Soigner Thérapeutique de l’anorexie mentale à la Belle Epoque
Chapitre 6 Soigner le corps anorexique
Après avoir vu ce que signifie la guérison de l’anorexie au XIXe siècle, il s’agit de
comprendre par quels moyens les médecins l’envisagent. La maigreur étant le premier signe de la maladie, ils s’attachent, dans un premier temps, à soigner le corps physique en favorisant la reprise de poids de leurs patient.e.s. Une nutrition et un mode de vie adaptés sont au cœur du traitement. La meilleure thérapeutique à adopter fait l’objet de divergences d’avis entre les médecins et leurs débats témoignent de la diversité des approches de l’anorexie, dès sa genèse.
La nutrition comme adjuvant thérapeutique
Entre 1873 et 1914, les médecins sont unanimes quant au fait que l’alimentation, dont l’absence ou le défaut est l’un des symptômes majeurs de l’anorexie, tient une place prépondérante dans son traitement. Ils y consacrent ainsi une part importante dans leurs publications. Ils exposent leur avis quant au meilleur régime à adopter pour assurer une reprise de poids rapide et le détaillent de manière précise et argumentée. Les modes de réalimentation proposés diffèrent quant à la nature des aliments proposés, à la fréquence d’administration des repas et à la quantité préconisée.
La majorité des médecins recommande dans les premiers temps du traitement une alimentation fractionnée, composée de petites portions administrées de façon régulière tout au long de la journée. Cette méthode permet d’atténuer les douleurs physiques provoquées par la renutrition après une longue période de jeûne. Après une période de jeûne de plus de cinq jours, le corps a épuisé ses réserves en glucose, son principal carburant. Le corps est alors profondément affaibli. La réintroduction de glucose, si elle est trop rapide ou trop importante, peut entraîner de nombreux symptômes parmi lesquels des troubles digestifs, des douleurs intestinales, des vertiges, une confusion et même, dans les cas plus graves, un coma et un arrêt cardiaque293. Les risques cliniques liés au syndrome de renutrition inappropriée sont étudiés à partir de la fin de la Première Guerre Mondiale, et sont aujourd’hui connus par les soignant.e.s294. Néanmoins, nos sources mentionnent la
293 BOUDEBZA, Fethi, « Le syndrome de renutrition », Perspective infirmière, vol. 13, no 3, 2016, p. 19‑21. 294 BUZZI, M. et alii, « Syndrome de renutrition inappropriée: aspects pratiques », Revue médicale Suisse,
nécessité d’adopter une alimentation graduelle, comme on peut le lire dans cet extrait de l’ouvrage de Georges Noguès:
Lorsqu'on se trouve en présence d'un sujet chez lequel l'alimentation a été réduite, pour ainsi dire, à néant depuis quelque temps, présentant les premiers symptômes de l'inanition, malades si faibles qu'on ose à peine les remuer, il faut suivre dans l’alimentation une marche très lente et très progressive. Suivant l’état du malade on peut être amené quelquefois à ne donner le premier jour que du lait par cuillerées à café toutes les cinq, toutes les dix minutes ou tous les quarts d'heure, pour augmenter ensuite petit à petit, mais d'une façon néanmoins rapide, l'importance individuelle des prises alimentaires295.
Les aliments privilégiés dans cette réalimentation progressive sont les œufs et le lait, si bien que les médecins parlent d’un « régime lacté296 ». Des qualités nutritionnelles sont attribuées à ces deux aliments et justifient leur emploi thérapeutique, comme le note Georges Maurice Debove : « le lait et l'œuf sont des aliments complets ; ils renferment tous les éléments nécessaires à la réparation et à l'entretien de nos tissus297 ». Les patient.e.s peuvent ainsi ingérer jusqu’à cinq litres de lait en une journée pour seule nourriture298. Une fois un poids satisfaisant retrouvé, l’alimentation est diversifiée par l’introduction d’aliments solides : « On donne d'abord des liquides, du lait, des potages légers, puis des œufs des purées, des pâtes, enfin du poisson, des viandes rôties ou grillées », explique Jules Comby299. Le détail fait par Auguste Raimbault du régime préconisé à une patiente à différents stades de la maladie permet de cerner le protocole assurant la réalimentation progressive. Le « régime de début » est composé de « 100 grammes de purée, 1 œuf, 50 grammes de viande en poudre », puis est « augmenté progressivement jusqu’à 200 grammes de purée et 80 grammes de viande ». Une fois un peu de poids regagné, le médecin permet la réintroduction de fruits et de légumes, et augmente les quantités. Le plan alimentaire de la patiente d’Auguste Raimbault en voie de guérison est le suivant :
Premier déjeuner : ½ livre de raisin ; 100 grammes de pain grillé ; thé léger. Le midi : 250 grammes de pain ; 60 grammes de viande, fromage blanc ou fruit cuit ; une grappe de raisin. A 4 heures : 100 grammes de pain grillé, beurre et thé. A 7 heures : potage de légumes ; 250 grammes de purée ou pâtes, 50 grammes de fromage blanc ; raisin300.
