*TQ patient : temps de Quick mesuré chez le patient *TQ témoin : temps de Quick mesuré chez le témoin
*isi : index de sensibilité internationale défini par le fabricant de thromboplastine (réactif nécessaire à la mesure du temps de Quick).
L’INR correspond à une mesure du Temps de Quick (TQ). Ce test hématologique explore la voie extrinsèque de la coagulation et correspond au temps de coagulation d’un plasma sanguin, citraté, déplaquetté en présence d’un réactif appelé la thromboplastine.
Cette méthode de mesure standardisée est réalisée le matin chez les patients traités par AVK dont les résultats ne dépendent pas du réactif utilisé par le laboratoire. Ainsi, l’interprétation du suivi biologique du patient par les cliniciens est facilitée. Selon l’indication du traitement, on définit des valeurs cibles d’INR à atteindre.
I.10.2) Valeurs cibles
Pour la majorité des indications des AVK, la valeur de l’INR doit être comprise entre 2 et 3 avec un INR cible égal à 2,5. Dans le cas des embolies systémiques récidivantes ou encore des prothèses valvulaires mécaniques, cette valeur cible doit se situer entre 3,5 et 4,5.
! ))!
I.10.3) Rythme des contrôles biologiques
Avant l’instauration d’un traitement AVK chez un patient, il est recommandé d’effectuer un bilan d’hémostase complet afin de détecter d’éventuels troubles de ce mécanisme physiologique. La première mesure de l’INR sera effectuée environ 2 jours après l’instauration du traitement. On répétera cette mesure tous les 2 jours jusqu'à l’état d’équilibre qui se définit par l’obtention de 2 valeurs d’INR séparées de 48 heures comprises dans la zone cible. Cet état d’équilibre n’est parfois obtenu qu’au bout de plusieurs semaines. Ensuite, le patient sera tenu de contrôler son INR au moins une fois par mois et aussi souvent que nécessaire en cas de modification de posologie, d’introduction de nouveaux médicaments, de maladies intercurrentes ou encore de modification de l’alimentation. Généralement, la dose d’équilibre n’est obtenue qu’au bout d’une semaine.
On peut rencontrer différentes situations :
o! L’INR est dans la zone thérapeutique : la posologie de l’AVK doit être maintenue. o! L’INR est en dessous de la zone thérapeutique : cela correspond à un sous-dosage
en AVK exposant le patient à des complications thrombotiques.
o! L’INR est en dessus de la zone thérapeutique : cela correspond à une anticoagulation trop importante exposant le patient à un risque hémorragique important.
Lorsque l’INR n’est pas situé dans la zone thérapeutique, il convient d’en rechercher la cause afin de modifier la posologie de l’AVK jusqu'à l’obtention d’une valeur d’INR correcte.
I.11) Relais AVK-héparine
(23) (25) (26) (28)I.11.1) Actes chirurgicaux programmés pouvant être réalisés sans
interrompre le traitement par AVK
Certains actes chirurgicaux (chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte, certains actes de chirurgie dentaire) présentent un risque hémorragique faible ou susceptible d’être facilement contrôlé. La réalisation de ce type de chirurgie pourra être envisagée sans interrompre le traitement des patients traités par AVK à condition que l’INR soit compris dans la zone thérapeutique (entre 2 et 3) et qu’il n’y ait aucun signe de surdosage ou de facteurs de risques.
! )*! Un INR de 1,5 correspond à la valeur seuil en dessous de laquelle on considère qu’il n’y a pas d’augmentation des complications hémorragiques périopératoires.
I.11.2) Actes chirurgicaux programmés nécessitant un arrêt des
AVK et la mise en place d’un traitement relais par héparine
La réalisation de certains actes de chirurgie nécessite chez les patients sous AVK l’arrêt du traitement et la mise en place d’une procédure relais par héparinothérapie (HNF OU HBPM sous réserve de leurs contre-indications) dont les modalités dépendront du risque thromboembolique présenté par le patient.
Si le risque thromboembolique est faible (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire sans antécédent embolique, maladie thromboembolique veineuse à risque modéré), il est nécessaire d’instaurer seulement un traitement relais post-opératoire par une héparine.
En revanche, si le risque thromboembolique présenté par le patient est important (arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire avec antécédent embolique, porteur de valves mécaniques, maladie thromboembolique veineuse à risque élevé), il convient alors de réaliser un traitement relais pré et post-opératoire par une héparine.
Les héparines seront administrées aux patients à doses curatives. Trois options sont possibles : •! HNF à la seringue électrique
•! HNF en sous-cutanée •! HBMP en sous-cutanée
I.11.3) Modalités du traitement relais par une héparine (HNF ou
HBPM)
I.11.3.a) Relais pré-opératoire
!! Arrêt des AVK et héparinothérapie
Préalablement, il est recommandé de mesurer l’INR du patient 7 à 10 jours avant l’intervention chirurgicale.
-! Si l’INR se situe dans la zone thérapeutique, il convient d’arrêter le traitement par
AVK 4 à 5 jours après la dernière prise de fluindione (PREVISCAN®) ou de warfarine (COUMADINE®) ou 24 heures après la dernière prise d’acénocoumarol (SINTROM®).
! )+! - Si l’INR ne se situe pas dans la zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico- chirurgicale doit être pris en compte pour évaluer la stratégie thérapeutique.
L’INR du patient doit être mesuré la veille de l’intervention. Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 devront recevoir 5 mg de vitamine K per os. Un INR de contrôle est effectué le matin de l’intervention. Il est préférable que cette dernière ait lieu le matin.
!! Arrêt de l’héparinothérapie
L’arrêt de l’héparinothérapie s’effectue de la manière suivante :
-! HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie -! HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 h avant la chirurgie
-! HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention
Figure 15 : Protocole du relais pré-opératoire AVK-héparines
(25)I.11.3.b) Relais post-opératoire
!! Reprise des héparines après l’intervention chirurgicale
En fonction du risque hémorragique et du risque thromboembolique présenté par le patient, les héparines doivent être administrées 6 à 48 heures après l’intervention. Il est recommandé de ne pas prendre les héparines à dose curative avant la 6ème
heure. Si le traitement par héparine à dose curative n’est pas repris dès la 6ème
! )#! post-opératoire de la maladie thromboembolique veineuse doit être réalisée dans les modalités habituelles.
!! Reprise des AVK et arrêt de l’héparinothérapie
Il est recommandé de reprendre le traitement par AVK dans les 24 premières heures en l’absence de risque hémorragique majeur. La posologie habituelle reçue par le patient est maintenue lors de la réintroduction du traitement AVK. Lorsque la voie entérale n’est pas disponible pendant plus de 24 à 48 heures, et en l’absence de risque hémorragique majeur et persistant, il est conseillé de poursuivre en postopératoire l’anticoagulation par l’héparine à dose curative, introduite dans les délais préconisés ci-avant jusqu’à ce que la reprise de l’AVK devienne possible. Le traitement par héparine est interrompu après 2 mesures d’INR successives situées dans la zone thérapeutique à 24 heures d’intervalle.