Partie pratique
B. Matériel et méthodes :
4. Place du TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans l’évaluation de la rechute chez les patients atteints de carcinose péritonéale après une
chirurgie cytoréductive et une chimiothérapie intrapéritonéale
hyperthermique (HIPEC) :
Compte tenu du pronostic grave chez les patients atteints de CP, de récents développements thérapeutiques tentent son amélioration. Parmi ces traitements à visée curative existe la péritonectomie totale et la résection multiviscérale des tissus atteints, combinés à la chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique (HIPEC) [63-64]. Plusieurs modalités d'imagerie sont utilisées dans l'évaluation préopératoire pour apprécier l'étendue tumorale avant traitements et pour l’évaluation après traitements. Ces modalités associant en plus de l'échographie [65], la TDM [66,67] et l'IRM [68,69], la TEP au ¹⁸F-FDG [67, 70, 71]. Dans ce cadre, l'évaluation de CP récidivante après HIPEC se montre plus difficile que celle préopératoire du moment que la péritonectomie avec HIPEC provoquent de vastes modifications tissulaires postopératoires, souvent accompagnés d’une réaction inflammatoire après HIPEC.
En raison des résultats prometteurs de l'évaluation préopératoire du CP, l'approche combinée fonctionnelle et morphologique avec TEP au ¹⁸F-FDG semble une technique optimale pour évaluer la survie sans rechute après HIPEC chez les patients avec CP [70-72]. Le défi pour la TEP-TDM est ici non seulement la réaction inflammatoire de la paroi intestinale secondaire à l’HIPEC se traduisant par l'épaississement de la paroi intestinale et l'augmentation du métabolisme du glucose, mais aussi le modèle différent de l’expression des foyers de récidive de CP qui se présentent plutôt en forme micronodulaire avec une propagation diffuse, susceptible d'être sous-estimée.
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Quant à la comparaison avec les résultats préopératoires, la valeur diagnostique de la TEP -TDM après HIPEC semble plus réduite et entravée par différents facteurs :
- Apparition de nombreuses modifications tissulaires post-thérapeutiques après HIPEC susceptibles de masquer les manifestations de CP récidivante ;
- Modification du profil des manifestations de CP après HIPEC avec tendance à un modèle plus micronodulaire, accompagné d'adhésions tissulaires post-chirurgicales [74] ;
- Apparition d’infiltration œdémateuse étendue parfois interprétée en imagerie comme signe d’amélioration régionale des masses.
-Dans l'imagerie préopératoire, des masses pourraient être retrouvées le long de l'intestin sur le péritoine viscéral. Après péritonectomie, la tumeur récidivante s'infiltre dans la paroi intestinale, ce qui est beaucoup plus difficile à identifier. En outre, les adhérences dues à la chirurgie pourraient non seulement entraver l’identification des tissus malins de ceux indemnes de CP mais aussi influencer la propagation tumorale.
Comparée à l'évaluation morphologique par TDM seule, la TEP-FDG s’est montrée supérieure avec une meilleure corrélation avec les résultats chirurgicaux ; en particulier l'atteinte intestinale est sous-estimée par la TDM par rapport à la TEP-TDM : une augmentation de la fixation de FDG reflète une propagation micronodulaire de la CP difficile à visualiser en imagerie TDM seule (Figure 32). Cette constatation est ici importante à souligner, puisqu’une atteinte intestinale importante peut ne pas être accessible pour une cytoréduction chirurgicale complète (Figure 33).
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Figure 32 [73] : Examen TEP-TDM au ¹⁸F-FDG en vues coronales et axiales d'un patient de 52 ans présentant une rechute de CP dans le cas d'un carcinome d'appendice. La propagation micronodulaire étendue le long de l'intestin grêle est représentée par la fixation linéaire du
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Figure 33 [73] : Images TEP-TDM au ¹⁸F-FDG d'un patient de 63 ans avec rechute de CP 937 jours après la péritonectomie et HIPEC révèlent une sténose associée à une tumeur de
l'intestin grêle dans l'abdomen moyen sur le côté droit. Les caractéristiques sont l'épaississement de la paroi entérique b. et l'augmentation considérable de la fixation de la FDG a. Dans le pelvis, il y a également une propagation micronodulaire le long de l'intestin
grêle représentée par l'augmentation régionale de la fixation de FDG c.
