L’autosurveillance glycémique

L’autosurveillance est une stratégie pour contrôler les niveaux de glycémie du diabétique (fréquence des examens, horaires, adaptation des doses). Tandis que l’autocontrôle correspond à l’ensemble des techniques (glycémies capillaires, glycosurie, cétonurie) réalisable par le diabétique lui permettant d’évaluer son niveau glycémique.

L’autosurveillance glycémique est contraignante mais elle est l’élément central d’un traitement bien conduit. Elle nécessite une éducation minutieuse du patient et un soutien des professionnels de santé. Elle permet de faire participer activement le patient dans la prise en charge de sa maladie.

2.1.1.1.1 Le diabète de type 1

• Les objectifs

L’autosurveillance concerne en premier lieu les diabétiques traités par l’insuline pour qui elle représente le prerequis nécessaire à l’autocontrôle glycémique c’est à dire à l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres glycémiques observés par l’autosurveillance; l’adaptation se faisant aussi en fonction de l’alimentation et de l’activité physique.

C’est un moyen pour atteindre un objectif et non un objectif par elle-même. Pour un patient donné, le médecin fixe des objectifs glycémiques selon le traitement du patient, son âge et son mode de vie. Chez le diabétique de type 1, l’objectif est d’obtenir un équilibre glycémique le plus parfait possible, ce qui rend indispensable l’autocontrôle glycémique. Cet objectif a pour but d’éviter ou de retarder le développement des complications dégénératives de la maladie (15).

23 • Fréquence de l’autosurveillance

La condition première du bon contrôle est l’adaptation des doses d’insuline aux chiffres obtenus par l’autosurveillance glycémique. Quel que soit le schéma d’insulinothérapie, mais surtout s’il s’agit d’un schéma à 3-4 injections ou d’un traitement par pompe, il apparaît nécessaire de mesurer la glycémie capillaire au moins quatre fois par jour. Périodiquement le diabétologue peut demander à ce qu’une variation des horaires de mesures soit réalisée sur une semaine, pour avoir une vision globale du profil nycthémérale. Une détérioration des résultats métaboliques est souvent corrélée à une diminution de la fréquence des contrôles à trois ou deux mesures par jour.

Lorsque la fréquence de l’autosurveillance, chez le diabétique de type 1, est égale ou inférieure à une par jour, elle est sans intérêt pour le contrôle de l’équilibre glycémique ; dans ce cas, elle n’est utile que pour détecter des hypoglycémies. Un diabétique, qui ne pratique que rarement l’autocontrôle, augmente ses risques d’erreurs techniques concernant la manipulation du matériel d’autocontrôle. Indépendamment du nombre de mesures pratiquées quotidiennement, la fréquence de l’autosurveillance doit être augmentée à quatre par jour ou plus dans tous les cas où les horaires habituels de vie sont modifiés (voyage avec décalage horaire par exemple).

• Mise en évidence

L’autosurveillance glycémique permet de détecter et de prévenir l’hypoglycémie, lors d’un malaise chez un diabétique. Elle permet de confirmer sa nature hypoglycémique. Elle est le seul moyen de détection d’une hypoglycémie asymptomatique. On retrouve des hypoglycémies asymptomatiques aussi fréquemment chez les patients ayant un diabète ancien ou compliqué que chez les diabétiques très bien équilibrés. Les hypoglycémies nocturnes peuvent être dépistées en contrôlant la glycémie de milieu de nuit (vers 3 heure du matin) au moins 1 fois par mois.

Les hypoglycémies répétées diminuent d’autre part le seuil de reconnaissance clinique de l’hypoglycémie et augmentent donc le risque d’un malaise sévère. Pour prévenir le risque de survenue de ces accidents, leur détection est essentielle.

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Tout en surveillant la cétonurie, la prévention de l’hyperglycémie sévère et de l’acidocétose passe par l’augmentation de la fréquence des contrôles glycémiques en cas de: ∗ maladie intercurrente ;

∗ de vomissements ; ∗ de diarrhées ;

∗ de prescription d’un médicament diabétogène ;

Les mesures de glycémies faites à jeun et/ou avant un repas permettent de tester les injections d’insuline précédentes. Les mesures réalisées en post-prandial testent à la fois les injections d’insuline précédentes et la composition des repas (47).

Dans le cas particulier du patient insulino-traité par une infirmière ou dans une institution, les objectifs sont simples et ne visent pas à obtenir un équilibre glycémique parfait. L’autosurveillance reste indispensable, à chaque injection, pour adapter la dose d’insuline, c’est à dire une à deux fois par jour.

2.1.1.1.2 Le diabète de type 2

La réalisation de glycémies capillaires a un intérêt limité dans le diabète de type 2, en cas de traitement oral ou traitement par le régime. L’autosurveillance par la glycosurie ou les glycémies capillaires n’améliorerait pas plus l’équilibre glycémique que le dosage de l’Hémoglobine glycosylée tous les trois mois (44).

L’autosurveillance glycémique n’est pas systématique ; elle est prescrite individuellement et a démontré son utilité quand elle est utilisée, temporairement, pour les trois indications suivantes :

• Sensibiliser le patient à l’intérêt de la diététique et d’un exercice physique régulier Les patients peuvent se rendre compte des bénéfices apportés par la pratique d’une activité physique mais aussi de la détérioration de leur niveau glycémique en cas d’écarts alimentaires. Ils seront ainsi mieux convaincus de suivre les conseils diététiques et d’exercice physique qui leur sont donnés. Une fois sensibilisés, l’autosurveillance a moins d’intérêt de ce point de vue et pourra être espacée.

