Partie pratique
B. Matériel et méthodes :
3. Spécificité par rapport au type du cancer primitif :
a. La carcinose péritonéale d’origine colorectale :
La TEP-TDM au ¹⁸F-FDG semble être un test précis et reproductible pour le diagnostic de CP dans le cancer colorectal. Dans ce cadre, une étude prospective d'observation [37] a été faite en utilisant la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG amélioré par contraste d'iode comme première technique d'imagerie préopératoire. La principale constatation faite, indépendamment de l'utilisation de variétés de caméras hybrides TDM, est la haute performance du TEP-TDM pour la détection de CP avec une sensibilité de 88% et une spécificité de 96%. Ces données sont similaires à celles des autres données de la littérature [47- 48], et semblent même plus élevées que celles observées dans d’autres études [49- 50].
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D’un autre coté, la supériorité du TEP-TDM par rapport à la TDM seule a été rapportée par de nombreux auteurs [51,52]. Elle s’est révélée également meilleure que l’IRM dans la détection préopératoire des métastases ganglionnaires régionales du cancer colorectal [53].
Au plan histologique de la tumeur primitive, et en dépit de la possibilité de sous-estimation de l'étendue exacte de la maladie par les différentes techniques d’imagerie y compris la TEP, la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG trouve clairement sa place dans la sélection des patients souffrant de CP secondaire à un adénocarcinome colorectal classique non mucineux et candidats à une cytoréduction et à la HIPEC. Elle montre, à l’inverse, des insuffisances lorsque la CP est secondaire à un adénocarcinome colorectal mucineux. En effet, dans ces derniers cas, la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG n’a pas permis la visualisation des foyers de la CP chez tous les patients susceptibles d’une cytoréduction macroscopique complète [54]. Par conséquent, la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG ne devrait pas être utilisé seul comme moyen d’investigation préopératoire, mais qu’elle devrait faire partie d'une stratégie d'évaluation préopératoire plus large.
b. La carcinose péritonéale d’origine ovarienne et utérine :
L'importance du TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans la détection des récidives abdominales du cancer de l'ovaire est bien établie, même si son rôle dans l'étude de l'atteinte péritonéale est encore en discussion. La laparotomie à notre jour est le moyen le plus adéquat mais elle reste invasive pour déterminer la propagation péritonéale [55,56]. Dans de récentes études de tailles limitées, incluant des groupes de peu de patients, certains auteurs se sont intéressés à la détermination de la précision diagnostique du TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans l'évaluation de la carcinose péritonéale comparativement aux examens histologiques et cliniques
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instrumentaux de suivi comme gold-standard. Ainsi, dans l’étude de Suzuki et collaborateurs [45], 35 patients ont été étudiés avec une précision diagnostique du TEP-TDM déterminée de l’ordre de 78%. Une autre étude menée par G. Rubini et collaborateurs [46], ayant analysé 79 TEP-TDM au ¹⁸F-FDG réalisées chez 79 patientes toutes atteintes d'un cancer de l'ovaire, trouve une sensibilité de 92.3%, une spécificité de 88.6% et une exactitude diagnostique de 91.9% [46]. Dans cette étude, 6 cas parmi les 79 patients (7,6%) étaient faussement négatifs : chez 2/6 en raison de la petite taille des lésions péritonéales, chez 2/6 à cause de la présence de liquide d’ascite et chez 2/6 en raison de l’histotype mucineux de la tumeur primitive. Des cas de faux positifs ont été également signalés dans l’étude (3,8%) ; ils comprenaient des hyperfixations liées surtout à l'activité physiologique des anses intestinales. D’autres chercheurs ont trouvé des résultats similaires quant aux performances diagnostiques du TEP-TDM dans le diagnostic de CP [45].
La supériorité du TEP-TDM au ¹⁸F-FDG par rapport au TDM seule dans la réévaluation des patientes atteintes de carcinose péritonéale d’origine ovarienne a été vérifiée en termes de sensibilité et de spécificité. La TEP s’est montrée capable d’évaluer au même moment toutes les régions de l’abdomen, y compris les feuillets péritonéaux, d’explorer l'ascite, et de distinguer les lésions péritonéales nodulaires des structures intestinales et d’identifier leurs caractéristiques métaboliques. Dans ce cadre, G.Rubini et collaborateurs trouvent des valeurs de sensibilités et de spécificités du TEP-TDM versus TDM seule de 78.6% et 91.3% contre 53.6% et 60.9% respectivement. De même et comparativement au CA-125, les mêmes auteurs trouvent des valeurs de sensibilités, de spécificités et d’exactitudes de TEP-TDM versus CA-125 de
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86.4%, 84.63% et 85.7% contre 81.8%, 38.5% et 65.7% respectivement. Ces auteurs concluent à la supériorité du TEP-TDM par rapport au TDM seule et au dosage de CA-125, à l’utilité du TEP-TDM dans le diagnostic de CP lorsque la biopsie péritonéale n'est pas disponible ou inappropriée et à la sélection des patients candidats à la chimiothérapie adjuvante.
