Partie pratique
B. Matériel et méthodes :
4. Caractéristiques métaboliques et morphologiques :
-Le SUVmax calculé pour les foyers hypermétaboliques suspects de CP varie entre 3,7 et 14 avec une moyenne de 7,4.
-Sur le plan quantitatif, les foyers hypermétaboliques découverts étaient focalisés chez 4 patients ; diffus en tablier chez 1 patient et d’aspect en gâteaux chez 1 patient.
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-Dans 1 cas, l’IRM a identifié la CP avant la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG (cas n°=2) ;
- Dans 1 cas, la TDM a identifié la CP avant la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG (cas n°=3) ;
- Dans les autres cas, c’est la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG qui a été décisive dans l’identification des foyers de CP.
D. Discussion :
L’introduction de l’imagerie hybride associant imagerie fonctionnelle et imagerie morphologique de type TEP-TDM dans le monde médical a permis d’améliorer la détection des foyers malins primitifs ou secondaires associés à des maladies néoplasiques diverses ; en permettant de visualiser et de quantifier, à l’échelle macroscopique, le métabolisme glucidique exacerbé des lésions cancéreuses [21].
Ainsi, et depuis plus d’une quinzaine d’années, la TEP-TDM s’est trouvée une place privilégiée parmi les autres moyens d’imagerie à destinée oncologique. Cette place qui devient de plus en plus considérable, rend possible la localisation, la caractérisation et le degré d’agressivité et de développement de la maladie [22]
Outre l’intérêt diagnostique de la technique, les praticiens oncologues ont pu constater et sentir son intérêt dans le suivi et l’évaluation post-thérapeutique des maladies cancéreuses [23] ; ce qui a fait élargir la liste des indications standards et optionnelles de la TEP, actuellement étendue à la majorité des néoplasies avides de glucose.
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La TEP s’avère pertinente pour identifier correctement les patients à même de bénéficier d’un geste chirurgical sur la ou les lésions métastatiques, cette indication de TEP étant fréquente en pratique courante. Les données de la littérature soulignent d’autre part l’intérêt de la TEP-FDG dans l’évaluation de la récidive des maladies carcinomateuses et sa détection soit sur simple élévation de taux de marqueurs tumoraux, comme dans le cas de tumeurs du sein (élévation du CA15-3), du cancer colorectal (élévation de l’ACE), ou sur des anomalies morphologiques scanographiques ou IRM douteuses.
En fonction du type de cancer et de la performance des autres examens d’imagerie disponibles, l’utilisation de la TEP peut intervenir à différentes étapes de la maladie ; ainsi ses indications peuvent être résumés comme suit [24] :
Dans la caractérisation pour aider au diagnostic différentiel entre cancer et affection bénigne lorsque la biopsie comporte un risque comme un risque dans le cas de nodules pulmonaires ;
Pour guider la biopsie d’une lésion suspecte (ou devant une suspicion de transformation d’un lymphome).
Dans le bilan d’extension (stadification) initiale des patients à risque élevé d’atteinte ganglionnaire et surtout de métastases à distance. Dans l’évaluation de la réponse tumorale en cours de traitement
(chimiothérapie, thérapie ciblée ou radiothérapie).
Dans l’évaluation de fin de traitement (pour distinguer une maladie résiduelle de lésions de fibrose).
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Dans les cas de suspicion de récidive (localisation et extension aboutissant à la restadification), qu’il s’agisse d’une suspicion clinique, biologique liée à une élévation de marqueur, ou devant une anomalie identifiée par un autre examen radiologique.
Dans la recherche du cancer primitif devant une métastase d’origine inconnue.
Enfin, la TEP au ¹⁸F-FDG a également pris une place importante dans l’aide à la planification de la radiothérapie externe à travers une meilleure délimitation du volume cible.
La TEP-TDM au ¹⁸F-FDG peut être envisagée dans toute pathologie maligne. Cependant, il y a des indications où une utilité clinique a été bien documentée. La liste est évolutive puisque les études se poursuivent dans de nombreuses autres indications. Deux sources listant les indications cliniques majeures ont été historiquement très utiles dans la pratique cancérologique française : l’A.M.M. de 2002 et les « Standards Options Recommandations » (SOR) de la FNCLCC révisés en 2003, puis en 2006 pour certains cancers [25,26]. Plus récemment, d’autres Sociétés internationales ont effectué un travail de mise à jour des indications de la TEP, comme le RCP/RCR (Royal College of Physicians/The royal college of Radiologists) au Royaume Uni [27].
D’autre part, l’apport de la TEP ne se limite pas à la visualisation des foyers hypermétaboliques mais s’étend à la quantification de leurs taux de fixation par des index qui ont prouvé leur intérêt dans le suivi de ces foyers pendant et après traitement mais également et à un degré moindre dans la discrimination des foyers malins parmi tous les autres foyers fixants infectieux ou inflammatoires. L’index SUVmax reste le plus utilisé dans le monde et ce
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malgré ses limites actuellement connues, dont la taille des lésions responsable de l’effet de volume partiel, qui sous estime de la valeur du SUVmax, l’hyperglycémie et l’obésité.
L’identification des organes ou de foyers de concentration anormale du traceur relève de l’expérience de l’isotopiste, qui, aidé par les index quantitatifs, oriente les investigations vers la pathologie la plus probable. Ainsi, une valeur de SUVmax< 2 est en faveur de la bénignité. La valeur minimale suspecte est variable en fonction des organes : elle correspond à 2,5 pour les nodules pulmonaires, à 4,4 pour les masses médiastinales et à 5 pour les récidives [28]. Cependant, dans de nombreux cas, la frontière entre bénignité et malignité reste floue et se trouve amplifiée par les différences morphologiques entre les patients avec un grand risque de surestimation des valeurs SUVmax chez les patients obèses.