D’un autre côté, la combinaison TEP et IRM dynamique pourrait contribuer, outre des informations métaboliques, à des informations perfusionnelles tissulaires qui seraient être utiles dans la différenciation entre tissu malin et tissu inflammatoire [69]. L'imagerie par résonance magnétique pondérée par diffusion pourrait encore améliorer la caractérisation des tissus chez les patients présentant une récidive de CP après HIPEC [40].
Pour conclure, la valeur diagnostique globale de la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans la détection et l'évaluation de la CP récidivante est supérieure à la TDM seule. Cependant, l'évaluation quantitative de la charge tumorale reste limitée, comme en témoigne la seule corrélation modérée avec les résultats chirurgicaux.
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La TEP/TDM au ¹⁸F-FDG est un examen devenu de plus en plus incontournable dans le contrôle de nombreuses pathologies cancéreuses. Elle est réalisée à l’heure actuelle dans des indications précises, notamment dans le bilan d’extension initial, de la surveillance et en cas de suspicion de récidive d’un grand nombre de cancers.
Dans notre étude, nous avons revu les dossiers de 1530 patients pour examen TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans le cadre du bilan d’extension ; du bilan d’évaluation ; du guide de traitement et du bilan de récidive réalisés entre novembre 2011 et Juin 2017. Nous avons recensé au total 6 cas de néoplasies associés à des foyers hypermétaboliques de carcinose péritonéale avec un SUVmax entre 3,7 et 14.
Les néoplasies à l’origine de CP sont surtout digestives et gynécologiques. Dans notre série il s’agit de cancers de l’endomètre, du sein et du col utérin, du colon, de l’estomac, et des bronches. Dans 2 cas, l’IRM et la TDM ont identifié la CP avant la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG mais dans 4 cas le diagnostic de CP a été posé sur les données de la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG.
Notre petite série de patients appui l’importance de la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans le diagnostic de CP qui semble devoir passer en deuxième intention après l’imagerie morphologique négative avec bilan douteux quant à l’éventualité de la maladie. Elle permet une étude plus fine de la cavité abdominale et du reste du corps en objectivant des foyers hypermétaboliques non visibles sur les autres moyens d’imagerie, assurant ainsi une stadification plus précise de la maladie pour une meilleure prise en charge thérapeutique. La technique s’apprête également à l’évaluation des CP récidivantes lorsqu’un traitement à visée radicale est possible.
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Résumé
Titre: Apport du PET-Scanner au ¹⁸F-FDG dans le diagnostic de la carcinose péritonéale : à propos de 6 cas et revue de littérature.
Auteur: EDDOUALI wafaa. Rapporteur: Pr.A.DOUDOUH.
Mots clés: carcinose péritonéale ; TEP-TDM ; ¹⁸F-FDG.
Introduction : Le diagnostic de la carcinose péritonéale (CP) constitue un tournant dans l’appréciation thérapeutique et pronostique de la maladie. Nous rapportons 6 cas de néoplasies associés à des foyers de carcinose péritonéale qui ont bénéficié d’un examen TEP-TDM au ¹⁸F-FDG dans le cadre de la prise en charge du cancer primitif.
Matériels et méthodes : Il s’agit d’une étude portant sur 6 cas de CP recensés rétrospectivement parmi 1530 examens TEP-TDM au ¹⁸F-FDG, réalisés au service de médecine nucléaire de l’HMIMV de Rabat entre Novembre 2011 et Juin 2017. La révision des dossiers a porté sur les résultats de la TEP-TDM réalisée au cours du bilan d’extension, de surveillance, ou de suspicion de métastases du cancer primitif.
