GROUPE 1
« contrôle »
35
23
12
64,2 ans
GROUPE 2
« étude »
35
17
18
62,4 ans
Tous les malades participant à cette étude présentent un INR compris en 2 et 4 avec une moyenne évaluée à 3,4.
Les patients appartenant au groupe 1 ont arrêté leur traitement AVK deux jours avant la réalisation de la procédure dentaire. Un INR pré-opératoire a été effectué, le matin de l’intervention, chez tous les patients afin de vérifier que ce dernier était bien inférieur à 2 (condition nécessaire pour la réalisation de l’acte chirurgical). Dans le cas où le patient ne présente pas la valeur d’INR requise, l’intervention devra être reportée ultérieurement. Les malades du groupe 2 ont quant à eux poursuivi leur traitement par warfarine.
La procédure chirurgicale ainsi que les mesures d’hémostase locale mises en place (compression avec des gazes et sutures) sont identiques pour les deux groupes.
Aucun patient de l’étude n’a présenté de saignement dans les 30 minutes qui ont suivi l’opération. On note quelques hémorragies de très faibles intensités dans les 24 heures post- opératoires chez 3 patients du groupe « contrôle » et chez 2 patients du groupe « étude ». Ces complications hémorragiques mineures ont été maitrisé grâce à une compression mécanique réalisée à l’aide de gazes. Il ressort de cette étude que pour des patients traités par AVK et ayant un INR situé entre 2 et 4, le taux de saignement post-opératoire n’est pas significativement différent entre le groupe « contrôle » et le groupe « étude ».
La vulgarisation de l’implantologie dentaire a conduit certains auteurs à évaluer ce risque hémorragique pour la pose d’implant chez des patients sous AVK sans risque médical associé. A ce titre, l’étude cas-témoin de Bacci et coll (95) en 2011, permet de comparer les complications hémorragiques post-opératoires sur deux populations. Le premier échantillon formé par 451 patients correspond à des patients sous AVK avec un INR compris entre 1,8 et 4 mesuré une heure avant la chirurgie. Le deuxième échantillon comprend 449 personnes ne
! "$"! bénéficiant pas d’un traitement anticoagulant. Les mesures d’hémostase locale sont strictement identiques pour les deux groupes (gaze d’oxycellulose, compression avec une compresse imbibée d’acide tranexamique pendant 30 minutes et sutures). Les résultats obtenus à l’issu de cette enquête sont présentés dans le tableau qui suit.
Population Hommes Femmes
Age
moyen
Nombre de
complications
hémorragiques
GROUPE 1 « poursuite de l’AVK » 451 246 205 63,5 ans 7! 2 cas 2 jours après l’intervention ! 1 cas 6 jours après
l’intervention GROUPE 2 « contrôle » 449 202 247 66,4 ans 4 !2 jours après l’intervention
Incidence GROUPE 1 : 1,55% GROUPE 2 : 0,89 %
L’ensemble des complications hémorragiques a été traité avec succès par une pression mécanique avec de l’acide tranexamique. Aucun cas de saignement majeurs mettant en jeu le pronostic vital du patient n’a été rapporté.
Les auteurs précisent que l’incidence des saignements post-opératoires dans le cadre de la chirurgie implantaire n’est pas significativement différente entre les deux groupes de patients ayant participé à cette étude.
La modification de la posologie ou la mise en place d’un traitement substitutif n’apportent aucune amélioration significative pour des interventions de chirurgie orale de routine à faible risque hémorragique et ce quelle que soit la valeur de l’INR et du risque thrombo-embolique. De nombreux articles scientifiques se sont attachés à étudier les conséquences du maintien ou de l’arrêt d’un traitement AVK chez des patients ayant besoin de soins dentaires.
