Méthodologie clinique : Essai MOMA (article 2)

5.4. Méthodologie clinique : Essai MOMA (article 2)

Pour mettre en évidence la validité de notre 1ère hypothèse (la connaissance d’un taux élevé de sFlt-1 permet d’améliorer l’issue de la grossesse), nous avons mis en place un essai interventionnel randomisé contrôlé à 2 bras, le bras intervention (résultat du sFlt-1 connu) et le bras contrôle (résultat du sFlt-1 non connu). Un seul prélèvement sanguin permettant la mesure des concentrations de sFlt-1 était réalisé au cours de la grossesse et ce dans la période >24 SA et 29 SA<. Ce travail constitue le corps de l’article 2 soumis à la revue BJOG.

5.4.1. Type d’étude

Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée (1:1) stratifiée par le résultat de la mesure du Doppler aux artères utérines. La randomisation par bloc de 4 était faite par le laboratoire de Biochimie de l’hôpital Tenon à partir d’une liste générée par ordinateur. Les patientes (individuellement ou par le biais d’une association) n’ont pas participé à la conception de l’étude. En raison de l’absence de risque maternel ou fœtal attendu il n’a pas été prévu de comité de surveillance de l’essai. Cet essai a été financé par un contrat de recherche clinique (CRC05143-P051060). Les sponsors n’ont pas participé à l’écriture du protocole ou des articles issus de cet essai. Le protocole a été enregistré avec le numéro (NCT00763672) sur le site « ClinicalTrials.gov ». Le protocole et les amendements ont été approuvés par le comité d’éthique (Comité de Protection des Personnes, Paris Ile de France - I), Paris, France. Toutes les patientes devaient donner leur consentement par écrit avant de pourvoir participer à cette étude et il ne devait pas y avoir de barrière linguistique gênant la compréhension de l’information claire et loyale délivrée. Le consentement signé des patientes autorisait que la plasmathèque et l’urinothèque réalisées puissent être

utilisées pour des études ancillaires ultérieures non génétiques portant sur l’hypertension au cours de la grossesse et le RCIU.

5.4.2. Les critères d’inclusion et d’exclusion

Les critères d’inclusion étaient les suivants: i) un âge maternel ≥18 ans, ii) être enceinte de sa première grossesse évolutive (pas d’antécédent de grossesse ≥ 22 SA), iii) une grossesse unique iv) être suivie à la maternité de Tenon avant 29 SA. L’âge gestationnel était calculé en utilisant la date des dernières règles ou le résultat de l’échographie du 1^er trimestre en cas de différence de plus de 5 jours. Le critère d’exclusion était une absence de couverture sociale.

5.4.3. Les définitions utilisées pour cet essai

Un Doppler aux artères utérines était considéré comme pathologique lorsqu’il persistait des notchs et/ou des index de résistance élevés (> 0.65) de manière bilatérale après 25 SA. L’hypertension était définie comme des PAS ≥140 mmHg ou des PAD ≥90 mmHg mesurées 2 fois dans un intervalle de 2h à 2 jours. La protéinurie était définie comme

présente et pathologique si ≥ 300 mg/L à 2 occasions successives. La prééclampsie était

définie comme l’apparition d’une hypertension et d’une protéinurie après 20 SA ou avant de quitter l’hôpital (post-partum). L’hypertension chronique était définie comme une hypertension diagnostiquée avant la grossesse ou avant 20 SA et une prééclampsie surajoutée était définie comme une prééclampsie survenant chez une patiente hypertendue chronique. La définition de petit pour l’âge gestationnel correspondait à un nouveau-né dont le poids de naissance était inférieur au 10^ème percentile selon nos courbes (Salomon et al., 2007). L’éclampsie était définie comme la présence de convulsions et/ou d’un coma inexpliqué au cours de la grossesse ou dans la période du post-partum chez les femmes

avec des symptomes de prééclampsie. L’hématome rétroplacentaire était défini comme un décollement placentaire d’un placenta normalement inséré avant la naissance de l’enfant. Une hémorragie de la délivrance était définie comme la survenue dans les 24 heures suivant l’accouchement de pertes sanguines ≥500 mL après un accouchement par les voies naturelles et ≥1000 mL après une césarienne.

