, sont plus rares ; par contre les protéinuries modérées sont fréquentes (47). La fonction rénale est appréciée par le dosage de la créatininémie plasmatique et la recherche d’une micro-albuminurie.

L’élévation de la créatininémie plasmatique est le reflet tardif d’une insuffisance rénale.

La micro-albuminurie est le témoin d’une néphropathie débutante, dont l’évolution naturelle en l’absence de traitement se fait progressivement vers l’insuffisance rénale chronique, et ce d’autant plus rapidement que l’hypertension artérielle est mal contrôlée (44). Mais c’est à ce stade qu’il faut porter les efforts puisque c’est la seule période où l’on puisse stopper ou freiner l’évolution. Elle définit un risque accru de maladie cardiovasculaire et notamment d’infarctus du myocarde, avant toute insuffisance rénale. Un taux d’HbA1c inférieur à 7 ou 7.5% prévient l ‘apparition d’une microalbuminurie patente.

Son dosage peut-être pratiqué soit au mieux sur des urines collectées sur 24H, soit sur un échantillon des urines recueillies au réveil. On ne retient le diagnostic de micro-albuminurie persistante qu’en cas de positivité de 2 recueils sur 3 diurèses journalières consécutives. Il faut éviter la mesure de l’albumine dans les urines après un effort physique ou

(44)

31

lors d’un important déséquilibre glycémique, d’une infection urinaire, une hypertension artérielle sévère, un épisode d’insuffisance cardiaque, une maladie fébrile aiguë (37).

2.3.2.2 L’oeil

La rétinopathie diabétique est initialement parfaitement asymptomatique et touche 21% des sujets diabétiques de type 2 au moment du diagnostic, et plus de 60% après 20 années d’évolution (44). Elle est la première cause de cécité dans les pays industrialisés. Les formes sévères sont moins fréquentes dans le type 2 que dans le type 1: 20% de rétinopathie proliférante après 15 ans contre 30 à 50% dans le type 1.

L’examen ophtalmologique doit être pratiqué dès le diagnostic du diabète non insulinodépendant ; il est indispensable au minimum une fois par an et ce quels que soient l’âge du patient, le type de diabète et son ancienneté. Cette surveillance pourra être plus rapproché dans certains cas (grossesse, formes évolutives ou compliquées). L’examen comprend :

∗ la mesure de l’acuité visuelle,

∗ la prise de la tension oculaire à la recherche d’un glaucome ; ∗ l’examen du cristallin à la recherche d’une cataracte ou d’opacités,

∗ l’examen du fond de l’œil, après dilatation de la pupille, à la recherche d’une microangiopathie;

∗ angiographie rétinienne à la fluorescéine si besoin ; elle permet de prendre des photographies du fond de l’oeil après avoir opacifié les artères de la rétine à l’aide d’un produit contrasté, la fluorescéine (37). Seul examen capable de détecter les lésions précoces (dilatation du lit capillaire, territoires de non perfusion) .

Au terme de l’examen ophtalmologique, il est indispensable d ‘établir un document de base qui permettra de classer la rétinopathie et d’en suivre son évolution.

(45)

32

2.3.2.3 Recherche de signes de macroangiopathie

La macroangiopathie est le plus important facteur de mortalité des diabétiques (coronarite, infarctus du myocarde, artérites des membres inférieurs, hypertension artérielle) (47). Un électrocardiogramme de repos est fait systématiquement une fois par an, à la recherche de signes d’ischémie myocardique silencieuse, ou d’hypertrophie ventriculaire gauche.

L’insuffisance coronaire est fréquente ; son existence peut être soupçonnée devant la survenue de douleurs siégeant à la poitrine à l’effort et par la présence d’anomalies à l’électrocardiogramme de repos. L’une des caractéristiques de l’angine de poitrine chez le diabétique est son « silence », si bien qu’il peut être utile de demander une épreuve d’effort même en l’absence de douleur. Si l’examen se révèle positif, une coronarographie est requise.

