Situations cliniques, facteurs de risque de prééclampsie

peuvent être aussi à l’origine d’un état proinflammatoire exagéré systémique mais aussi placentaire conduisant à une altération du placenta. Certaines situations maternelles comme l’obésité, le diabète ou l’hypertension chronique sont connues comme associées à la prééclampsie alors même qu’il n’existe pas de troubles de l’implantation chez ces patientes. Les prééclampsies dans ce cas sont le plus souvent d’apparition tardives et liées à un état inflammatoire et proapoptotique des cellules trophoblastiques comme détaillé dans les paragraphes suivants.

1.9.2. Situations cliniques, facteurs de risque de prééclampsie

1.9.2.1. L’obésité

Aux Etats Unis où l’obésité est un problème majeur de santé, deux tiers des femmes en âge de procréer sont en surpoids (Flegal et al., 2010). La localisation de la graisse a aussi son importance, c’est la graisse abdominale qui est le plus associée aux complications cardiovasculaires, incluant la prééclampsie. On a longtemps cru que les adipocytes étaient les cellules pivot de ces complications. Il semble qu’en fait ce soient les macrophages qui résident dans le tissu adipeux qui soient les vecteurs de l’état inflammatoire local via une synthèse de TNF-α et d’IL-6 mais qui peuvent aussi synthétiser diverses molécules telles que la leptine ou l’adiponectine ((Fain, 2006)) et convertir les androgènes en estrogènes car ils expriment l’aromatase (Harada et al., 1993). Il a été montré que les femmes obèses enceintes ou non présentent une synthèse locale excessive de TNF-α et d’IL-6 dans le tissu adipeux (Fain, 2006; Berg and Scherer, 2005). Elles ont aussi des taux circulants élevés de leptine et par contre des taux bas d’adiponectine (Turgut et al., 2015). Tout ou partie de la production excessive de leptine serait liée à la synthèse locale de molécules de l’inflammation (Fain, 2006).

La leptine induirait une insulinorésistance et participerait à l’état pro-inflammatoire général (Sethi and Hotamisligil, 1999; Kern et al., 2001; Berg and Scherer, 2005; Fain, 2006; Shoelson et al., 2006). Si il n’est pas admis par tous que les taux de leptine soient élevés au cours de la prééclampsie (Miehle et al., 2012), les femmes obèses avec prééclampsie présentent elles, des taux de leptine plus élevées que leurs contrôles (Turgut et al., 2015). De même, comme montré par Palei et al., une perfusion de leptine à des rates gestantes sans pathologie induit une augmentation des pressions artérielles et une augmentation de la synthèse de TNF-α placentaire (Palei et al., 2015). Cette surexpression de TNF-α induite par la leptine conduit à une augmentation de l’apoptose trophoblastique (CTs et STs) (Garcia-Lloret et al., 2000; Haider and Knöfler, 2009; Higgins et al., 2013). Il est intéressant d’observer que Coya et al qui ont perfusé des placentas humains à terme avec différentes doses de leptine ont montré une diminution de la synthèse d’E2 dose-dépendante (Coya et al., 2006).

1.9.2.2. Diabète

Le diabète est un facteur associé à la prééclampsie. L’insulino-résistance est le point clé du diabète gestationnel et du diabète de type II, mais joue aussi un rôle dans le diabète de type I (American Diabetes Association, 2004; Kaul et al., 2015). Un état pro-inflammatoire général est à l’origine d’une insulino-résistance principalement par le biais de cytokines inflammatoires dont le TNF-α et l’IL-6 (Makki et al., 2013). Il est à noter que l’hyperinsulinémie maternelle et foetales vont avoir des effets négatifs sur la fonction placentaire en affectant entre autre la synthèse des stéroïdes (Nestler, 1987; Hiden et al., 2006; Desoye and Hauguel-de Mouzon, 2007; Uzelac et al., 2010; Morisset et al., 2013). Nestler (Nestler, 1987) a décrit que l’insuline inhibait l’expression de l’aromatase. Uzelac et al. (Uzelac et al., 2010) ont rapporté chez des femmes enceintes avec diabète

gestationnel, une diminution de la concentration de la protéine CYP19 sans changement des taux d’ARNm comparée à d’autres femmes sans diabète gestationnel suggérant ainsi une action post-transcriptionnelle.

1.9.2.3. Hypertension chronique

L’HTA chronique est une pathologie chez 3% à 5% des femmes enceintes (Seely and Ecker, 2014). Une des causes les plus probables de l’HTA chronique est un excès de stress oxydatif et d’état pro-inflammatoire systémique (Solak et al., 2016) à l’inverse l’HTA peut être source de stress oxydatif. Ce statut inflammatoire va induire une dysfontion endothéliale maternelle généralisée ainsi qu’au niveau placentaire. Ces phénomènes peuvent conduire alors à une apoptose/nécrose trophoblastique et un état prothrombotique et de vasoconstriction maternelle.

1.9.2.4. L’infection

L’association entre prééclampsie et maladie infectieuse a aussi été étudiée mais les résultats ne sont pas clairs. La prééclampsie a été décrite comme la conséquence possible d’une maladie infectieuse (Trogstad et al., 2001; Amarasekara et al., 2015) dont l’agent varie d’une étude à l’autre, tour à tour, le CMV (Xie et al., 2010), l’EBV (Elliott et al., 2016), le chlamydiae trachomatis (Haggerty et al., 2013; Mosbah and Nabiel, 2016) ou pneumoniae (Soydinc et al., 2013), l’helicobacter pylori (Mosbah and Nabiel, 2016), et même une periodontite bactérienne ( Badran et al., 2015; Soucy-Giguère et al., 2016). Les résultats apportés par des études cas-témoins de petites taille sont contradictoires (Zhang and Zhang, 2012; Haggerty et al., 2013; Soydinc et al., 2013) et insuffisamment convaincants à ce jour. Néanmoins une théorie uniciste pourrait réunir l’ensemble de ces études en évoquant l’inflammation locale endo-utérine ou générale qui comme pour le

syndrome métabolique pourrait être un facteur d’inflammation placentaire source de dysfonctionnement placentaire puis maternel. D’autres travaux sont nécessaires pour étudier ce point précis.

Figure 8. Physiopathologie de la prééclampsie (hors troubles de la stéroïdogénèse).

Ce schéma intègre les hypothèses « étiologiques » de la prééclampsie.

i) Un défaut d’implantation,fréquememnt retrouvé lors des prééclampsies précoces et qui pourrait être la conséquence d’un trouble de la tolérance des antigènes paternels ou d’une cause génétique influant sur le « cross-talk » entre cellules trophoblastiques et cellules de l’immunité maternelle (tout particulièrement, HLA-C et natural killer déciduaux (dNK). ii) Le syndrome métabolique plutôt retrouvé dans les formes tardives de prééclampsie. iii) Les infections virales, bactériennes périodontales qui peuvent agir localement par un effet

inflammatoire.

iv) Un encart, causes non connues est aussi noté.