Intérêt de la TEP-TDM au ¹⁸F-FDG versus TDM seule et IRM :

Dans la détection de CP, l’examen d’imagerie le plus utilisé reste de loin la TDM. L’évolution technologique qu’il a connu a fait de cet examen l’exploration de choix surtout avec l’apparition de la nouvelle génération multi détecteurs de scanners TDM-TAP qui, actuellement, largement utilisée à travers le monde dans la mise en évidence et le suivi des tumeurs malignes en raison du débit rapide des examens, de l’excellente qualité d'image avec une résolution spatiale variable de 3 à 7 mm, et du coût relativement bas de l’examen. Ses performances dans la détection de CP sont généralement bonnes et ont été comparées au gold standard représenté par l’histologie ; et parfois, en l’absence de chirurgie, à l’évolutivité clinique de la maladie pendant un an [37]. A ce sujet, la sensibilité et la spécificité de TDM seule dans la détection des foyers de CP sont de l’ordre de 68.6% et 92.9% respectivement. Sa VPP, sa VPN et son exactitude sont respectivement de 72.7%, 90.3% et 86.3% [37] sans différences significatives pour ces valeurs lorsque la TDM a été réalisée avec injection de produits de contraste ou non. Les valeurs relativement basses de sa sensibilité et de sa VPP constatées constituent indiscutablement son point faible et appellent à la recherche d’autres techniques d’explorations beaucoup plus sensibles. Ainsi, depuis l’avènement de l’imagerie hybride TEP-TDM à base du ¹⁸F-FDG, les performances de cette dernière ont été mises à l’épreuve comparativement à celles de la TDM seule. Des rares articles publiés jusqu’à présent, il se dégage une légère supériorité de la TEP-TDM par rapport à la TDM seule dans la détection de la CP :

- Dans l’étude de Suzuki et collaborateurs [31], les valeurs de sensibilité et de spécificité dans la détection des nodules de la CP sont meilleures

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pour la TEP-TDM (66,7% et 94,1%) versus TDM seule (22,2% et 76,5% respectivement). De même, pour ce qui est des VPP (92,3% pour la TEP/TDM contre 50,0% pour la TDM seule) ;

- Dans l’étude de Turlakow et collaborateurs. [38], la sensibilité de détection de la CP par TEP-TDM est de l’ordre de 78% contre 43% pour la TDM seule. Les auteurs trouvent à l’inverse des VPP très proches pour les deux techniques (95% pour la TEP/TDM contre 100% pour la TDM seule) ;

- Dans l’étude de Bullier E et collaborateurs [37], les auteurs rapportent des sensibilités, spécificités, VPP, VPN et exactitudes de 88.6%, 96.4%, 88.6%, 96.4% et 94.5% respectivement pour TEP-FDG versus 68.6%, 92.9%, 72.7%, 90.3% et 86.3% pour TDM seule.

- D’autres articles [Joon Seok Lim et collaborateurs] rapportent des valeurs d’exactitudes égales pour TDM seule et TEP-TDM : 89.3%. Ils précisent que la TEP-TDM était cependant d’un grand apport dans les cas équivoques en TDM.

D’un autre coté, Yasuda et collaborateurs [39] ont évalué rétrospectivement le rôle de la TEP dans le cadre d'un programme de dépistage global pour les patients cancéreux au Japon. Ils ont conclu que la couverture corporelle totale par la TEP- TDM permet de faciliter l'identification précoce des lésions à distance non détectables par les techniques radiographiques traditionnelles.

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Quant à l’imagerie IRM, celle de diffusion a été également utilisée dans la détection des foyers de CP. Ses performances sont irréprochables avec une sensibilité de détection de l’ordre de 84% et une VPP de 72% [40]. Comparativement à cette technique d’imagerie, la TEP-TDM montre donc des performances similaires en terme de sensibilité et légèrement meilleures en terme de VPP [37]. Et à l’inverse de la tête, du cou et du thorax où la TEP peut monter des insuffisances de spécificité par la visualisation de nombreux faux positifs secondaires à l’inflammation, l’IRM de diffusion montre à ce niveau une détectabilité meilleure des lésions primaires et des métastases nodulaires [41,42]. Au niveau de l’abdomen, la TEP-TDM reste meilleure : cette région anatomique semble constituer la région préférentielle pour l’exploration par la TEP-TDM avec moins de faux positifs que dans les hiles pulmonaires et les ganglions lymphatiques du cou. Plusieurs études publiées rapportent une complémentarité entre les deux techniques ou une légère supériorité en exactitude du TEP par rapport à l’IRM [43-44]. Les deux techniques ensemble restent susceptibles de sous estimer l‘étendue de la néoplasie au niveau péritonéal en raison de la baisse de leurs sensibilités pour les lésions infra centimétriques. Nous pouvons conclure que, compte tenu de sa disponibilité dans les centres de radiologie et son coût relativement faible, l'IRM de diffusion reste également à considérer dans l’étude de l’extension péritonéale lorsque la TEP-TDM n’est pas disponible ou peut être réalisée secondairement dans les cas de doute persistant.

Un dernier point en faveur du TEP-TDM par rapport aux techniques radiologiques est que la TEP permet une quantification des foyers hypermétaboliques au niveau péritonéal par l’index SUVmax. Ce dernier permet

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un apport au diagnostic de malignité des foyers repérés lorsque sa valeur dépasse 5.1 [31]. Au dessous de cette valeur l’éventualité d’un foyer bénin inflammatoire ou infectieux devient très probable surtout après chirurgie ; on peut en citer les adénopathies inflammatoires, les foyers artéfactuels, les abcès péritonéaux, et l’activité physiologique des anses intestinales, pouvant former tous des causes de faux positifs. Des valeurs élevées de SUVmax des lésions péritonéales métastatiques ont été rapportées dans la littérature de l’ordre de 5.79+/- 2.34 Vs 3.13+/-1.03 chez les patientes avec cancer ovarien sans lésions péritonéales [45]. G. Rubini et collaborateurs [46] trouvent à leur tour des valeurs de SUVmax élevées de 7.7 avec des extrêmes de 2.8 et 17.6. Chez nos patients la valeur du SUVmax est concordante avec les données de la littérature avec un SUVmax moyen de 7.4 et des extrêmes de 3.7 et 14.