BITHERAPIE ANTIPLAQUETTAIRE
IV. 2.2) Stratégie thérapeutique (62) (67)
Environ 10% des patients traités par AVK subissent chaque année une intervention chirurgicale. On distingue trois attitudes cliniques possibles :
-! Maintien du traitement anticoagulant avec ou sans modification de la posologie -! Arrêt du traitement sans relais héparinique
-! Arrêt du traitement avec relais héparinique
En chirurgie orale, la gestion des patients sous AVK dépend en premier lieu de l’importance de la chirurgie envisagée (chirurgie à faible ou haut risque hémorragique). Dans le cadre d’une chirurgie buccale à haut risque hémorragique, l’importance du risque thrombotique sera déterminante dans le choix de la stratégie thérapeutique.
Ces différents paramètres doivent être rigoureusement évalués chez le patient afin de garantir le meilleur rapport bénéfice/risque.
IV.2.2.a) Chirurgie à faible risque hémorragique
Pendant de nombreuses années, l’arrêt du traitement AVK et la mise en place d’un traitement relais héparinique correspondaient à l’option thérapeutique de choix pour permettre la réalisation d’actes chirurgicaux chez les patients traités par de tels médicaments. Les dernières recommandations préconisent désormais en première intention la poursuite de la thérapie anticoagulante efficace pour les actes de chirurgie orale responsables d’un risque hémorragique faible.
Cette nouvelle attitude thérapeutique a été établie à partir des résultats issus de diverses études scientifiques.
En 2011, Karsh et coll (91) publient une étude regroupant 40 patients porteurs de prothèses valvulaires traités par warfarine avec un INR compris entre 3 et 4 dont le but est d’évaluer la sécurité hémorragique lors d’extraction dentaire tout en poursuivant le traitement AVK sans mise en place d’un traitement relais héparinique. Les malades incluent dans cette étude sont répartis en quatre groupes selon l’attitude thérapeutique choisie. Pour chacun d’eux, la perte sanguine est appréciée en mesurant la quantité de sang imbibée au niveau de compresses
! "#)! pendant les 20 premières minutes. Les résultats de cette mesure figurent dans le tableau suivant.
GROUPE
RESULTAT
Warfarine seule 2486 ± 1408 mg Relais warfarine- HBPM 999 ± 425 mg Relais warfarine- HNF 1288 ± 982 mg Contrôle 1736 ± 876 mgDes mesures d’hémostase locale reposant sur une compression à l’aide d’une mèche d’oxycellulose ainsi que des points de sutures sont mises en place pour chacun des patients afin de prévenir la survenue de complications hémorragiques. Aucun patient n’a présenté de saignement grave et le nombre de compresses utilisées ne diffère pas significativement selon les groupes.
Les patients ayant poursuivi leur traitement par warfarine durant l’extraction dentaire présentent une perte sanguine certes plus importante que l’ensemble des autres patients mais de faible intensité et aisément contrôlable grâce à la mise en place de mesures d’hémostase conventionnelle. Ainsi, les auteurs recommandent le maintien du traitement par AVK lors de la réalisation d’actes bucco-dentaires entrainant un faible risque hémorragique chez les patients ayant un INR < 4.
Ces résultats sont confortés par les conclusions issues d’une étude française. Cette dernière regroupant 2389 patients ayant subi une ou plusieurs extractions dentaires sans interrompre le traitement par AVK montre uniquement la survenue de complications hémorragiques majeures chez 2 patients.
Une revue de littérature scientifique relate un article publié par Wahl en 1998 (92) où il s’est intéressé à comparer l’incidence et la morbidité des complications hémorragiques suite à des interventions de chirurgie orale réalisées chez des patients qui ont poursuivis leur traitement par anticoagulant oral à celles des complications thromboemboliques retrouvées chez des patients ayant interrompu leur traitement.
Cette étude rapporte la réalisation de 2014 procédures dentaires dont 1964 actes à faible risque hémorragique type extraction dentaire. L’ensemble des 774 patients qui ont poursuivi
! "#*! leur traitement anticoagulant oral avaient un INR<4. La plupart des individus ayant poursuivi leur traitement anticoagulant n’ont pas présenté de saignements sévères après l’intervention chirurgicale. La survenue de complications hémorragiques a concerné seulement 12 individus (<2%) inclus dans cette étude. Pour 5 d’entre eux, le saignement était lié à une anticoagulation excessive et a largement pu être maitrisé par la mise en œuvre de nouvelles mesures d’hémostase locale. 3 patients ont présenté des effets indésirables hémorragiques suite à l’introduction concomitante d’une antibioprophylaxie (500 mg d’amoxicilline 3 fois par jour pendant 7 jours) dans le but de prévenir une éventuelle infection postopératoire. L’INR préopératoire de ces patients était situé dans la zone thérapeutique (entre 2,01 et 3,51), cependant la prise d’antibiotique à haute dose assurant une protection efficace vis-à-vis de potentiels agents infectieux a été responsable d’une augmentation importante de la valeur de l’INR (environ 9) entrainant ainsi la survenue de saignements plus ou moins importants. On notera tout de même pour un patient la nécessité d’une transfusion de plasma frais congelé et de globules rouges ainsi que l’administration de vitamine K.
Concernant les 493 patients ayant arrêté leur traitement AVK avant l’acte dentaire, 5 patients ont été victimes de complications thrombotiques graves dont 4 mortelles. Cette constatation renforce l’augmentation non négligeable du risque thrombotique induite par un arrêt même temporaire du traitement anticoagulant oral par AVK et renforce la nécessité absolue d’une évaluation rigoureuse par les différents professionnels de santé de la balance bénéfice/risque.
En 2005, Akopov et coll (93) sont à l’origine d’une étude rétrospective réalisée sur une période de douze mois portant sur l’incidence des AVC ischémiques d’origine cardiaque. Ce travail montre que sur les 197 cas AVC ischémique d’origine cardiaque, 14 (7,1%) se sont manifestés au cours d’une période d’interruption du traitement par warfarine en vue d’une intervention chirurgicale programmée. L’ensemble de ces 14 malades (8 hommes et 6 femmes) âgés de 54 à 91 ans présentait un traitement chronique anticoagulant par warfarine depuis plus d’un an et avaient stoppé ce dernier en moyenne 5,4 jours avant l’acte chirurgical.
Une étude randomisée (94) et ouverte a été réalisée chez 70 patients dans le but d’étudier l’influence de la poursuite ou de l’arrêt du traitement par warfarine sur le risque de saignement suite à une intervention responsable d’un risque hémorragique mineur (exemple des extractions dentaires).
! "$+! Les patients inclus dans cet essai sont répartis de la manière suivante :