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• Déterminer la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant et évaluer une association thérapeutique

Une autosurveillance pluriquotidienne permet d’adapter individuellement la posologie d’un sulfamide hypoglycémiant surtout en début de traitement ou lors d’un changement de traitement. Une fois la posologie déterminée, la fréquence des contrôles glycémiques peut être diminuées (7).

• En cas de maladie intercurrente ou de prescription d’un médicament diabétogène Une autosurveillance glycémique régulière est très utile, voire nécessaire, car elle permet de vérifier qu’il n’existe pas un déséquilibre préoccupant (15).

Dans ces trois situations, l’autocontrôle glycémique est donc utile pour permettre au diabétique de prendre conscience de sa maladie totalement asymptomatique, de juger du résultats de ses efforts, de corriger d’éventuelles erreurs et d’adapter son traitement.

Chez le diabète de type 2 devenu insulinorequérent, et indépendemment de son schéma insulinique, les recommandations sont les mêmes que celles d’un diabétique de type 1 :

• pour adapter les doses d’insuline en vue de détecter les hypoglycémies ; • pour prévenir le risque d’hyperglycémies sévères et de cétose.

2.1.1.1.3 La surveillance urinaire

La glycosurie est plus facile à réaliser que l’autocontrôle glycémique mais elle ne reflète qu’imparfaitement la glycémie. Elle renseigne sur le niveau glycémique depuis la précédente miction donc apporte des informations sur une période de quelques heures.

La mesure de la glycosurie suppose que soit connue le seuil rénal du glucose, c’est à dire le niveau de glycémie au-dessus duquel le glucose se retrouve dans les urines. Chez une personne diabétique, le seuil rénal est d’environ 1.80g/l (9.9mmol/l) ; quand ce seuil est bas, l’autosurveillance ne doit se baser que sur les glycémies capillaires. En cas d’insuffisance rénale, le seuil rénal est élevé.

26 La cétonurie n’a d’intérêt qu’en cas :

• d’hyperglycémie : la présence de corps cétoniques marque un risque d’acidocétose ; il faut se supplémenter en insuline.

• une cétonurie sans glycosurie correspond à une cétose de jeûne (perte de poids, vomissements, hypoglycémie asymptomatique, hypoglycémie nocturne) ; dans ce cas, il n’y a pas de risque d’évolution vers l’acidocétose.

2.1.1.1.4 Carnet d’autosurveillance

L’auto-contôle glycémique n’est possible qu’avec la bonne tenue d’un carnet d’autosurveillance. C’est un guide pour améliorer la qualité de vie du diabétique insulinodépendant et celle du diabétique devenu insulinorequérent. Tous les résultats et événements quotidiens doivent être notés :

• les glycémies ;

• les résultas des examens d’urine ;

• les incidents : malaise hypoglycémique, soif, polyurie ; • les activités physiques ;

• les irrégularités de l’alimentation ; • les maladies intercurrentes ;

• les évènements importants : examens, déménagement…

Le carnet d’autosurveillance permet d’avoir une vision globale de ce qui s’est passé pendant les jours qui précèdent, vision globale sans laquelle aucune adaptation correcte des doses d’insuline n’est possible (15). En consignant quotidiennement ses résultats, le diabétique va pouvoir connaître son diabète, ses réactions au traitement, la durée d’action qu’à chez lui les insulines qu’il utilise et va pouvoir prévoir, quand cela est possible, les situations à risque.

Le carnet est aussi un moyen de communication avec le médecin traitant ; à chaque consultation, il lui permet d’évaluer si le traitement est adéquat et si les bases de l’autosurveillance sont comprises et réalisées correctement.

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2.1.2 La glycémie veineuse

L’intérêt principal de la glycémie veineuse au laboratoire réside dans le diagnostic du diabète sucré ou la surveillance des malades sans traitement médicamenteux, car elle est le bon reflet de l’équilibre glycémique (44).

Mesurée à jeun et 1H30 après la fin d’un repas, cette glycémie dosée sur le plasma est physiologiquement plus élevée que la glycémie capillaire qui est dosée sur le sang total. Un dosage de la glycémie en fin d’après-midi (entre 18H et 19H) est utile en cas de traitement par sulfamide hypoglycémiant car c’est le moment de la journée où la glycémie est la plus basse. Le rythme de cette surveillance se fera au moins une fois par trimestre en cas de bon équilibre, mais plus souvent en cas de déséquilibre, si le traitement est modifié ou s’il existe des variations de poids (37).

2.1.3 L’hémoglobine glyquée ou HbA1c

L’hémoglobine glyquée HbA1c reflète la glycémie moyenne pendant la demi-vie des globules rouges, soit deux à trois mois. La normale se situe entre 4 et 6%. La relation est globalement linéaire entre la glycémie moyenne et l’HbA1c. Son dosage trimestriel permet donc d’évaluer l’équilibre du diabète (44).

Chez le diabétique de type 2, l’objectif glycémique à atteindre est une HbA1c inférieure à 6.5% : si ce niveau est maintenu sous règles hygiénodiététiques uniquement ou sous traitement, il n’y a pas lieu de modifier ce dernier. Entre 6.5 et 8%, il faut adapter le traitement en fonction de l’âge et des comorbidités. Au dessus de 8%, il faut changer de stratégie thérapeutique (7).

La fructosamine peut aussi fixer le glucose : son dosage reflète l’équilibre glycémique des trois à quatre semaines précédentes. Il est utile surtout chez la femme diabétique enceinte et quand l’HbA1c n’est pas interprétable (anémie ou structure anormal de l’hémoglobine) (37).

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