Tableau 4. Critère composite de morbidité et mortalité maternofoetale.

5.4.4. Objectifs primaire et secondaires de l’étude

L’objectif primaire a été défini comme un critère composite de morbidité et de mortalité maternelles et fœtales en rapport avec une hypertension (Tableau 4). Un des item initiaux « séquelles à 3 mois chez l’enfant » a du être retiré du critère composite en raison d’un pourcentage insuffisant de questionnaires récupérés (52.5%).

Complications maternelles

- Décès - Eclampsie - HRP

- Hématome sous capsulaire du foie

- PAS ≥160 mm Hg and/or PAD ≥110 mm Hg - ASAT/ALAT >240 IU/L

- Créatininémie >110 _µmol/L - Protéinurie >3 g/24 h or /L - Oligurie <30 mL/h

Les items suivants sont inclus lorsqu’ils sont associés à un contexte vasculaire (HTA, PE, …).

- Hémorragie de la délivrance

- Transfusion sanguines ou perfusion de plasma frais - Perfusion de fibrinogène

- Admission en Réanimation maternelle - Troubles de la coagulation: - Thrombocytopénie < 100³/mm³ - D-dimères >400 µg/L - Fibrinogène <2.5 g/L - Temps de Quick <70% - TCA >1.26 Complications foetales ou néonatales

- Mort foetale in utero ou < 28 jours de vie - Poids foetal à la naissance ≤3^ème percentile - Admission en réanimation néonatale

- Absence de corticothérapie pour maturation pulmonaire foetale alors qu’elle était indiquée

Un prélèvement urinaire était réalisé en même temps que le prélèvement sanguin dans le but de mesurer la concentration en PlGF urinaire.

5.4.5. Nombre de sujets nécessaires

La prévalence de ce critère composite dans une population de nullipares de la maternité de Tenon a été évaluée à 10 % sur 2 années d’accouchement. Pour l’essai, nous voulions montrer une diminution de 50% de la prévalence dans le bras intervention, pour une puissance de 85% avec un risque α=5%, nous devions donc inclure 994 femmes.

5.4.6. Procédure de l’essai

Les patientes nullipares dont l’âge gestationnel était entre 12 et 28 SA + 6 jours, étaient repérées par les consultants du service (médecins et sage-femmes). Elles étaient alors informées par un des co-investigateurs de l’étude sur l’objet de l’étude MOMA et les contraintes du protocole. Si elles étaient d’accord pour participer à l’étude, elles signaient un consentement de participation à l’étude. Les critères d’inclusion et d’exclusion étaient vérifiés par un attaché de recherche clinique de l’URCEST (unité de recherche clinique de l’est parisien). Une signalétique de rappel était alors mise en place dans le dossier médical de la patiente afin que le prélèvement de 10 mL de sang sur tube EDTA et le prélèvement de 10 mL d’urine prévus entre >24 SA et 29 SA< soient réalisés. Une fois les prélèvements réalisés entre >24 SA et 29 SA<, ils étaient adressés immédiatement au laboratoire de biochimie pour centrifugation, aliquotage et stockage à -40°C. En dehors de l’identité de la femme, seul le statut du Doppler aux artères utérines était connu par le laboratoire qui faisait la randomisation. La patiente était incluse dans le groupe intervention ou contrôle par le biochimiste - suivant une liste de randomisation préétablie – Cette liste était stratifiée par le résultat normal ou anormal des dopplers utérins. Le dosage du sFlt-1

plasmatique était réalisé dans les 15 jours. Le prélèvement urinaire était conservé en vue de dosages ultérieurs de biomarqueurs de la prééclampsie.