Tous les médecins ne sont cependant pas unanimes quant à la nécessité d’une réalimentation progressive. Paul Sollier fait partie de ces détracteurs : il argue notamment
295 NOGUES, L’anorexie mentale: ses rapports avec la psychophysiologie de la faim, op. cit., p. 215‑216. 296 HUTINEL, Victor Henri, « L’anorexie mentale », Journal des praticiens, 05.06.1909, p. 360.
297 DEBOVE et FLAMAND, « Recherches sur l’alimentation artificielle, la suralimentation et l’emploi des
poudres alimentaires », art. cit., p. 52.
298 NOGUES, L’anorexie mentale: ses rapports avec la psychophysiologie de la faim, op. cit., p. 216. 299 COMBY, « Recueil de faits. Anorexie nerveuse », art. cit., p. 566.
que le régime lacté de la première phase n’est pas assez stimulant : « non seulement il ne réveille pas l'appétit des malades, mais je l'ai vu souvent, dans des cas où il y avait encore de l'appétit d'une façon intermittente, le faire disparaître301. » Il recommande au contraire ce qu’il appelle l’alimentation « en bloc ». L’anorexie mentale étant selon lui le signe d’un estomac anesthésié, il s’agit de « réveiller » celui-ci par une alimentation « la plus capable de provoquer une réaction violente de l’estomac, tant comme quantité que comme qualité302 ». On sait que Paul Sollier connaît les douleurs physiques provoquées par la réalimentation : il écrit que « l'ingestion des aliments va déterminer des crampes, des brûlures, une sensation de pesanteur chez l'anorexique, quand on va forcer son alimentation ». Cependant, il recommande aux médecins de ne pas s’attarder sur ces douleurs, et de maintenir la prise de nourriture : « au lieu de suspendre, de réduire l'alimentation, […] persister au contraire et l'augmenter au besoin303 ». Le mal-être des patient.e.s passe donc au second plan, au profit de la reprise de poids, considérée comme un facteur de guérison. L’écoute des malades est occultée dans ce traitement, et le médecin se dote d’une puissance d’action sur ce.ux.lles ci : il sait mieux qu’e.ux.lles quand il est nécessaire ou non de prendre en compte la douleur. Néanmoins, ce genre de propos reste exceptionnel et la réalimentation « en bloc » est rarement adoptée par les médecins qui, dans les sources, privilégient une réalimentation progressive.
En plus de la fréquence et de la quantité des repas, les sources contiennent des descriptions très détaillées sur la composition de ceux-ci. Samy Kamal Mohamed consacre notamment une grande partie de sa thèse à l’énumération précise du contenu des repas servis, dont quelques exemples se trouvent en annexe de ce mémoire304. Ces sources nous permettent de connaître les aliments privilégiés par les médecins dans la réalimentation des individus en situation d’anorexie entre 1873 et 1914. Ils montrent de plus une réflexion des médecins en matière de diététique, science émergeant en France justement à partir des années 1870. A cette époque est comprise, notamment, l’importance des glucides, des lipides et surtout des protéines dans le maintien d’une bonne santé305. On remarque que les médecins privilégient les œufs, le lait et la viande : « On […] forçait [la patiente] à prendre
301 SOLLIER, Paul, L’hystérie et son traitement, Paris : F. Alcan, 1901, p. 268.
302 SOLLIER, Genèse et nature de l’hystérie : recherches cliniques et expérimentales de psycho-physiologie, op. cit., p. 186.