L’artériopathie est fréquente ; elle est présente chez 8% des diabétiques au moment du diagnostic, chez 15% après 10 ans et chez 45% après 20 ans. Elle favorise les amputations en limitant la circulation artérielle et en retardant la cicatrisation (47). Elle est soupçonnée devant l’existence de crampes des mollets à la marche. Elle peut être confirmée à l’examen clinique si la peau est froide, sèche, dépilée et si les battements des artères perceptibles aux doigts sont affaiblis, ont disparu, ou s’il existe un souffle sur les trajets artériels (37).

L’insuffisance cardiaque a une incidence 2 à 6 fois plus élevée que chez les non diabétiques. L’atteinte coronaire et l’hypertension artérielle sont des facteurs favorisants. A l’examen, on retrouve une tachycardie, une augmentation de la pression veineux et des râles sous-crépitants ou crépitants. Dans ce cas, une radiographie pulmonaire et une échographie bidimensionnelle sont nécessaires (47).

(46)

33

2.3.2.4 Recherche d’une neuropathie diabétique débutante

7.5% des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués ont une neuropathie symptomatique. La prévalence augmente avec la durée du diabète et atteint près de 50% au bout de 25 ans. 30% des diabétiques, tout type et âge confondus, sont atteints de neuropathie.

Elle repose à la fois sur la recherche de symptômes cliniques (crampes nocturnes, fourmillements, sensations de chaud ou de froid, sensations désagréables ou même douloureuses signant une atteinte des nerfs sensitifs) (37) et sur l’examen clinique :

• recherche des réflexes ostéo-tendineux achiléens et rotuliens ;

• exploration de la sensibilité superficielle par le test du monofilament et par le test de la sensibilité thermique ;

• exploration de la sensibilité profonde par le test au diapason (47).

Une neuropathie végétative doit également être recherchée :atteinte de l’appareil digestif, de l’appareil génito-urinaire, de l’appareil cardiovasculaire (44).

2.3.2.5 Recherche de foyers infectieux latents

Cette recherche est indispensable ; des foyers silencieux sont fréquents et peuvent entraîner un déséquilibre glycémique. Un examen bucco-dentaire minutieux est nécessaire tous les 6 mois ainsi qu’un examen cytobactériologique urinaire tous les ans. Il convient de vérifier la mise à jour des vaccinations, notamment antitétanique (37).

(47)

34

III- ROLE DU PHARMACIEN DANS

L’ÉDUCATION DIABÈTIQUE

(48)

1

Insuline

1

EJ

\

/

Activités sportives . Traitements Surveillances Glycémie

\

/

Annexe 2

EDUCATION

DIABETIQUE

/

Règles hygiéno-diététiques

/

Complications Entourage 1

Chroniques

(49)

35

1.Qu’est ce que l’éducation d’un patient ?

Avant de mettre en place une éducation envers un malade qu’il soit diabétique ou qu’il présente une autre pathologie il est important de comprendre la signification de ce terme.

1.1 L’éducation d’un patient se partage en trois niveaux

:

-Education pour la santé du patient

Elle s’inscrit dans une démarche globale de promotion de la santé et intègre tous les niveaux de préventions. Elle s’intéresse aux comportements de santé et au mode de vie actuel du patient ou à celui qu’il pourrait avoir. Elle concerne, par exemple, les recommandations sur les principes d’une alimentation adaptée à un état pathologique. Elle s’inscrit plus généralement dans une optique de santé publique.(40)

-L’éducation du patient à sa maladie

Elle s’intéresse à la façon dont le patient accepte son état et gère ses problèmes au quotidien. Elle concerne les comportements de santé liés à la maladie, au traitement, à la prévention des complications et des rechutes. (53)

-L’éducation thérapeutique du patient

Elle correspond à l’ensemble des éducations sur le traitement qu’il soit préventif ou curatif. En 1998 l’organisation mondiale de la santé (OMS) définissait l’éducation thérapeutique ainsi :

« Former le malade pour qu’il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d’arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L’éducation thérapeutique est un processus continu qui fait parti intégrante des soins médicaux. L’enseignement du malade comprend la sensibilisation, l’information, l’apprentissage du traitement, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement : la formation du patient doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants »

Références

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