(Zorn JR et Savale M., 2005)
Cette stérilité touche environ 10% des couples consultant pour la stérilité. C’est l’incapacité à concevoir spontanément sans qu’aucune explication satisfaisante soit retrouvée chez l’homme et la femme. Tout paraît normal… et pourtant !
Cette stérilité tend à diminuer actuellement du fait des progrès des connaissances et des méthodes d’exploration.
Prise en charge de la stérilité idiopathique
Stimulation de l’ovulation et insémination intra-utérine (IIU)
Dans le cadre de la stérilité idiopathique, ce n’est pas un traitement à proprement parlé mais plus une procédure afin d’optimiser les chances de grossesse en assurant l’ovulation et en shuntant la barrière cervicale, en introduisant de nombreux spermatozoïdes dans la cavité utérine.
Fécondation in vitro (FIV)
Suite à l’échec de trois ou quatre cycles de IIU, la fécondation in vitro sera proposée. Son intérêt est à la fois thérapeutique bien entendu mais aussi diagnostique : la FIV peut révéler des anomalies, restées latentes jusque là, au niveau du fonctionnement ovarien, de la qualité ovocytaire ou chez l’homme du pouvoir fécondant du sperme.
3- Explorations de la stérilité
(Olivennes F. et al., 2002- Zorn JR et Savale M., 2005- Belaisch J et Cohen A., 1985- Rowe PJ et al., - D., 1989)
Il est primordial que l’exploration de la stérilité de la femme soit complète et parfaitement menée afin de trouver rapidement la solution ou le traitement adapté. La découverte d’une étiologie ne proscrit pas la recherche des autres car l’hypofertilité ou la stérilité d’une femme peut être due à plusieurs pathologies cumulées.
3-1 Les différents examens mis en œuvres
3-1-1 Interrogatoire
Celui-ci se déroule dès le premier rendez-vous. Il doit être minutieux et méthodique, car il permet souvent à lui seul de dégager une orientation diagnostic. L’interrogatoire de la femme doit se faire en parallèle avec celui de son conjoint.
Sont abordés successivement :
♦ Les antécédents familiaux : maladies importantes ou héréditaires ; la fertilité et l’histoire obstétricale de la mère; exposition in utero au distilbène ?
♦ Les antécédents médicaux : maladies importantes : cœur, poumons, tension, diabète, dépression nerveuse, cancer (agents cytotoxiques utilisés, durée traitements, irradiations abdominales ?)
♦ Les antécédents chirurgicaux non gynécologiques (risque d’adhérences) : toute chirurgie peut être responsable d’une stérilité car il y a un risque important de formation d’adhérences au niveau de la cavité péritonéale pouvant se propager et englober tout l’appareil génital. Ainsi, toutes les interventions doivent être prise en compte notamment au niveau de l’abdomen et du pelvis : appendicite, péritonite, occlusion…
♦ Les antécédents gynécologiques :
• Date des 1ères règles ? Tardives, spontanées, provoquées ?
• Abondance et durée des règles ? Présence caillots (hyperplasie, polypes, myomes)? Dysménorrhée : des 1ers jours ? Secondaire (évocatrice d’endométriose) ?
• Contraception : type (orale, stérilet, locale, méthode température), date de début et de fin, complications (infectieuses avec stérilet…)
• Durée du cycle ? Courte (<26 jours), normale (26-35 jours), longue (>35 jours)? • Irrégularité du cycle ? Durée minimale, durée maximale, irrégularité ancienne ou
récente ? Spanioménorrhée progressive ?
• Aménorrhée ? Date et modalités d’installation : brutale ou après spanioménorrhée ? Circonstances déclenchantes : boulimie, anorexie, modifications du poids, choc psychologique (…) ? Signes accompagnateurs : acné, hirsutisme ?
• Antécédent d’écoulement mammaire ?
• Antécédents de pathologies gynécologiques ? Kystes ovariens, hormonothérapie (nature, indication, durée), pathologie cervicale…
• Antécédents chirurgicaux gynécologiques : laparotomie, coelioscopie, hystéroscopie diagnostique ou opératoire, curetage (…) ?
• Antécédents infectieux. Les salpingites étant souvent asymptomatiques, on recherchera les facteurs de risque d’infection, principale cause de stérilité organique chez la femme : âge précoce des 1ers rapports ? Partenaires multiples ? Antécédents d’infection basse (leucorrhées, prurit, dyspareunie, cystites…) ? Episodes de douleurs pelviennes avec ou sans fièvre, évocateurs d’infection haute ? Salpingite franche : germe trouvé ? thérapeutique ?
