3-1-4-1 Recherche d’infection
Il s’agit de prélèvement de la glaire, de l’endomètre, des trompes ou de prélèvements lésionnels effectués au cours d’une laparotomie ou d’une coelioscopie.
Le laboratoire procède à un examen microscopique à l’état frais, après coloration de Gram ; des cultures sont faites avec établissement de l’antibiogramme.
On procède à la recherche d’infection en cas de suspicion d’infection et avant toute exploration invasive au niveau de l’utérus et des trompes (examen glaire). La sérologie de chlamydia et de gonocoque doit être effectuée.
3-1-4-2 Dosages hormonaux
Ils permettent de détecter un trouble de l’ovulation et de connaître son origine. Il concerne donc essentiellement l’axe hypothalamo-hypophysaire et plus rarement la thyroïde et les surrénales qui peuvent intervenir sur la fonction ovarienne indirectement.
Les dosages se font sur le plasma sanguin.
3-1-4-2-1 Hormones et protéines dosées
L’oestradiol, la progestérone, la FSH, la LH, les androgènes, la prolactine sont dosés ainsi que l’AMH et l’inhibine.
Pour évaluer la fonction cortico-surrénalienne et la fonction thyroïdienne, les dosages du cortisol d’une part et de la TSH, de T3 et de T4 d’autre part sont effectués. Toute atteinte de ces deux fonctions ont des répercussions sur l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Ces valeurs sont comparées aux normes du laboratoire ayant effectué l’examen (les normes varient d’un laboratoire à l’autre).
3-1-4-2-2 Résultats
♦ Dosages de FSH, LH, oestradiol (E2)
Leur taux variant beaucoup au cours du cycle, on dose ces trois hormones dans les premiers jours du cycle afin que leur taux ait une valeur prédictive.
Les différents cas observés sont résumés dans le tableau ci-joint ; d’autres examens et dosages sont faits pour corroborer les hypothèses.
FSH LH E2 Valeur sémiologique
Insuffisance ovarienne primitive
N N Réserve ovarienne diminuée
N N ou Dystrophie ovarienne micropolykystique
N ou N ou N Aménorrhée hypothalamique ou hypophysaire normo-oestrogénique
Aménorrhée hypothalamique ou hypophysaire profonde
Tableau 10 : Dosages hormonaux statiques, valeur sémiologique (Zorn J-R, 2005)
♦ Dosage de la progestérone.
Une élévation en phase folliculaire est anormale et son origine doit être recherchée au niveau de la surrénale.
Un dosage bas à mi-phase lutéale (J22) doit être répété du fait du caractère pulsatile de la sécrétion de progestérone. S’il est toujours bas : il témoigne d’une insuffisance lutéale ; on complète alors l’évaluation du corps jaune en traçant une courbe de température et en effectuant une biopsie d’endomètre.
Une hyperandrogénie peut bloquer l’axe hypothalamo-hypophysaire. On doit rechercher son origine : ovarienne (DOPK ?) ou surrénalienne.
♦ Dosage de la prolactine. Il n’est pas systématique. Il est indiqué en cas de troubles de l’ovulation, même en l’absence de galactorrhée.
La prise de sang se fait entre 08h00 et 12h00, chez une patiente au repos allongée, sevrée de tout médicament et au moins 1 heure après la dernière consommation de nourriture. On ne doit pas faire le dosage trop tôt le matin (6-7h) car la fin du pic nocturne pourrait fausser les résultats.
Le taux de base de prolactine est normalement inférieur à 25ng/mL. Il varie peu au cours du cycle. L’origine de l’hyperprolactinémie : iatrogène, fonctionnelle (<150ng/mL) ou tumorale (>150ng/mL) doit être recherchée.
♦ Dosage de l’AMH : c’est l’hormone anti-mullerienne ; elle est sécrétée par les cellules de la granulosa essentiellement au niveau des petits follicules primordiaux et secondaires. Son taux circulant est bien corrélé au nombre de follicules antraux repérables en début de cycle par échographie ; elle est considérée comme un des meilleurs reflets de la réserve ovarienne.
♦ Dosage de l’inhibine : son taux de base est normalement supérieur à 45pg/mL. Il doit être mesuré dans les cinq premiers jours du cycle (ensuite il augmente physiologiquement au cours du cycle et son taux n’a plus de valeur prédictive). Le taux d’inhibine est considéré comme un témoin de la qualité folliculaire. Plus il est élevé, mieux c’est.
3-1-4-3 Tests dynamiques
Seuls les tests principaux seront abordés.
3-1-4-3-1 Test à la progestérone
Le test à la progestérone est un test clinique simple qui donne des renseignements précieux, en cas d’aménorrhée.
Il consiste à donner un progestatif dénué d’effet oestrogénique durant 8 à 10 jours. La survenue d’une hémorragie de privation à l’arrêt signe une imprégnation oestrogénique minimale de l’ordre de 40 à 50 pg/mL.
Un test positif (hémorragie de privation) élimine une hypo-oestrogénie et traduit souvent mieux l’état hormonal qu’un dosage de E2 pontuel.
3-1-4-3-2 Test à la LH-RH
La LH-RH stimule la libération hypophysaire des gonadotrophines. La LH augmente d’environ 300% en 40 minutes et la FSH de 200% en 60 minutes après injection sous cutanée d’un agoniste LH-RH (test positif). Ces résultats doivent toujours être confrontés au taux plasmatique d’oestradiol.
Ce test, s’il est négatif, met le doigt sur les dysfonctionnements hypothalamo-hypophysaires. Il ne permet cependant pas de faire la distinction entre un déficit hypothalamique et un déficit hypophysaire car une hypophyse non stimulée depuis longtemps (quand l’hypothalamus est non fonctionnel) ne répond pas plus qu’une hypophyse pathologique.
3-1-4-3-3 Test au Citrate de Clomifène (CC)
Ce test est également appelé test de Navot.
L’administration de clomifène en début de cycle provoque une libération de FSH qui stimule l’ovaire. En réponse, la granulosa produit de l’oestradiol et de l’inhibine qui freinent l’hypophyse, entraînant une baisse secondaire de FSH.
En cas d’insuffisance ovarienne, c’est à dire de mauvaise qualité folliculaire, ce frein est absent et la FSH reste élevée ou augmente au lieu de diminuer.
Ce test permet d’extérioriser les insuffisances ovariennes débutantes où la FSH de base est encore normale. Le test est inutile en cas de FSH de base élevée.
3-1-4-3-4 Test à la FSH
Il est effectué au 3ème jour du cycle. On dose l’oestradiol (E2) avant puis 24 heures après l’injection de 300 UI de FSH. Une réponse normale est caractérisée par une élévation de l’oestradiol de 30 pg/mL et serait le garant d’une bonne réponse à la stimulation prévue. Une élévation inférieure à 30 pg/mL traduit une insuffisance ovarienne.