Score pronostique révisé (IPSS-R) (28, 29,164) (Tableau n °XVII, n° XVIII)

Tableau n° XV : Représentation du score IPSS selon ses critères et ses paramètres (22) .

Score IPSS total /816 pts % Survie médiane/an Survie moyenne/an 25% de transformation en LAM (années)

L’évaluation pronostique repose depuis 1997 sur le score IPSS (22). Ce score est prédictif du risque de décès et de celui de transformation leucémique aiguë : 70 % des SMD sont de faible risque (médiane de survie de huit ans) et 30% de risque élevé (médiane de survie de dix-huit mois). Certaines critiques de l’IPSS sont récemment apparues. Certains auteurs suggèrent de donner plus de valeur pronostique au caryotype qu’au taux de blastes.

Les données pronostiques découlant de l’IPSS s’appliquent aux anomalies cytogénétiques les plus fréquentes, l’impact pronostique des anomalies chromosomiques rares (< 2% des cas) et de leurs combinaisons n’est pas connu. Avec le large développement des techniques d’analyses

cytogénétiques et les progrès réalisés dans la connaissance de la maladie ces 10 dernières années, des facteurs pronostiques additionnels ont été identifiés et il était nécessaire de revoir cette classification.

Bien que l’IPSS soit toujours apprécié, ses imperfections sont connues.

Paramètres Critères Score

- Défavorable : -7/7q anomalies complexes (≥3 anomalies)

66 Le Professeur Peter Greenberg, avec l'aide d'autres membres clés Heinz Tuechler, Detlef Haase et Julie Schanz, a dirigé un groupe international d'experts MDS, pris en charge par l'IWG-PM. C’est grâce au travail collaboratif qu’il a été possible d’affiner les facteurs pronostiques notamment cytogénétiques sur une cohorte de 7012 patients (29).

Les objectifs pour ce nouveau score révisé (IPSS-R) est :

- D’utiliser les mêmes paramètres que l'IPSS, mais avec les groupements d'anomalies chromosomiques mises à jour.

- Des seuils plus cliniquement pertinents pour les valeurs de la numération formule sanguine (cytopénies).

- De déterminer la possibilité d'intégrer de nouveaux paramètres qui n'étaient pas dans l'IPSS.

L’IPSS révisé a permis de déterminer cinq groupes cytogénétiques de pronostics différents.

Sont prises en compte les anomalies du chromosome 3 comme étant de mauvais pronostic; la nouvelle catégorie de très bon pronostic inclut la perte du chromosome Y, et celle de très mauvais pronostic les caryotypes complexes avec strictement plus que trois anomalies. Egalement, la distinction des

pourcentages de blastes médullaires entre < 2 % et 2 à 5%, ainsi que la profondeur des cytopénies, permet au final de définir cinq scores pronostiques corrélés à la survie médiane et au taux de transformation en LAM, au lieu des quatre de l’IPSS.

Suivant les groupes, la survie moyenne estimée va de 9 ans dans le groupe très faible à 0,7 an dans le groupe très élevé.

Sous-groupes pronostiques

Anomalies cytogénétiques / 7012 pts % de pts Survie médiane /an

25% de transformation

en LAM/an

Très bon - Y, del (11q) 4 5,4 NA

Bon Caryotype normal, del(5q),del(12p),del(20q), ou 2 anomalies dont la del (5q)

72 4,8 9 ,4

Intermédiaire del (7q), +8, +19, i (17q), toute autre anomalie simple ou double

13 2,6 2,5

Mauvais -7, inv(3)/t (3q)/del (3q), Deux anomalies dont -7/del (7q) Caryotype complexe avec 3 anomalies

4 1,5 1,7

Très mauvais Caryotype complexe avec > 3 anomalies 7 0,7 0,7 Tableau n ° XVII : L'IPSS-R propose 5 catégories d'anomalies cytogénétiques (29)

67 Variable

pronostique

0 0,5 1 1.5 2 3 4

Cytogénétique Très bon Bon Intermédiaire Mauvais Très mauvais

Blastes MO

%

≤ 2 > 2 - < 5 5 - 10 % > 10 %

Hémoglobine ≥ 10 8 - < 10 < 8

Plaquettes ≥ 100 50 - < 100 < 50

PNN 0,8 < 0,8

Tableau n° XVIII : Les paramètres de l'IPSS-R ainsi que leurs valeurs de Score (29).

Groupe à

risque

Score de risque / 7012 pts

Nbre et % pts Survie médiane (années)

25 % de transformation en LAM (années)

Très faible ≤ 1, 5 19 (1313) 8,8 NA

Faible > 1,5 et = 3 38 (2646) 5,3 10,8

Intermédiaires > 3 et = 4,5 20 (1433) 3,0 3,2

Haut > 4,5 et = 6 13 (898) 1,6 1,4

Très haut > 6 10 (722) 0,8 0,8

Tableau n° XIX : Groupes à risque IPSS-R (29) .

L'IPSS-R introduit 5 groupes à risque, plutôt que 4 de l'IPSS. Ainsi elle subdivise les MDS de faible risque en deux catégories " très faible et faibles" et les MDS de haut risque en deux groupes " haut et très haut risque. Elle regroupe les risques intermédiaires I et II en un seul groupe, ce qui nécessitera une étude plus approfondie pour définir s'il est plus proche des faibles ou des hauts risques.

