La surveillance rapprochée de l’efficacité de la photothérapie est indispensable car dans les incompatibilités fœto-maternelles érythrocytaires l’évolutivité de l’hémolyse est individuellement imprévisible.
Un bilan sanguin toutes les 6 heures est à prévoir pendant les 72 premières heures ; cet intervalle court est modulé selon l’évolution. L’interruption de la photothérapie ne doit se faire qu’après les 72 premières heures si le taux de bilirubine s’est stabilisé sous photothérapie à 150 moles/l ou moins depuis 24 heures.
L’usage d’un bilirubinomètre transcutané pour cette surveillance précoce après photothérapie n’est pas recommandé. Il faut être très prudent dans les décisions d’arrêt de photothérapie dans les 72 premières heures car un second pic d’hyperbilirubinémie (d’anticorps dans la circulation à partir des tissus) se manifeste presque toujours entre 2 et 3,5 jours postnatals.
Enfin, dans les 10 premiers jours postnatals, toute interruption de la photothérapie peut être suivie d’un rebond d’hyperbilirubinémie (défini comme une augmentation du taux de bilirubine de plus de 30 moles/l dans les 24 heures suivant l’interruption) qui doit donc être surveillé.
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6-Les nouveautés de la photothérapie
Le développement des dispositifs de photothérapie à haute énergie sur 360˚ type « tunnel » a permis une grande avancée dans l’efficacité ; mais il était réservé aux bébés de plus de 2000 g sans support cardio-respiratoire lourd.
L’introduction des LEDs comme source lumineuse a révolutionné le monde des dispositifs de photothérapie. Cette source produit une lumière de haute énergie, durable, sans dégagement de chaleur. Les dispositifs LED sont plus souples, moins encombrants avec un gain d’efficacité sur les dispositifs classiques. Les développements n’en sont qu’à leurs débuts [77].
III. Exsanguino transfusion
Avant 1958, la jaunisse chez le nouveau-né était traitée principalement par transfusion d'échange (Cremer et al., 1958), ce traitement n'étant appliqué que lorsque le taux sérique de bilirubine risquait de faire courir au nourrisson une encéphalopathie à la bilirubine.
L’exsanguino transfusion (EST) correspond à un échange de deux masses sanguines par du sang total reconstitué, qui se fait sur une voie centrale de bon calibre, le plus souvent cathéter veineux ombilical par échanges successifs de 5 à 10 ml avec une vitesse de 2 à 5 ml/kg et par minute.
Il permet de corriger une anémie profonde ou mal tolérée sans aggraver la défaillance hémodynamique, mais surtout de soustraire l’excès de bilirubine plasmatique [79].
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Des critères d’indications d’exsanguino transfusion spécifiques aux maladies rhésus existent [80], prônant un recours précoce à cette technique sur l’évolution selon l’âge postnatal en heure du taux de bilirubine.
Les améliorations diagnostiques et thérapeutiques dans la maladie hémolytique du nouveau-né ont permis de réduire considérablement le nombre d’EST néonatales réalisées au point que la jeune génération pédiatrique n’a pas de pratique dans ce geste.
Ainsi, au travers de la littérature on peut constater que dans les maladies rhésus le taux d’EST varie de 20 % à 70 % avec une morbidité pouvant atteindre 24 % et une mortalité non nulle [81, 82].
Dans notre étude aucun malade n’a bénéficié d'exsanguino-transfusion.
IV. Perfusion d’albumine
L’albumine administrée par voie intraveineuse va mobiliser la bilirubine des tissus vers le secteur vasculaire.
Des travaux expérimentaux ont montré l’efficacité de l’albumine dans la prévention de la neurotoxicité de la bilirubine [83]. De même, une étude menée chez 211 nouveau-nés ayant un ictère sévère a montré que l’albumine associée à la photothérapie permet une diminution plus précoce et plus rapide de la bilirubine plasmatique libre que la photothérapie seule [84].
Néanmoins, le recours à des perfusions d’albumine de routine devant une hyperbilirubinémie sévère n’est pas validé par la littérature [75.77]
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V. Antibiothérapie
L’antibiothérapie est le traitement étiologique des ictères infectieux en période néonatale, le choix de la molécule dépend de nombreux paramètres : sensibilité du germe, concentration plasmatique et urinaire du médicament et pouvoir bactéricide, toxicité (en particulier rénale) et tolérance.
Dans notre étude 21% des cas ont bénéficiés d’une antibiothérapie pour un ictère infectieux, ce qui est inférieur à l’étude de Mutumbo au Congo [98] et chez qui 60% des cas ont bénéficié d’une antibiothérapie. Ceci expliqué par le profil infectieux élevé dans ce pays.
VI. Phénobarbital
Des études récentes ne semblent pas en faveur d’un effet additionnel du phénobarbital, inducteur enzymatique, par rapport à l’usage de la photothérapie intensive [85].
En revanche, Trevett et al. dans une analyse rétrospective portant sur l’administration maternelle anténatale de phénobarbital montrent une réduction de l’incidence des exsanguino transfusions de 52 % à 9 % dans les maladies rhésus néonatales [86].
VII. Immunoglobulines polyvalentes
Depuis quelques années plusieurs études rapportent l’efficacité des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse (IgIV) dans la prise en charge de l’ictère néonatal par incompatibilité ABO ou Rhésus [87,88]. Leurs mécanismes d’action sont mal connus.
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Hammerman et al ont montré par la mesure simultanée du taux de bilirubine et de carboxyhémoglobine qui est un marqueur d’hémolyse, que les immunoglobulines entrainaient une décroissance parallèle des taux de ces 2 molécules témoignant ainsi de l’inhibition de l’hémolyse.
Plusieurs publications d’utilisation clinique des IGIV montrent, sur des petits effectifs, la réduction des indications d’exsanguino transfusion dans les incompatibilités rhésus, et aussi de la durée d’hospitalisation et de la photothérapie [87–89].
VIII. Traitement de l’ictère cholestatique
Une intervention chirurgicale faite avant l‘âge de 45 jours donne aux enfants atteints d’atrésie des voies biliaires près de 80 % de chances d’être en vie sans ictère à l’âge de 3 ans, ce pourcentage diminue rapidement à mesure que l’âge au moment de l‘intervention augmente [90]. Le diagnostic d’atrésie des voies biliaires doit donc être fait avant l’âge de 1 mois, pour réduire le nombre d’enfants qui nécessiteront une transplantation hépatique. Un traitement chirurgical ou par radiologie interventionnelle est nécessaire en cas d’obstacle sur la voie biliaire extra hépatique. Un traitement spécifique peut aussi être utilise dans certaines formes de cholestases intra hépatiques.
Une prise en charge nutritionnelle est indispensable si l’ictère se prolonge au-delà de quelques semaines [91].
Les vitamines liposolubles sont données par voie intramusculaire. Une alimentation hypercalorique enrichie en triglycérides à chaine moyenne doit rapidement être proposée, éventuellement complétée par une alimentation entérale nocturne en cas de croissance insuffisante.
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