SMD à faible risque (risques faible et intermédiaire 1) (4, 37,164)

- But du traitement : améliorer les cytopénies sanguines et améliorer la qualité de vie - L’abstention thérapeutique quand les cytopénies sont modérées ou asymptomatiques 7.1.1.1 Les transfusions érythrocytaires (4, 37)

Elles ne comportent pas de particularité par rapport aux autres hémopathies, elles sont à envisager sur le long terme, il s’agit généralement de sujets âgés et la tolérance à l’anémie est médiocre.

La transfusion de seulement 2 concentrés érythrocytaires par série sur une seule journée, décidée lorsque le taux d’Hb devient inférieur à 8 g/dl (et souvent mise en œuvre à 7 g) maintient le plus souvent les patients au dessous de 10 g d’Hb.

73 7.1.1.2 Les Transfusions plaquettaires : (4,37)

Compte tenu de la nécessite d’envisager ce traitement au long terme avec les risques d’inefficacité rapide par allo immunisation, il faut en réduire les indications en dehors des traitements myelosuppresseurs ou lors d’un geste opératoire, ou chez les patient ayant un syndrome hémorragique ou moins de 10 000 plaquettes/l.

7.1.1.3Traitement des infections : (4,37)

Il est recommandé aux patients atteints de SMD avec neutropénie (spontanée ou induite par une chimiothérapie, les agents hypomethylants ou le Lenalidomide) de disposer à l’avance d’antibiotiques à large spectre à débuter au moindre problème infectieux.

7.1.1.4Traitement de la surcharge en fer (4, 37,223)

Le déférasirox est actuellement le traitement de choix dans les SMD pour la prévention de l’hémochromatose transfusionnelle.

La posologie de départ est de 20 mg /kg/j en une seule prise journalière, 30 minutes avant le repas, de préférence le matin en respectant scrupuleusement l’horaire de la prise du médicament. L’adaptation des doses se fait par paliers de 5 à 10 mg /kg en fonction de son efficacité. Un suivi des fonctions hépatiques et rénales est requis avec adaptation des doses en cas d’apparition de toxicités.

En plus du traitement de soutien transfusionnel et des facteurs de croissance, d'autres médicaments sont utilisés tel que developpé ci dessous.

7.1.1.5 Les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) (4, 37, 224, 225) - EPO recombinante ou Darbepoietine).

Si un traitement autre que purement transfusionnel de l’anémie est envisagé, on recommande de mettre en route un traitement par ASE chez les patients ayant moins de 9 à 10 g d’Hb et une mauvaise tolérance clinique à cette anémie, même s’ils ne sont pas transfusés, de préférence si le taux d’EPO sérique est < 500 U/l (le taux de réponse est plus faible au-delà de ce taux) .

Le traitement par EPO ou darbepoietine n’augmente pas le risque d’évolution en LAM, mais améliore la survie par rapport à un traitement purement transfusionnel, sans doute en réduisant le nombre de complications de l’anémie (accidents cardiovasculaires…) et les effets néfastes de la surcharge en fer.

7.1.1.6 Agents immunomodulateurs (4,37, 226, 227) - Lenalidomide

L’anémie des patients porteurs d’un SMD, avec del5q et un score IPSS faible ou intermédiaire 1, répond dans 75 % des cas environ au lenalidomide.

Le lénalidomide se donne à la dose de 10 mg/jour pendant 21 jours d’un cycle de 28. Son principal

74 effet est une augmentation du taux d’hémoglobine, prévisible chez environ. Les deux tiers des patients avec del (5q) (226). Le Lénalidomide est susceptible d’induire, chez ces patients, pendant les 8 à 12 premières semaines du traitement une neutropénie et/ou une thrombopénie importantes, justifiant une surveillance étroite de la numération, et l’administration de G-CSF en cas de neutropénie, d’antibiotiques à large spectre en cas de fièvre, et un arrêt transitoire en cas de thrombopénie < 25 G/l (226); 90% de tous les patients ayant répondu à ce traitement l’ont fait au cours des 3 premiers mois.

Cette augmentation du taux d’hémoglobine est acquise au prix d’une augmentation du nombre des premiers cycles de traitement. Les accidents thrombotiques ne sont pas plus fréquents sous Lénalidomide chez les patients SMD, mais il faut être très prudent chez ceux qui ont déjà eu des thromboses.

Le Lénalidomide, dans quelques cas, ait pu accélérer la progression des SMD de faible risque avec del 5q vers une LAM . Pour ces deux raisons, il paraît recommandé et particulièrement chez les sujets très âgés ou fragiles, de réserver le Lénalidomide aux échecs d’ASE, même si on sait que les ASE sont moins efficaces dans les formes avec délétion 5q.

Le Lénalidomide (en dehors des del5q) donne environ 30 % d’indépendance transfusionnelle érythrocytaire en cas de résistance aux ASE. Il peut induire une neutropénie et une thrombopénie, toutefois nettement moins prononcées qu’en cas de del5q (227).

- Thalidomide (228)

Il permet de corriger l’anémie dans 30% des cas résistants aux ASE, essentiellement en l’absence de blastose médullaire excessive.

Il est peu efficace sur la neutropénie et la thrombopénie. Au-dessus de 100 mg/jour, il est souvent mal toléré dans cette population généralement très âgée (somnolence, constipation, neuropathie périphérique), ce qui rend son utilisation difficile au-delà de quelques mois de traitement.

7.1.1.7 Les androgènes (229)

Le danazol est un androgène auquel sont attribués le potentiel de freiner un clone néoplasique hématopoïétique et des propriétés immunomodulatrices. Il stimule l’hématopoïèse et a un effet virilisant. Une tentative peut être entreprise (600–800 mg/jour) chez les patients SMD à faible risque, n’ayant pas répondu aux traitements de première ni de seconde intention et en l’absence d’autres options thérapeutiques. La réponse à ce traitement n'est obtenue définitivement qu’après 3-4 mois.

7.1.1.8 Les immunosuppresseurs (4)

Il semble y avoir un sous-groupe de patients SMD qui présentent avant tout des réactions auto-immunologiques à cellules T. Les prédicteurs de réponse au traitement immunomodulateur sont surtout l'age jeune, le sexe féminin, la durée brève de maladie, un score IPSS-R bas et un HLA-DR15.

Une moelle hypoplasique, la présence d’un clone HPN et des concentrations élevées de

75 thrombopoïétine endogène ont également été cités comme facteurs prédictifs.

Le traitement consiste classiquement en globuline antithymocytes (ATG) et ciclosporine.

La réponse à ce traitement est à prévoir après 3 à 4 mois.