Résultats : Parmi 1530 TEP-TDM au ¹⁸F-FDG réalisées dans le cadre de la prise en charge des néoplasies d’origines diverses, 6 cas avec dossiers exploitables se sont retrouvés associés à des foyers de CP dont 2 cas préalablement identifiés par TDM et IRM et 4 cas révélés par TEP-TDM au ¹⁸F-FDG. Le SUVmax des foyers hypermétaboliques suspects de CP varie entre 3,7 et 14.
Discussion et conclusion : L’intérêt du TEP-TDM dans le diagnostic et la surveillance de néoplasies diverses est actuellement bien reconnu. Dan le diagnostic de CP, cet examen semble également d’une importance capitale surtout lorsque l’imagerie morphologique est négative. Dans ce cadre, notre série vient appuyer l’importance du TEP-TDM au ¹⁸F-FDG et interpelle à son utilisation dans la stadification de la maladie lorsqu’une alternative thérapeutique à visée curative est envisagée et notamment lorsqu’il s’agit aussi de CP récidivante.
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Summary
Title : Contribution of ¹⁸F-FDG PET/CT in the diagnosis of peritoneal carcinoma: about 6 cases and literature review.
Author : EDDOUALI Wafaa. Supervisor : Pr.A.DOUDOUH.
Key words : Peritoneal carcinoma; PET-CT; ¹⁸F-FDG.
Introduction : The diagnosis of peritoneal carcinomatosis (PC) constitutes a turning point in the therapeutic and prognostic assessment of the disease. We report 6 cases of neoplasia associated with foci of peritoneal carcinoma who underwent ¹⁸F-FDG PET / CT examination in the management of primary cancer.
Materials and methods : A study of 6 cases of PC retrospectively identified among 1530 ¹⁸F-FDG PET-CT examinations carried out at the HMIMV nuclear medicine department in Rabat between November 2011 and June 2017. The review of the cases focused on the results of PET-CT performed during the assessment of the extension, control, or suspicion of primary cancer metastasis.
Results: Among 1530 ¹⁸F-FDG PET-CT performed in the management of neoplasia of various origins, 6 cases with exploitable files were found associated with foci of PC including 2 cases previously identified by CT and MRI and 4 cases revealed by ¹⁸F-FDG PET-CT. The SUVmax of hypermetabolic foci suspected of PC varies between 3.7 and 14.
Discussion and conclusion: the contribution of PET / CT to the diagnosis and monitoring of various neoplasias is currently well recognized. In the diagnosis of PC, this examination also seems of paramount importance, especially when morphological imaging is negative. In this context, our series supports the importance of PET-CT in ¹⁸F-FDG and calls for its use in the staging of the disease when a curative therapeutic alternative is considered and especially when it is also PC recurrent.
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ﺺﺨﻠﻣ
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Annexe I :
A propos du cyclotron médical :
Le cyclotron est un accélérateur de particule des isotopes par réaction nucléaire à l’aide de deux champs : l’un électrique et l’autre magnétique. Cet accélérateur, inventé par Ernest Orlando Lawrence et Milton S.Livingston de l’université de Berkeley en Californie (Figure 1), est formé de deux demi-cylindres séparés par un petit espace, soumis ensembles à un vide. Des ions introduits au centre du cyclotron sont soumis à un champ magnétique transversal, qui les oriente sur une trajectoire en spirale et à un champ électrique qui les accélère en leur insufflant un quantum d’énergie à chaque passage : le champ électrique est cantonné dans les deux demi-cylindres et les ions sont alors accélérés deux fois par tour (Figure 2). A leur sortie du dispositif, les ions ont acquis des énergies de plusieurs MeV et une vitesse de sortie directement liée au rayon du dernier rayon (parfois proche de celle de la lumière). Ils seront conduit aux cibles qu’ils frappent, produisant les isotopes radioactifs recherchés.
Dans le cas cible faite d’eau enrichie en oxygène 18, le fluor 18 produit sera incorporé au glucose en passant par plusieurs réactions chimiques dans un automate de synthèse. Le produit une fois fini, sera purifié, stérilisé et contrôlé avant son expédition à l’hôpital par injection aux patients.
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Figure 1 : Vue d’ensemble d’un cyclotron et ses dimensions en hauteur comparées à celles d’un manipulateur.
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