5.4.4 Classification OMS et les besoins transfusionnels /Score pronostique WPSS (Scoring System. WHO adapted Prognostic) (23,24 ,217) (Tableau n°XX, n° XXI)

L’IPSS est initialement basé sur des variables cliniques évaluées au diagnostic ne permettant pas d’être appliquées lors de la progression de la maladie. Le WHO classification based prognostic scoring system (WPSS) intègre la dépendance transfusionnelle aux anciens critères de l’IPSS. Malcovati et al décrivent en 2005 une valeur pronostique de la classification OMS 2002, notamment de la dysplasie multilignée et de la dépendance transfusionnelle (217).

En 2007, ils proposent le WPSS dont les résultats ont été confirmés sur une cohorte de validation de 739 patients, basée sur la classification OMS, les besoins transfusionnels et le caryotype (tableau n°

XX).

68 Il sépare les patients en cinq groupes de risque avec des médianes de survie de douze à 103 mois (tableau n° XXI).

Le désavantage de ce nouvel index vient du caractère subjectif de certains de ses paramètres, comme celui des besoins transfusionnels qui peut varier selon le seuil transfusionnel choisi par le médecin.

Récemment, tant l’IPSS que le WPSS ont fait l’objet de réévaluation avec davantage de patients et de recul. Une stratégie de traitement des risques adaptée est obligatoire pour les SMD.

Le système de notation pronostique basée sur la Classification de l’OMS et WPSS est affiné en déterminant l'impact des caractéristiques cliniques et cytogénétiques les plus récentes. L’analyse des paramètres du WPSS a confirmé que la classification de l'OMS et l'anémie sévère donnent une information pronostique importante dans les MDS. Une forte corrélation a été trouvée entre le WPSS et le risque cytogénétique. Une corrélation hautement significative a été trouvée entre les

classifications de risque WPSS etl’IPSS-R. Les écarts ne se produisent pas chez les patients à faible risque dans lesquels le nombre de lignées hématopoïétiques dysplasiques ne reflètent pas la gravité des cytopénies sanguines périphériques et / ou augmentation du nombre de blastes medullaires. En outre, une anémie sévère a un poids pronostique plus élevé dans le WPSS contre IPSS-R. Dans l'ensemble, les deux systèmes représentent ainsi le risque pronostique des patients atteints de SMD définies par des critères morphologiques de l’OMS.

Score 0 1 2 3

Classification OMS AR/ARSC/ 5q- CRDM /CRDMSC AREB1 AREB2

Classification

Aucune Régulière : chaque 8 semaine durant 3 mois

– –

Tableau n ° XX: Définition du WPSS (Système de score pronostique adapté par l’OMS) (24, 217) Score Groupes de risque Survie moyenne/ mois

0 Très faible 141

1 Faible 66

2 Intermédiaire 48

[3 – 4] Haut 26

[5 – 6] Très haut 09

Tableau n °XXI: WPSS - Risque pronostique (24,217)

69 5.4.5 Les autres facteurs pronostiques

5.4.5.1 Myélofibrose : La présence d’une myélofibrose grade 2 et 3 apparait comme un facteur pronostique défavorable d’où l’intérêt de la BOM avec immunohistochimie (CD34) dans le diagnostic et le suivi des SMD (218).

5.4.5.2Ferritinémie : La valeur pronostique a été identifiée par Malcovati et al qui ont décrit une relation étroite entre une hyperferritinemie et une surcharge martiale préalable à une allogreffe (219).

5.4.5.4 Comorbidités (Tableau n ° XII)

Les SMD dont la fréquence augmente avec l’âge, les progrès thérapeutiques repoussent les limites d’âge pour proposer les traitements, ainsi l’allogreffe seul traitement curatif de la maladie peut être proposé jusqu'à 70 ans, et l’utilisation de nouvelles molécules comme les agents hypomethylants.

Prendre en considération la particularité liée à l’âge des patients afin d’adapter un traitement personnalisé.

Les scores pronostiques actuels ne tiennent pas compte des autres comorbidités des patients (comme les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance rénale ou hépatique) (220).

L’évaluation correcte des comorbidités devient de plus en plus importante dans une décision clinique.

L’index de comorbidité de Charlson (221) et l’index de comorbidité utilisé dans la transplantation de cellules hématopoïétiques (HCT-CI)(222)ont été proposés, basés sur cinq différentes variables (tableau n ° XXII). Cet index a identifié trois groupes de patients avec différentes survies et risques d’une mort non leucémique (164). Chez les patients à faible risque, la présence de comorbidités affecte l’histoire naturelle des syndromes myélodysplasiques en augmentant directement le risque de décès. Chez les patients à haut risque, la pertinence clinique de la comorbidité légère ou modérée est inférieure à la sévérité du syndrome myélodysplasique.

Un patient qui n’a pas de comorbidité ou à l’inverse qui présente un score de comorbidité de 1, 2, 3, 4 et ≥ 5 à un taux de mortalité à 1 an de 12%, 26%, 52%, et 85%.

70

12mois 24mois 12mois 24mois 12mois 24mois

99% 97% 99% 86% 73% 49%

Intermédiaire 1-2 29% 95% 89% 89% 71% 70% 46%

Elevé > 2 06% 74% 54% 40% 0% 43% 0%

Comorbidités Score final (Si commorbidités presentes)

Maladie cardiaque

Tableau XXII: Calcul de l’indice de comorbidité du syndrome myélodysplasique spécifique (MDS-CI) (221, 222)

6. EVOLUTION ET COMPLICATIONS (4)