Stabilisation et renforcement 53 !

Bien que les exercices de stabilisation ne sont pas démontrés comme une intervention supérieure pour diminuer la douleur ou améliorer la fonction comparativement à d'autres interventions en physiothérapie (130), cette approche par exercices actifs se combine bien avec les exercices en piscine et peut s'avérer tout de même efficace, particulièrement si une faiblesse ou une atrophie des multifides ou du transverse de l'abdomen a été préalablement évaluée (131). En effet, suite à une crise aigüe de douleur lombaire, la récupération des multifides n'est pas automatique ce qui peut encourager la chronicité (132). La contraction du transverse de l'abdomen est quant à elle souvent retardée en présence de douleur lombaire (133). Richardson et coll. (134), classent cette catégorie de muscles comme les stabilisateurs locaux. Ils sont eux- mêmes séparés en deux catérogies, soit les stabilisateurs de la région abdominale et les stabilisateurs de la région lombaire. La première catégorie est composée du transverse de l'abdomen, du plancher pelvien et du diaphragme. La seconde est composée des muscles intersegmentaires, soit les interstransversaires et interspinaux, des muscles lombaires, soit les multifides, les muscles longs thoraciques et ilio-costaux, et des fibres médiales du carré des lombes. Puisque les stabilisateurs locaux sont composés principalement de fibres musculaires de type I ayant un bas seuil d'activation (134, 135), des contractions isotoniques de 10 fois 10 secondes sont appropriées pour leur rééducation primaire. Selon la théorie de stabilisation lombaire supportée par les travaux Richardson et coll. (134) et Gibbons et Comerford (136) le contrôle de ces stabilisateurs locaux est primordial à tout exercice de renforcement.

La progression des exercices de stabilisation peut se faire en y combinant des exercices de renforcement spécifiques. Actuellement, il y a présentement une évidence forte 1a dans la littérature selon le guide de pratique européen (102) comme quoi les exercices de renforcement seuls ne sont pas plus efficaces que n'importe quel autre type d'exercices pour la clientèle lombalgique chronique. Cependant, la faiblesse de cette évidence est qu'il n'y a présentement pas de consensus sur l'intensité ou le type d'exercice de renforcement le plus approprié pour cette clientèle. Une revue de littérature de Hettinga et coll. (137) soulève que les exercices de renforcement musculaire sont actuellement plus efficaces qu'aucun traitement ou que les écoles de dos pour diminuer la douleur et autant efficaces que les exercices Mckenzie pour diminuer la douleur, améliorer la fonction et le statut psychologique des patients souffrants de lombalgie

chronique. Plusieurs ECR résumées dans ce travail ayant obtenu des résultats positifs avec leur clientèle lombalgique ont intégré différents types d'exercices de renforcement (108, 113, 121, 138). L'ajout de ces exercices à un programme d'exercices aérobiques en milieu aquatique semble prometteur, particulièrement si le renforcement est effectué dans un continuum de rééducation musculaire impliquant les principes de stabilisation lombo-pelvienne décrits plus haut. Selon Richardson et coll. (134), afin d'assurer une progression adéquate, il est primordial avant d'effectuer des exercices de renforcement musculaire en mise en charge que le contrôle local segmentaire de la région lombaire en non mise en charge soit acquis, grâce à l'entraînement des stabilisateurs locaux. Ce contrôle permet entre autre de placer la région lombo-pelvienne en position neutre lors des exercices tout en maintenant un patron respiratoire normal. Malgré la progression vers les exercices de mise en charge, la contraction des muscles stabilisateurs devrait être isotonique à environ 30% de la contraction musculaire maximale, et ce, indépendamment de l'exercice effectué. Les exercices effectués devraient graduellement impliquer les muscles mobilisateurs locaux, mobilisateurs globaux, et les muscles antigravitaires affectant la position de la région lombaire. L'annexe 12 vous renseigne sur les caractéristiques de chacun de ces groupes et sur l'impact de leur dysfonction. Toujours selon les mêmes auteurs, les principaux muscles antigravitaires contrôlant la stabilité du pelvis à évaluer et éventuellement à renforcer, au besoin, sont les grands fessiers, les psoas-iliaques, les moyens fessiers (particulièrement les fibres postérieures), les grands adducteurs et les courts adducteurs. Le renforcement des quadriceps (particulièrement en endurance) ne devrait pas être négligé puisqu'il s'agit d'un muscle influençant grandement la capacité des sujets à s'entrainer en chaine fermée. La progression générale des exercices musculaires de stabilisation que nous pouvons généraliser pour les exercices aquatiques devrait être la suivante : non mise en charge vers la mise en charge, exercices en chaîne fermée vers ceux en chaine ouverte, mouvements sans résistance vers ajout de résistance, aucune perturbation externe vers surfaces instables et perturbations externes (134).

Une étude de Bressel et coll. (139) a mesuré à l'aide d'EMG la contraction musculaire des muscles du tronc lors d'exercices du tronc dans l'eau et hors de l'eau chez 10 patients sains et un patient souffrant de lombalgie chronique. Les valeurs normalisées à l'EMG pour le grand droit de l'abdomen, les obliques externes, les abdominaux inférieurs et les multifides furent significativement supérieurs hors de l'eau (P = 0.029–0.0 01 , taille de l'effet = 0.55–1.61) pour tous les muscles étudiés autant chez la clientèle saine que chez le sujet souffrant de lombalgie chronique. La seule exception fut pour l'exercice impliquant une bascule médiolatérale du pelvis où la contraction des extenseurs lombaires était identique dans les deux milieux. L'hypothèse

avancée par les auteurs est que la pression hydrostatique et la flottabilité apportée par l'eau joueraient un rôle stabilisateur ce qui inhiberait les stabilisateurs naturels. Cependant, certains chercheurs ont trouvé qu'une contraction inférieure à 25% sur un EMG normalisé était suffisante pour améliorer le contrôle moteur et l'endurance de certains muscles du tronc (134),((140) cité dans (139)). D'autres auteurs ont avancé qu'une contraction à l'EMG normalisé supérieure à 40%, pourrait provoquer une augmentation du risque de blessure ou de douleur articulaire. ((141-143) cité dans (139)). De ce point de vue, les résultats de Bressel et coll. deviennent encore plus intéressants, car les résultats obtenus à l'EMG normalisé lors de leurs exercices du tronc en milieu aquatique n'excédaient pas 25%. Le milieu aquatique serait donc le milieu idéal pour débuter un programme de renforcement et de stabilisation lombaire pour les patients n'étant pas en mesure d'effectuer un programme complet hors de l'eau dû à la douleur ou à des troubles d'équilibre. Étant donné la réduction de la contraction musculaire à l'EMG en milieu aquatique, les exercices en milieu aquatique s'avèrent une solution de départ idéale. Cependant, pour assurer une progression, la transition éventuelle vers des exercices hors de l'eau demeure primordiale.

Malheureusement, il n'y a présentement pas de consensus dans la littérature quant à la progression de l'intensité des exercices de renforcement pur pour les patients souffrants de lombalgie lombaire chronique en milieu aquatique. En plus de dépendre de la vitesse du mouvement et de la surface exposée à l'eau, les contractions musculaires des exercices effectués en piscine sont inférieures chez le sujet submergé. Il est donc très difficile de quantifier, de prédire et de prescrire une intensité de contraction musculaire en piscine. Heureusement, ceci se peut en utilisant une approche centrée sur le contrôle de la stabilisation lombo-pelvienne puisque l'emphase doit être mise sur la qualité du mouvement et sur les contractions musculaires des stabilisateurs qui ne requièrent pas une intensité très élevée ni très précise.