Les différentes enquêtes ont mis en évidence que le risque de saignement suite à une intervention de chirurgie orale à faible risque hémorragique est minime chez les patients présentant une thérapie anticoagulante ; l’incidence de ces complications n’étant pas significativement différentes avec celle des patients non traités par de tels médicaments. De plus, l’ensemble des saignements post-opératoires ont pu aisément être pris en charge par la
! "$#! mise en œuvre de mesures d’hémostase locales conventionnelles (gazes ou éponges, sutures et compresses d’acide tranexamique). La littérature scientifique rapporte un très faible nombre de cas de saignements majeurs nécessitant une hospitalisation, mettant en jeu le pronostic vital du patient ou nécessitant le recours à une transfusion. Enfin, on note un nombre non négligeable d’évènements thromboemboliques survenus pendant ou après l’arrêt du traitement anticoagulant en vue de la réalisation de l’intervention de chirurgie orale. Ainsi, on considère aujourd’hui, que quel que soit le risque thrombo-embolique, la chirurgie dento-alvéolaire ne nécessite pas la suspension du traitement AVK et la mise en place d’un traitement de substitution héparinique.
A partir de ces conclusions, un consensus entre les sociétés scientifiques a permis l’élaboration d’une stratégie thérapeutique afin d’assurer aux patients une sécurité hémorragique acceptable et prévenir ainsi l’apparition de complications indésirables. Pour cela, une mesure pré-opératoire de l’INR est indispensable idéalement 24 heures et au maximum 72 heures avant l’intervention afin de vérifier que la valeur de ce paramètre est stable et inférieure à 4. Dans ces conditions et en association à la mise en œuvre systématique de mesures d’hémostase locale efficaces, le saignement post-opératoire devrait être parfaitement maitrisé en pratique de ville.
Si l’INR du patient est supérieur ou égal à 4 ou encore instable, l’intervention chirurgicale devra être reportée. Il sera alors nécessaire que le médecin prescripteur mette en place des mesures correctrices (saut d’une prise, prise de vitamine K, hospitalisation) dans le but de ramener la valeur de l’INR dans la zone thérapeutique.
Al-Mubarak et all. (96) (97) réalisent une étude contrôlée randomisée dans le but d’évaluer les conséquences hémorragiques et thrombotiques suite à l’arrêt d’un traitement au long cours par AVK en vue de la réalisation d’extractions dentaires. Cette étude comprend 168 patients traités quotidiennement par 2 à 10 mg de warfarine depuis plus d’un an. Ces derniers ont été réparti dans 4 groupes différents.
Groupe
Age moyen
1 : pas de sutures et arrêt warfarine 53,6 ± 15,3 2 : pas de sutures et maintien warfarine 51,2 ± 14 3 : sutures et arrêt warfarine 49,3 ± 12,3 4 : sutures et maintien warfarine 54,5 ± 14,6
! "$$! Les patients concernés par un arrêt temporaire de la warfarine ont du interrompre leur traitement 2 jours avant l’intervention chirurgicale et reprendre ce dernier 72 heures après l’acte. Pour chacun des patients de la cohorte, une mesure d’INR a été réalisé le jour de l’extraction, puis à J1, J3 et J7 (jour du contrôle de l’état de cicatrisation de plaie).
Groupe
INR
J0 J1 J3 J7
1 : pas de sutures et arrêt warfarine 1,7 ± 0,6 1,5 ± 0,5 2 ± 0,8 2,2 ± 0,7 2 : pas de sutures et maintien warfarine 2,3 ± 0,7 2,4 ± 0,7 2,5 ± 0,7 2,4 ± 0,6 3 : sutures et arrêt warfarine 1,7 ± 0,5 1,7 ± 0,5 1,9 ± 0,7 2,2 ± 0,7 4 : sutures et maintien warfarine 2,6 ± 0,7 2,6 ± 0,8 2,5 ± 0,6 2,6 ± 0,8
Les patients appartenant au groupe 2 et 4 présentent une valeur d’INR à J0 et J1 significativement plus élevée que celle des patients inclus dans les groupes 1 et 3. La réintroduction de la warfarine chez les patients ayant stoppé temporairement leur traitement a permis une augmentation progressive de la valeur de l’INR entre J3 et J7. Il n’existe pas de différence significative concernant la valeur de l’INR entre les 4 groupes à J7.