303 Ibid., p. 268‑269.
304 Voir annexe 3 en fin de ce mémoire.
305 TOUSSAINT-SAMAT, Maguelonne, Hisoire naturelle et morale de la nourriture, Toulouse : Le
en 24 heures 3 œufs, 1 pinte de thé de bœuf, 3 pintes de lait et 3 onces de rhum » indique par exemple Lucien Deniau306. Les protéines animales, à la fin du XIXe et au début du XXe
siècle, sont employées par les médecins en tant qu’adjuvants thérapeutiques contre les maladies provoquant une faiblesse physique comme la tuberculose, l’anémie et la chlorose. La viande de bœuf est particulièrement préconisée : l’imaginaire médical considère que ce produit, issu d’un animal fort et musclé, permettra aux patient.e.s diminué.e.s de retrouver leur robustesse307. Outre les protéines animales, on peut constater une importante quantité de pain dans le bol alimentaire. Sa consommation questionne d’ailleurs Paul Sollier :
Parmi les aliments, il en est un auquel j'attache une grande importance, c'est le pain. Il est de mode aujourd'hui, dans une certaine école, de le supprimer de l'alimentation. On a découvert qu'il était indigeste à moins de le manger grillé. J'ai essayé comparativement les deux systèmes chez les anorexiques : pain ordinaire ou pain grillé. J'ai toujours vu les anorexiques soumises au premier régime engraisser beaucoup plus que les autres. Quand on réfléchit qu'on peut vivre avec du pain et de l'eau, ce résultat n'était pas difficile à prévoir ni que le pain avait une valeur nutritive non négligeable. J'insiste d'autant plus sur le pain que les malades cherchent davantage à le supprimer de leur alimentation, où d'instinct elles suppriment toujours tout ce qui peut leur être le plus utile, alors qu'on les voit accepter des aliments qu'elles savent peu nutritifs ou croient tels308.
Le pain est vu comme un aliment nutritif entre 1873 et 1914, dans l’imaginaire collectif comme médical : les individus en situation d’anorexie le rejettent délibérément par peur d’engraisser, et les médecins le réintroduisent dans ce but. Comme Paul Sollier s’interroge sur les bienfaits du pain, Georges Noguès questionne la digestibilité du lait, liquide phare du régime lacté. Il incrimine notamment « le dégoût particulier que la plupart des malades ont pour cet aliment, la constipation qu'il provoque même chez des individus normaux, ne faisant qu'augmenter par son usage, chez les anorexiques toujours sujets à la constipation309 ».
Le choix des aliments n’est donc pas le fruit du hasard mais l’objet d’une véritable étude de la part des médecins. A une époque dans laquelle émergent les premières études en termes de nutrition, ceux-ci cherchent à proposer les denrées les plus adéquates, les plus nourrissantes, permettant l’engraissement et donc la guérison la plus rapide. Si l’alimentation est le traitement premier de l’anorexie, elle n’est cependant pas spécifique à cette pathologie. La nutrition des tuberculeu.x.ses, par exemple, fait aussi l’objet d’une
306 DENIAU, De l’hystérie gastrique, op. cit., p. 41.
307 BONNEMAIN, Bruno, « Quand le sang et la viande étaient des médicaments », Revue d’histoire de la pharmacie, vol. 91, no 340, 2003, p. 611‑614.
308 SOLLIER, Genèse et nature de l’hystérie : recherches cliniques et expérimentales de psycho-physiologie, op. cit., p. 273.
intense réflexion Les questionnements sont d’ailleurs sensiblement les mêmes pour les deux pathologies. Dans la deuxième partie du XIXe siècle, les médecins cherchent
comment stimuler l’appétit des phtisiques, amaigris par la maladie. Comme dans l’anorexie, le lait est privilégié pour ses vertus nourrissantes, et administré dans de grandes quantités aux malades310.
