Sur le modèle de médecin mobile proposé :

Concernant les secteurs :(11) (16)

Les secteurs proposés ont une superficie comprise entre 1307 et 2000 km2. Cet ordre de grandeur est retrouvé sur le bassin de Muret (1364km2) et en Loire-

Atlantique (5 médecins mobiles assurant la permanence de soins sur les 6880km2 du département excepté les 2 grandes aires urbaines).

L’ordre de grandeur des populations des différents secteurs est sensiblement le même que ceux retrouvés dans la littérature. En effet, sur les 5 secteurs, le nombre d’habitants est compris entre 49000 habitants pour le secteur 5, le plus vaste, et 126000 habitants pour le secteur 4. Sur le bassin de Muret, la population est de 184000 habitants pour un médecin mobile. Sur le département de Loire-Atlantique, le nombre d’habitants par secteur varie entre 68251 et 207665 en 2011. A noter que la population estivale est très importante sur le département notamment sur les côtes (secteur 5). Cette population, le plus souvent jeune et mobile, ne justifie pas

forcément d’un renforcement du médecin mobile. Une ligne de garde supplémentaire est prévue chaque été pour répondre à cette demande de soins.

Les secteurs ont été pensés en fusionnant les secteurs actuels sans redécoupage intra-secteur. Une étude plus poussée des temps de trajet effectif à partir du lieu de départ du médecin mobile pourrait être effectuée pour une

harmonisation des secteurs par rapport aux temps de déplacements éventuels du MMOB.

Concernant la rémunération et le coût du dispositif :(11), (20)

Les forfaits d’astreintes sont les mêmes que ceux du bassin de Muret. Ce qui a permis une estimation du coût global du dispositif. Ce coût ne tient pas compte des ajouts éventuels d’une voiture de fonction, d’un chauffeur, ou de matériel à

68 Un financement alternatif de ce dispositif est possible via une mission régionale de santé pouvant disposer de fonds spécifiques (FICQS) dans le cadre

d’expérimentation de rémunération des médecins assurant la permanence de soins. Le fond d’intervention régional (FIR) pourrait également subventionner ce dispositif du fait de sa participation à la prise en charge ambulatoire et dans le cadre de l’évolution de la permanence de soins.

Concernant le nombre de visites par MMOB:(16), (11)

Selon les données obtenues, le nombre de visites par secteur à effectuer pour les médecins mobiles seraient compris entre 547 et 635 visites par an, soit 1 à 2 visites par garde en moyenne. Ce chiffre correspond à l’activité du MMOB en Loire-

Atlantique qui chiffrait 7 à 8 actes par nuit sur le département soit 1à 2 actes par nuit par médecin mobile, à ceci près que sur ce département, les MMOB effectuaient les nuits profondes. Sur le bassin de Muret, le médecin mobile n’est présent que le week-end et jours fériés et n’est pas présent en nuit profonde. Il effectue en

moyenne 9 visites par garde. On constate une grande différence d’activité avec les médecins de Loire-Atlantique qui peut s’expliquer par le fait que le MMOB sur le bassin de Muret ne soit présent que le week-end à partir de 8h et que les MMOB de Loire-Atlantique n’exercent que les nuits à partir de 20h.

Selon le travail de thèse de Loire-Atlantique, l’activité du Médecin mobile est plus intense le week-end (52% des actes) qu’en semaine (48% des actes) aux mêmes horaires (20h-8h).

Dans notre modèle, nous proposons la présence des médecins mobiles en soirée de semaine et le week-end à partir de 8 heures. Se discute selon ces données son intérêt en semaine. La présence du médecin mobile uniquement les week-ends et fériés serait peut-être plus justifiée et acceptable. Nous manquons de données sur la répartition des visites en semaine et le week-end pour mieux cibler l’utilité de mise en place du MMOB sur le territoire.

69 Concernant les nuits profondes :(11), (16), (17), (22)

Le modèle proposé ici implique l’arrêt des nuits profondes pour les médecins de garde sur le département, effecteur fixe ou mobile. La nuit profonde est encore assurée par 8 secteurs sur le département. L’arrêt des nuits profondes proposé est basé sur le seul fait de la faible activité sur cet horaire selon le chiffre de la CPAM (85 visites sur l’année sur l’ensemble des 8 secteurs assurant les nuits profondes sur le département).

Le bassin de Muret a fait également le choix d’arrêt des gardes à minuit. Les MMOB de Loire-Atlantique et de Côtes d’Armor effectuent des gardes en nuit profonde. Sur le département de Loire-Atlantique, l’activité du MMOB apparaît plus importante en nuit profonde (53% des actes de minuit à 8h) que sur le créneau 20h- minuit (46% des actes).

Sur les Côtes d’Armor, les médecins mobiles effectuent des gardes de vingt quatre heures. Selon le travail de thèse effectué, les médecins mobiles effectuent leurs visites majoritairement en journée et en début de nuit (91% des actes entre 8h et minuit), et effectuent très peu d’actes en nuit profonde (9% des actes).

La différence entre ces deux études peut s’expliquer en partie par le fait que les médecins mobiles n’effectuent les gardes qu’à partir de 20h en Loire-Atlantique tandis que dans les Côtes d’Armor, les MMOB sont de garde le samedi à partir de 12h et dimanche et jours fériés à partir de 8h.

Selon une étude sur l’utilité de conserver une permanence de soins en nuit profonde (étude réalisée à Bordeaux par SOS médecin et CIRE Aquitaine (22), 2004), il a été noté une incidence de visites >1/120000habitants/nuit profonde, relevant de la permanence de soins dans 70% des cas. Cette étude conclut à la nécessité du maintien d’effecteurs sur ces horaires de nuit profonde.

Selon le rapport du Conseil National de l’Ordre des Médecins, il est noté une diminution des secteurs assurant les nuits profondes (69% des territoires d’effection s’arrêtent de fonctionner à minuit en France en 2016). Dans les 31% restants, il est décrit de nombreux territoires urbanisés avec la présence de SOS médecins. Le plus souvent, l’arrêt des nuits profondes est décrit comme une attente des praticiens visant à pérenniser la permanence de soins ambulatoire, parfois il est décrit comme imposé par l’ARS dans un souci d’économie.

70 L’arrêt des nuits profondes sur le département de l’Aude entre ici dans une

démarche d’économie, avec peu de visites réalisées sur ces horaires et de nombreux secteurs ne participant pas à la permanence de soins sur ces horaires. Je n’ai pas retrouvé de données évaluant la demande de soins sur ces horaires pouvant justifier d’un médecin de permanence de soins ambulatoire. Une étude sur ce sujet pourrait nous aider à répondre à cette question.

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