3-1-5-1 La biopsie
La biopsie d’endomètre permet d’évaluer la qualité du corps jaune et permet de détecter une endométrite. Elle est réalisée à l’aide d’un cathéter en plastique semi-rigide de petit calibre, muni d’un piston permettant une aspiration de la muqueuse. Les conditions d’asepsie sont de rigueur.
L’examen se fait à n’importe quel moment du cycle si on recherche une endométrite ; en revanche pour apprécier la qualité du corps jaune, il faut réaliser le prélèvement dans la deuxième partie de la phase lutéale, aussi tard que possible mais en dehors des règles. L’idéal est de prévoir le prélèvement en fonction de la courbe ménothermique ; en son absence ou si le tracé est plat, on prévoit le prélèvement cinq à sept jours avant les règles prévues.
3-1-5-2 Les résultats
♦ La maturation de l’endomètre.
L’aspect de l’endomètre se modifie tout au long du cycle en fonction des taux d’oestradiol et de progestérone.
En phase folliculaire, phase proliférative, son épaisseur augmente progressivement rendant impossible la datation au cours de cette phase.
En phase lutéale, phase sécrétante, l’aspect de l’endomètre change d’un jour à l’autre rendant la datation possible avec une grande précision.
La qualité du corps jaune est évaluée en comparant la date histologique avec la date du cycle calculée idéalement à partir du pic de LH ou en compte à rebours à partir du 1er jour des règles suivantes, considéré comme étant J28.
Normalement, les dates correspondent à deux jours près : l’endomètre est dit : « en phase » ; anormalement, les dates diffèrent de plus de deux jours.
Le plus souvent, il s’agit d’un retard de maturation : elle traduit une insuffisance lutéale ; elle peut s’observer même si le taux de progestérone est normal le jour même ou quelques jours avant le prélèvement car la maturation dépend surtout des taux de progestérone post-ovulatoires.
Une avance de maturation est rare spontanément ; elle s’observe souvent en cas de stimulation ovarienne qui donne des taux de progestérone précocement élevés.
♦ L’endométrite
L’inflammation est caractérisée par l’infiltration de polynucléaires dans la muqueuse et par la présence de zones de nécrose.
♦ L’hyperplasie.
L’observation d’une hyperplasie traduit un déséquilibre hormonal avec une hyperoestrogénie absolue ou relative (par rapport au taux de progestérone). L’hyperplasie simple est fréquemment rencontrée en cas de dysovulation ou d’anovulation. Elle peut devenir glandulo-kystique, polypoïde en cas d’hyperoestrogénie importante et prolongée (DOPK)
3-1-6 Exploration de la glaire
(Zorn JR et Savale M., 2005)3-1-6-1 Test post coïtal de Hühner
3-1-6-1-1 Le test
Le recueil de la glaire doit se faire en période périovulatoire. Pour cela, la patiente sera vue environ 48 heures avant la date prévue de l’ovulation (d’après les courbes de température des cycles précédents) et revue 48 heures après si la glaire ne répond pas aux critères d’ovulation. Le prélèvement se fait au niveau de l’endocol. L’examen se fait immédiatement.
Le test post coïtal a pour but d’observer les qualités de la glaire, de vérifier non seulement la présence de spermatozoïdes mais aussi leur comportement et leur survie dans la glaire après le rapport sexuel. Pour cela, le meilleur moment se situe entre 9 et 18-24h après le rapport.
L’examen direct établit l’abondance, la transparence, la filance (entre les deux tiges d’une pince), le pH à l’aide de papier indicateur.
L’examen au microscope de la glaire entre lame et lamelle permet de voir la cristallisation avec alignement de cristaux d’une glaire préovulatoire normale, permet de détecter la présence de leucocytes si la glaire est infectée et surtout permet de voir les spermatozoïdes s’il y en a et apprécier leur mobilité.
La recherche de spermatozoïdes se fait au fort grossissement (*250 ou 400). Elle doit préciser le nombre de gamètes mâles dans le champ visuel du microscope, leur mobilité : progression rapide ou lente, sur place ou nulle.
3-1-6-1-2 Résultats
Score d’ Insler
Le score d’Insler est largement utilisé pour caractériser l’état du col et de la glaire avant l’ovulation en cotant de 1 à 3 l’ouverture du col, l’abondance de la glaire, sa filance et sa cristallisation. L’addition des quatre critères donne un score allant de 0 à 12.
Insler > 7 : la glaire est dite fonctionnelle, c'est-à-dire qu’elle a bien toutes les caractéristiques pré - ovulatoire.
Insler < 7 : la glaire n’est pas fonctionnelle, elle est inadéquate.