c. La carcinose péritonéale d’origine gastrique :
Peu nombreuses sont les études réalisées dans le cadre de l’exploration de la carcinose péritonéale par TEP-TDM au ¹⁸F-FDG. Dans le bilan d’extension du cancer gastrique déjà l’utilisation du TEP-FDG ne s’est pas montré une technique sans faille et son apport n’est donc encore bien établi. Ses limites dans ce cadre résument la faible résolution spatiale de l’ordre de 5 à 7mm ce qui peut induire une baisse de sensibilité de l’examen vis-à-vis des foyers infra centimétriques. Secondo, la différenciation et la cellularité des tissus cancéreux conditionnent le degré de fixation du FDG au niveau de la tumeur et donc la susceptibilité de sa détection et sa visualisation. En ce point, la captation du FDG au niveau des tumeurs mucineuses et des cellules en bague à chaton se trouve abaissée par rapport aux autres types histologiques du cancer gastrique [57]. Cette captation abaissée entraine des contresens et une variabilité interobservateurs dans le diagnostic des foyers tumoraux Vs tissu stromal [58-59]. On peut s'attendre à ce que les mêmes problèmes surviennent avec les métastases péritonéales, bien qu'il soit bien connu que la différenciation des lésions de cancer gastrique primaire et métastatique peut être très différente. Par contre, quand un foyer hypermétabolique est retenu comme tumoral, la spécificité du TEP-FDG est excellente. Ces trois points sus décrits ont été confirmé par l’étude de Joon Seok Lim et ses collaborateurs [60] qui parait
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répondre au moins en partie aux questions posées quant aux performances du TEP-TDM dans l’évaluation de CP secondaire au cancer gastrique. Les auteurs ont trouvé des valeurs de sensibilités en défaveur du TEP-FDG VS TDM seule et des spécificités à l’inverse en faveur du TEP-FDG (voir tableau ci-dessous). Quant à l’exactitude, les deux techniques montrent des taux identiques. Le diagnostic de malignité des foyers péritonéaux a été confirmé dans cette série de 112 patients par l’étude histologique par : laparatomie (n = 107), laparoscopie diagnostique (n = 4) et par cytologie de lavage péritonéal (n = 1) . Tous ces patients ont subi une analyse TDM et TEP au ¹⁸F-FDG pour leur évaluation préopératoire.
Examen VP* VN* FP* FN* Sensibilité Spécificité Précision
TDM 13 87 8 4 76,5% 91,6% 89,3%
TEP 6 94 1 11 35,3% 98,9% 89,3%
*Les données sont le nombre de patients sur un total de 112 patients avec vrai positive (VP), vrai-négative(VN), faux-positive (FP), faux-négative (FN), présentant des métastases péritonéales.
Les résultats de cette étude suggèrent que la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG n'est pas significativement meilleur que la TDM pour la détection des métastases péritonéales chez les patients atteints de cancer gastrique, et ce constat contraste avec les rapports précédents [61,62,52] sur des patients atteints de tumeurs abdominales de natures diverses.
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Ici, la laparotomie avec biopsie péritonéale est le gold standard pour le diagnostic des métastases péritonéales car le péritoine peut être évalué visuellement et il peut également être soigneusement examiné à la main. Bien qu'une plus grande quantité de biopsies diagnostiques puisse être réalisée avec une laparotomie ouverte ainsi que l’analyse cytologique du liquide d’ascite, cette technique est invasive.
En raison des caractéristiques physiques de la TDM et en particulier de sa résolution spatiale de 4mm meilleure que celle du TEP, les petits nodules péritonéaux ensemencés peuvent être détectés par TDM expliquant la sensibilité meilleure de la TDM dans le bilan préopératoire.
D’autre part, l'imagerie TEP ne peut pas détecter et visualiser nettement le liquide d’ascite, fréquent en cas des métastases péritonéales et qui alors reste détectable par la TDM.
Les auteurs concluent que pour les patients atteints d'adénocarcinome gastrique, la TDM est plus sensible que la TEP pour la détection des métastases péritonéales ; il sera donc proposé en premier dans le bilan préopératoire. En cas de doute, et en raison d’une spécificité meilleure du TEP, ce dernier sera demandé alors en deuxième phase pour étayer le diagnostic.
La surveillance adéquate des métastases péritonéales chez les patients atteints du cancer gastrique basée sur la TEP seul n'est pas possible. La TDM reste dans ce cadre la principale modalité d'investigation.
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