Contrer le refus d’alimentation : l’emploi de la sonde et de la nutrition forcée
Lorsque les malades refusent de s’alimenter de manière naturelle, les médecins forcent la prise du repas. Cela peut se faire de manière mécanique, comme le décrit Paul Sollier :
On donne donc soi-même les bouchées à la malade. […] Il faut, par occlusion de la bouche, injonction énergique, ou abaissement de la base de la langue, provoquer le mouvement de déglutition. Une fois qu'un bol a passé, la déglutition des autres devient de plus en plus facile. S'il y a du spasme de l'œsophage ou du pharynx, on emploie les procédés indiqués plus haut, l'extension forcée du cou311.
Cette renutrition est violente et le médecin ignore, encore une fois, les douleurs de ses patient.e.s. Le but de la thérapeutique est ici de réalimenter les malades sans aucune préoccupation psychologique quant au traumatisme que peut représenter une telle expérience pour ce.ux.lles qui la vivent. Un autre moyen de forcer l’alimentation est le recours à la sonde œsophagienne, dont l’emploi n’est cependant pas spécifique à l’anorexie : elle serait utilisée pour administrer des traitements et de la nourriture aux malades récalcitrants dans les asiles depuis le début du XIXe siècle312. Son emploi reste néanmoins assez rare : il s’agit plutôt pour les médecins, d’une menace visant à faire peur à leurs patient.e.s les plus récalcitrant.e.s:
Et maintenant, comment faire manger la malade ? Très souvent, il suffit de faire les gros yeux. Si cela ne suffit pas, on parle de la sonde œsophagienne et on la montre. La vue de ce long tube et la perspective qu’il sera introduit jusque dans l’estomac ne sont pas sans efficacité. Enfin on pratiquera l’alimentation par la sonde dans les cas extrêmes313.
310 GUILLAUME, Pierre, Du désespoir au salut: le tuberculeux aux XIXe et XXe siècles, Paris : Aubier, 1986,
p. 56‑61.
311 SOLLIER, L’hystérie et son traitement, op. cit., p. 272‑273. 312 WILLIAMS, « Neuroses of the Stomach », art. cit., p. 62‑66. 313 HUTINEL, « L’anorexie mentale », art. cit., p. 359.
L’emploi de la sonde est en effet régulièrement critiqué car il ne permet pas une alimentation naturelle, et ne peut être envisagé comme une solution à long terme : « nourrir une hystérique anorexique avec la sonde, ce n’est pas triompher de son obstination de ne pas manger », souligne Léon Bouveret314. Les médecins souhaitent que leurs malades se réalimentent, mais surtout qu’i.e.lles le fassent de manière volontaire. Ils n’emploient la sonde qu’en cas d’extrême nécessité, lorsque l’état de cachexie a atteint un stade critique ou que les malades refusent catégoriquement de s’alimenter.
L’« alimentation artificielle » permet non seulement l’alimentation, mais aussi la « suralimentation », que le docteur Martel qualifie aussi de « gavage » : il s’agit d’administrer une quantité plus importante que la normale aux patient.e.s afin de dépasser leurs besoins caloriques et de les engraisser. La suralimentation est assurée par l’introduction de poudres alimentaires élaborées à partir d’œuf, de lait, de viande ou de lentilles dans la sonde315. Ce procédé n’est pas employé seulement dans l’anorexie mentale mais aussi dans le traitement de l’« anorexie liée à l’anémie, la chlorose, la tuberculose, les états neurasthéniques316 ». Le protocole d’introduction de la sonde dans l’œsophage des malades est expliqué de façon détaillée dans deux sources, « Recherches sur l’alimentation artificielle, la suralimentation et l’emploi de poudres alimentaires » de Georges Maurice Debove, et le compte-rendu de l’ouvrage « Anorexie hystérique et gavage » du docteur Martel, afin de convaincre leurs collègues de sa prétendue facilité et efficacité317. Selon Debove, l’alimentation par voie de sonde « ne peut donner lieu à aucune espèce d'accident lorsqu'elle est faite avec les précautions voulues318 ». On peut cependant s’interroger sur la confiance des médecins dans ce procédé. Le docteur Martel note que l’une de ses patientes présente de grandes difficultés digestives à la suite de l’introduction de la sonde, notamment des vomissements, mais il ne met pas du tout ces « accidents » sur le compte du gavage et y voit plutôt des manifestations hystériques :
314 BOUVERET, Traité des maladies de l’estomac, op. cit., p. 661.
315 DEBOVE et FLAMAND, « Recherches sur l’alimentation artificielle, la suralimentation et l’emploi des
poudres alimentaires », art. cit., p. 52.