1 2 3
Col punctiforme ouvert Béant
Filance 1-4cm 5-8cm > 8cm
Abondance minime gouttes Cascade
Cristallisation linéaire partielle complète
Test de Hühner proprement dit
Nombres de spermatozoïdes par champ à fort grossissement (*400)
Concentration ses spermatozoïdes dans la glaire
(par mm 3)
Test post coïtal
50 2 500 Normal
20 >1 000 Satisfaisant
10 < 500 Pauvre
Tableau 12 : Test de Hühner (Zorn JR, 2005)
L’examen n’est fiable que sur une glaire fonctionnelle. Un test négatif n’a aucune valeur lorsque la glaire n’est pas fonctionnelle. Si l’examen révèle une anomalie (infection, acidité, viscosité élevée), le test doit être refait après traitement.
Il n’ y a pas de consensus pour définir la positivité du test de Hühner. L’usage est de considérer comme satisfaisant la présence d’au moins 20 spermatozoïdes mobiles par champ (*400). Ceci élimine alors une étiologie cervicale de la stérilité. La qualité du mouvement est importante à considérer. Une immobilité ou une mobilité sur place évoque une immunisation anti-spermatozoïde. L’absence de spermatozoïdes fait rechercher leur présence au niveau du cul de sac postérieur du vagin pour éliminer un rapport incomplet, une anéjaculation. (Diagnostic différentiel).
Un test négatif doit être répété avant de conclure à une glaire insuffisante ou à un test négatif. En cas de test satisfaisant, il est également nécessaire de le vérifier de temps à autre car la survenue d’une infection ou certains traitements de l’ovulation peuvent altérer secondairement la sécrétion de l’endocol (c’est le cas du Clomid qui a des propriétés antioestrogèniques au niveau du col)
En cas d’anovulation avec absence de glaire spontanée, le test doit être réalisé sous traitement oestrogénique ou inducteur d’ovulation.
Lorsque le test est constamment négatif et ce, après traitement éventuel d’une anomalie de la glaire et en absence d’anomalies extrêmes du sperme, un test de pénétration in vitro sera
3-1-6-2 Test de pénétration in vitro
3-1-6-2-1 Le test
Rarement réalisé (c’est le test de pénétration croisée qui est souvent fait), il consiste à étudier au laboratoire la capacité des spermatozoïdes du conjoint à pénétrer dans la glaire de sa femme. On élimine ainsi les rapports incomplets.
La glaire est prélevée dans un tube capillaire que l’on plonge dans le sperme du conjoint. A 2 et 4 heures sont notés le nombre de spermatozoïdes montés dans le tube, la distance parcourue en cm, leur mobilité et leur survie.
3-1-6-2-2 Les résultats
Un test positif (bonne pénétration, bonne mobilité, bonne survie) élimine à priori un problème de sperme.
Un test négatif est une indication au test croisé pour identifier l’origine féminine ou masculine du défaut de pénétration.
3-1-6-3 Test de pénétration croisée
3-1-6-3-1 Le test
Selon le même principe, in vitro, on étudie la pénétration du sperme du conjoint dans la glaire de la femme et dans une glaire témoin fonctionnelle et la pénétration de la glaire de la femme par son conjoint et par un sperme témoin.
Toutes les caractéristiques des deux glaires et des deux spermes seront bien notées afin d’analyser au mieux les résultats.
3-1-6-3-2 Les résultats
Test normal
Glaire de la femme + sperme du mari POSITIF
Glaire de la femme + sperme témoin POSITIF
Glaire témoin + sperme du mari POSITIF
Glaire Témoin + sperme témoin POSITIF
Glaire déficiente
Glaire de la femme + sperme du mari NEGATIF
Glaire de la femme + sperme témoin NEGATIF
Glaire témoin + sperme du mari POSITIF
Glaire Témoin + sperme témoin POSITIF
Parfois le sperme ou la glaire témoin peuvent se révéler déficients : on renouvelle alors le test avec d’autres témoins.
Il se peut aussi que seul le test entre la femme et son conjoint soit négatif, traduisant :
• Une glaire inhomogène
• Une hypofertilité de l’un comme de l’autre, les qualités de chaque témoin compensant
Sperme déficient
Glaire de la femme + sperme du mari NEGATIF
Glaire de la femme + sperme témoin POSITIF
Glaire témoin + sperme du mari NEGATIF
Glaire Témoin + sperme témoin POSITIF
Tableaux 13 : Test de pénétration croisé (Zorn JR, 2005) POSITIF : bonne pénétration, bonne mobilité, bonne survie NEGATIF : pénétration, mobilité et survie mauvaises ou nulles
Il ne faudra pas hésiter à renouveler le test.
3-1-6-4 Recherche d’anti-corps anti-spermatozoïdes
Un certain nombre d’indices orientent vers une immunisation anti-spermatozoïde :
• Le mouvement sur place, l’agglutination des spermatozoïdes du conjoint comme du témoin dans la glaire de la femme.
• Négativité du test croisé pour la glaire : non pénétration ou plus fréquemment immobilisation des spermatozoïdes.
Chez la femme, les anticorps peuvent être présents dans la glaire et dans le sang ; d’où une double recherche. Pour être considéré comme responsable de l’infertilité, la concentration des anticorps doit être supérieur à 1/64 dans le sérum et 1/32 dans la glaire.