♦ Les antécédents obstétricaux : Il faudra préciser pour chaque grossesse : • La date
• Le géniteur : conjoint actuel ou autre partenaire ?
• Le mode de survenue : spontanée ou après traitement ? Type de traitement ?
• Le déroulement de la grossesse et de l’accouchement : normaux ? accouchement prématuré ? Avortement spontané ? Interruption thérapeutique de grossesse ? • Interruption volontaire de grossesse : terme, modalités (médicamenteuse,
♦ L’histoire de la stérilité
Le médecin demandera la date du début des rapports réguliers de la femme (autres partenaires et partenaire actuel) , la date de début des rapports non protégés ; la patiente a-t-elle essayé d’être enceinte auparavant avec un autre partenaire ? Le médecin s’intéressera aussi à la chronologie des rapports dans le cycle : sont ils réguliers tout au long du cycle ? Aléatoires, concentrés sur la période présumée fertile ? Mode de calcul de cette période ? Y a t-il des dyspareunies ? Elles suggèrent l’existence d’une affection pelvienne : une vulvo-vaginite si la douleur est superficielle, une endométriose, une malformation vaginale, ou une infection pelvienne si la douleur est profonde ; de plus, la dyspareunie peut, du fait de la gêne occasionnée, diminuer la fréquence des rapports et surtout diminuer les rapports complets. Si la femme a déjà consulté pour la stérilité, on lui demandera son dossier : explorations effectuées, courbes de température, traitements…
♦ Les facteurs culturels et environnementaux.
Ils ne doivent pas être négligés. En effet, la connaissance de facteurs culturels tels que la religion du couple peut contribuer à orienter l’exploration de la stérilité et le traitement qui en découlera. Des contraintes religieuses ou éthiques peuvent limiter les rapports sexuels à certaines périodes du cycle entraînant parfois une stérilité chez les femmes ayant un cycle anormalement court ; de plus, dans certaines religions, la masturbation est interdite, empêchant le recueil du sperme pour analyses ou pour le protocole FIV. Pour ces couples, des préservatifs spéciaux, adaptés au recueil du sperme permettront de contourner ce problème ; dans certaines cultures encore, la FIV est tout simplement refusée…
Les facteurs environnementaux interviennent également : le tabagisme important, la pratique d’un sport de manière intensive, l’exposition répétée à des solvants organiques ou dérivés du pétrole, la toxicomanie ( ancienne et actuelle) notamment l’héroïne diminuent de manière significative la fertilité.
Concernant le tabac, il n’est pas rare de voir en consultation pour la stérilité des couples de grands fumeurs. Le tabagisme double au moins le délai nécessaire à la conception. Le délai supplémentaire est en fait fonction de l’importance de la consommation de tabac. Plusieurs explications existent concernant l’interaction tabac/diminution de la fertilité chez la femme :
maturation folliculaire, la mobilité tubaire, la division embryonnaire, la croissance de l’embryon et son implantation dans l’endomètre. Le facteur tabac n’est donc pas à négliger (Le Maître B., 2003)
♦ Un entretien psychologique est nécessaire lors de cet interrogatoire. Une atteinte psychologique (stress, anxiété, dépression…) mineure ou majeure est fréquemment responsable de troubles de l’ovulation. De plus, le vaginisme (http://www.sogc.org/health/health-vaginismus_f.asp#how) par les dyspareunies (douleurs pendant les rapports sexuels) qu’il provoque entraîne une diminution de la fréquence des rapports et/ou des rapports incomplets, ce qui peut être une cause indirecte de stérilité.
Le vaginisme est un processus psychophysiologique rendant la pénétration impossible ou du moins douloureuse. C’est une contraction involontaire des muscles du plancher pelvien entraînant un resserrement du vagin lors de l’introduction du pénis ou tout autre objet. Le resserrement des muscles crée de la douleur, laquelle peut varier d'un léger inconfort à une sensation de brûlures et de douleurs aiguës. Le vaginisme peut être primaire (c.-à-d. toute la vie durant) ou secondaire (se présente suite à une période de fonction sexuelle normale). Il peut aussi être global (se produit dans toutes les situations et avec tout objet) ou situationnel (peut se produire seulement dans certaines situations, par exemple avec un partenaire mais pas d'autres, ou lors de rapports sexuels mais pas avec des tampons ni lors d'examens pelviens ou vice versa).