316 SOUPAULT, Traité des maladies de l’estomac, op. cit., p. 144.
317 FERNET, « Anorexie hystérique et gavage- Rapport sur la candidature de M. le docteur Martel (de Saint-
Malo), au nom d’une Commission, composée de MM. Blachez,, Déjerine et Fernet, rapporteur », art. cit. ; DEBOVE et FLAMAND, « Recherches sur l’alimentation artificielle, la suralimentation et l’emploi des poudres alimentaires », art. cit.
318 DEBOVE et FLAMAND, « Recherches sur l’alimentation artificielle, la suralimentation et l’emploi des
dès que la sonde est introduite, il survient un spasme laryngé, accompagné de suffocation et suivi d'une attaque hystérique violente (la malade n'en avait jamais eu antérieurement), et pendant cet accès, qui se prolonge pendant au moins une heure, les aliments introduits sont rejetés […] Pour les doses, on essaya d'augmenter progressivement la quantité totale et aussi la proportion des aliments solides, mais on ne put dépasser la dose d'un demi-litre du mélange, sous peine de voir augmenter les vomissements et diminuer la somme de ce qui restait dans l'estomac.
Au lieu de stopper le traitement par voie de sonde, qui semble visiblement être à l’origine des vomissements, le médecin persiste malgré les douleurs dont se plaint sa patiente :
La douleur intercostale, loin de céder, augmente ; on la combat par des injections sous-cutanées de morphine, qui chaque fois donnent lieu immédiatement, avant toute absorption possible, à une violente attaque d'hystérie319.
Il n’y a donc pas de véritable écoute du ressenti des patient.e.s sur leur traitement et la reprise de poids prime sur le bien-être de ce.ux.lles-ci. Cette forme d’acharnement thérapeutique témoigne d’un sentiment de toute-puissance de la part des médecins sur les individus qu’ils sont amenés à soigner. Bien peu se soucient du confort de leurs patient.e.s, et ceux qui, comme Victor-Henri Hutinel, qui soutiennent qu’ « il faut que le régime soit agréable, de façon à ne pas dégoûter les malades », et qu’ « on leur donnera à manger tout ce qu’elles désirent », sont rares320.
Repos et alitement, massages et hydrothérapie
Les médecins considèrent le mode de vie des patient.e.s comme le second point d’action dans leur cheminement vers la guérison. L’alitement est préconisé comme l’un des points les plus importants du traitement : « Le repos au lit m'a semblé un des agents les plus efficaces de la cure. C'est grâce à lui que j'ai pu guérir ma première malade321 », admet Jules Comby. Paul Sollier, s’il recommande l’activité physique dans le traitement de l’hystérie pour exciter les organes anesthésiés, admet une exception dans le cas de l’anorexie hystérique :
Il est une catégorie de malades chez lesquels le repos au lit s'impose tout particulièrement : c'est dans le cas où il y a anorexie et où existe un amaigrissement ou un affaiblissement plus ou moins considérable. La durée du séjour au lit est évidemment très variable et subordonnée aux différents
319 FERNET, « Anorexie hystérique et gavage- Rapport sur la candidature de M. le docteur Martel (de Saint-
Malo), au nom d’une Commission, composée de MM. Blachez,, Déjerine et Fernet, rapporteur », art. cit., p. 326‑327.
320 HUTINEL, « L’anorexie mentale », art. cit., p. 359.
cas, mais elle n'est en général guère moindre d'une quinzaine et peut aller jusqu'à un mois et quelquefois plus, au moins partiellement322.
Les médecins sont nombreux à recommander, par ailleurs, le traitement hydrothérapique et les cures en station thermales, « lorsque la malade a quitté son lit et paraît capable de réaction323 ». L’hydrothérapie est la thérapeutique par excellence des maladies mentales au XIXe siècle, et plus particulièrement de l’hystérie. Les établissements hydrothérapiques dans lesquels sont envoyé.e.s les patient.e.s ne sont pas précisés dans nos sources, sauf pour un cas : l’article écrit par le docteur Stanislas Dubois. On sait que celui- ci est le fondateur d’un établissement hydrothérapique à Saujon, en Charente-Maritime, et