(Olivennes F., 2002- Lesourd F., 2006-Debry JM, 1994)
Les complications de la stimulation de l’induction sont surtout celles de la poly-ovulation. Il s’agit du syndrome d’hyperstimulation ovarienne et des maladies thromboemboliques.
1-3-1 Syndrome de l’hyperstimulation ovarienne (SHSO)
1-3-1-1 Le syndrome et ses complications
Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est une complication iatrogène potentiellement grave de la stimulation ovarienne survenant en phase lutéale ou en début de grossesse. Il est dû à la trop grande efficacité des molécules utilisées. C’est la complication la plus redoutable et pourtant la plus fréquente. L’hyperstimulation survient après lutéinisation des follicules ou plus tardivement lors de l’installation de la grossesse (sécrétion d’hCG par le trophoblaste).
Ce que l’on observe en premier est une augmentation du volume des ovaires par la formation de nombreux kystes lutéiniques. Le mécanisme principal serait la production par les follicules lutéinisés d’un facteur non identifié qui augmente la perméabilité capillaire. Il agirait par voie générale (activation du système rénine angiotensine) et par voie locale. L’augmentation de la perméabilité capillaire entraînerait des troubles hydro-électriques et hémodynamiques : ascite, épanchement pleural et péricardique, hypovolémie, oligurie et des perturbations biologiques : hémoconcentration, hypercoagulabilité augmentée par l’hyperoestrogénie, insuffisance rénale fonctionnelle et hyponatrémie.
Les signes cliniques apparaissent dans les 3 à 10 jours suivant l’injection de hCG pour déclencher l’ovulation et peuvent s’aggraver rapidement lors de l’installation de la grossesse par la sécrétion par le trophoblaste (ou futur placenta) de hCG pour stimuler le corps jaune. S’il y a nidation, les symptômes perdureront tout le 1er trimestre. S’il n’y a pas nidation, les symptômes disparaissent dans les 2 à 7 jours.
Suivants les symptômes, on peut classer l’hyperstimulation en forme légère, modérée et sévère.
♦ La forme légère se résume à un ballonnement abdominal accompagné de douleurs. Les ovaires sont augmentés de volume mais ne dépassent pas 5 centimètres de diamètre. Son incidence est de 8 à 23%.
♦ Dans la forme modérée, la gêne abdominale s’accentue, des nausées se font ressentir ainsi que des vomissements et diarrhées. Les ovaires peuvent grossir jusqu’à douze centimètres de diamètre, la patiente signale une prise de poids. Son incidence est de 1 à 6 %.
♦ Dans la forme sévère, tous ces signes s’aggravent : il y a distension abdominale, les ovaires dépassant les douze centimètres de diamètre ; il a une ascite (épanchement de liquide dans la cavité abdominale) parfois un hydrothorax (épanchement de liquide dans la plèvre). Peuvent également compléter le tableau : une hypo-volémie avec oligurie, des troubles ioniques, une hémoconcentration et des troubles de la coagulation. Son incidence est 0,2 à 1,8%.
Le risque de complications lors d’une hyperstimulation ovarienne est proportionnel au degré de gravité du syndrome (forme légère, modérée ou sévère). On peut observer :
• Une torsion ou la rupture d’un kyste ovarien
• Des troubles respiratoires en rapport avec l’ascite et l’hydrothorax
•Des accidents thromboemboliques liés à l’hypercoagulabilité et l’hémoconcentration : ce sont des thromboses veineuses profondes ou thromboses artérielles qui s’observent même en l’absence de prédisposition.
• Une insuffisance rénale aigüe
• Une cytolyse et une insuffisance hépatique, signes d’une extrême gravité.
1-3-1-2 Les traitements du SHSO
1-3-1-2-1 Traitement préventif
La prévention consiste à dépister les patientes à risque, à suivre attentivement la réponse ovarienne grâce au monitorage et à adapter le traitement en fonction des résultats.
Les patientes à risque sont bien entendu les femmes ayant déjà eu un SHSO, mais aussi les jeunes femmes qui ont une bonne réserve ovarienne, les jeunes femmes ayant des taux
normaux de gonadotrophines, les femmes qui ont des macrokystes fonctionnels spontanés et les femmes atteintes de dystrophie ovarienne micropolykystique (DOPK).
L’adaptation du traitement se fait par l’administration chez les patientes à risque de doses les moins élevées possibles de gonadotrophines dès le début du traitement inducteur afin de ne pas avoir une réponse ovarienne trop importante. En cas de risque de SHSO, le médecin peut interrompre les injections de gonadotrophines plusieurs jours avant le déclenchement pour obtenir l’atrésie des follicules surnuméraires. C’est une méthode efficace pour contrer le SHSO mais qui diminue le taux de grossesse.
L’ovulation est déclenchée par un agoniste LH-RH afin d’obtenir un pic plus physiologique (plus faible) que par hCG . Certains médecins déclenchent l’ovulation avec hCG mais avec une dose moins importante : 5 000 UI au lieu de 10 000 UI, ce qui diminuerait le risque de SHSO sans altérer le taux de grossesse.
On peut également ponctionner les follicules surnuméraires avant le déclenchement de l’ovulation : c’est la réduction folliculaire qui est une méthode efficace.
En cas de suspicion de danger, on ne déclenche pas l’ovulation et on interdit à la patiente les rapports sexuels non protégés jusqu’au prochain cycle : en effet, un pic de LH spontané pourrait déclencher l’ovulation et une fécondation naturelle pourrait avoir lieu…
Lorsque les ovaires sont augmentés de volume ou que le monitorage fait craindre des complications, la phase lutéale n’est pas stimulée par des injections de hCG pour des raisons évidentes. Si une stimulation lutéale est nécessaire, de la progestérone par voie orale ou vaginale est prescrite.
Si la stimulation ovarienne a lieu dans le cadre d’une FIV et s’il y a risque d’hyperstimulation importante, les embryons obtenus peuvent être congelés et leur transfert peut être différé jusqu’à la disparition des symptômes, la grossesse aggravant le SHSO.
Si le transfert n’est pas différé, les médecins surveillent la phase lutéale, les patientes sont informées du risque et doivent venir consulter dès les 1ers signes d’alerte.
1-3-1-2-2 Le traitement curatif
Pour les formes légères, le traitement consiste à mettre la patiente au repos, au lit, à lui prescrire des antalgiques et à lui mettre de la glace sur le ventre. La surveillance clinique doit être rigoureuse pour détecter une éventuelle aggravation : une augmentation de poids et/ou du diamètre abdominal et une diminution de la diurèse conduisent à une hospitalisation.
Pour les formes modérées, les patientes sont hospitalisées dans le service de gynécologie. De même, le repos au lit, les antalgiques et la glace sur le ventre sont prescrits, complétés par une réhydratation et la correction des troubles hydroélectriques éventuels. La surveillance sera clinique, échographique (ovaires, ascite), radiologique (poumons) et biologique (NFS, coagulation, dosage hCG).
Pour les formes sévères, une hospitalisation d’urgence en soins intensifs est nécessaire. Les traitements sont identiques à ceux utilisés pour la forme modérée. On complète par la ponction de l’ascite et/ou de l’hydrothorax et par la prescription d’anticoagulants par voie sous-cutanée pour éviter la thrombose. La surveillance est maximale.
1-3-2 Les maladies thromboemboliques
La majorité des thromboses surviennent lors d’un syndrome d’hyperstimulation ovarienne mais ce type d’accident a été observé sans hyperstimulation.
75% des thromboses sont veineuses, concernent les membres inférieurs, la tête et le cou et se compliquent d’embolie pulmonaire dans 4 à 12% des cas. 25% des thromboses sont artérielles, le plus souvent intracérébrales.
La pathogénie de ces thromboses est non élucidée et controversée. Elles surviennent à des moments très variés au cours du traitement. En moyenne, les thromboses artérielles ont lieu 14 jours après le déclenchement de l’ovulation et les thromboses veineuses, 28 jours après.
Il y a des facteurs favorisant l’apparition de ces thromboses : • Les antécédents personnels ou familiaux
• L’obésité
• Les varices superficielles et profondes • Les anomalies du métabolisme lipidique • Le tabagisme
Au vu des dégâts provoqués par les thromboses, un traitement préventif est instauré pour toutes les patientes à risque : traitement anti-coagulant par voie sous –cutanée.