Les cliniciens n’étaient informés que du résultat du dosage du sFlt-1 des femmes incluses dans le bras intervention (résultat connu). Par ailleurs, ce résultat était donné sous un format qualitatif - normal ou anormal - afin qu’un résultat quantitatif (taux proche du seuil ou très élevé) n’influe pas sur la prise en charge. Le seuil choisi était 957 ng/L (cf introduction article 2). Si le résultat du sFlt-1 était considéré comme « anormal » Les patientes étaient prévenues par courrier et recevaient une prescription de suiv rapproché (échographie , …). Ce programme de suivi rapproché appliqué jusqu’à l’accouchement est détaillé dans le tableau 5. Les soins étaient ajustés en fonction de l’apparition de complications. Les femmes qui avaient un Doppler aux artères utérines considéré comme anormal bénéficiaient du même protocole de suivi qu’elles soient dans le groupe intervention ou dans le groupe contrôle.

Tableau 5. Protocole de surveillance rapprochée. Protocole de

Surveillance ^{Intervention Fréquence} Suivi clinique Auto-mesure des pressions

artérielles*

3/ semaine

Suivi urinaire Auto-mesure de la proteinurie (croix)*

3/ semaine

Tests sanguins ^{NFS, uricémie, créatininémie,}

ASAT, ALAT ^{Mensuellement}

Suivi échographique Biométrie fetale

Doppler artère ombilicale +/- artère cérébrale

Mensuellement

Les autres femmes incluses (groupe intervention avec résultat du sFlt-1 et Doppler utérins normaux, et groupe contrôle avec Doppler utérins normaux) avaient un suivi de routine ou

si complications, adapté aux bonnes pratiques obstétricales issues des recommandations françaises. Toutes les femmes et les nouveau-nés étaient suivis jusqu’à la sortie de l’hôpital et un questionnaire était remis et à remplir par le pédiatre lors de la visite du 3^ème mois de l’enfant.

5.4.7. Choix du Plasma

Le plasma a été choisi au lieu du sérum car il semble que la coagulation au sein d’un tube de sérum pourrait induire une augmentation artificielle des taux de sFlt-1 par activation plaquettaire (Tsatsaris et al., 2004).

5.4.8. Choix de la population

La population incluse dans cet essai était des femmes nullipares (enceinte de leur première grossesse évolutive). Le choix de cette population a été fait car la majorité des prééclampsies surviennent chez ce type de femmes (Khan et al., 2006) mais qu’à l’inverse la majorité d’entre elles n’auront pas de prééclampsie si bien qu’on ne peut pas appliquer une prise en charge particulière systématique à l’ensemble des femmes enceintes de leur première grossesse évolutive. Aussi une identification d’un sous-groupe de femmes à risque au sein de cette population nous semblait primordial. La période choisie a été celle de 24-29 semaines d’aménorrhée car c’est à partir de cette période que nous avions dans notre étude initiale mis en évidence une différence entre les groupes de patientes prééclamptiques et contrôles (Hertig et al., 2004). Cette période permettait d’identifier les prééclampsies précoces mais aussi une partie des formes tardives puisque le délai moyen entre l’augmentation anormale du sFlt-1 et la naissance était selon les études de 5 à 11 semaines. (Levine et al., 2004; Hertig et al., 2004). Débuter une prescription d’aspirine à cette période a été démontré comme inefficace (Sullivan et al., 1999; Subtil et al., 2003;

Goffinet et al., 2001) c’est pour cela que l’intervention proposée a été un suivi clinique biologique et échographique « rapproché », c’est à dire la prise en charge habituellement proposée aux patientes à haut risque. Certes ces recommandations sont basées sur des évidences de faible niveau de preuve ou des avis d’experts (Milne et al., 2005; Redman, 2011b; Magee et al., 2014; English et al., 2015) et le suivi détaillé ainsi que son rythme ne sont pas clairement décrits, mais elles existent et sont une aide pour le clinicien. Le protocole de suivi proposé dans cet essai (tableau 5) était celui appliqué dans le service d’obstétrique de Tenon pour les patientes à haut risque de prééclampsie et il s’inscrit dans les grandes lignes des recommandations citées plus haut.

5.4.9. Choix de la stratification par le Doppler aux artères utérines

Le but de notre étude était de mettre en évidence l’apport du sFlt-1 à notre pratique habituelle. Sachant que nous considérons les patientes qui présentent un résultat anormal du Doppler aux artères utérines comme à haut risque de prééclampsie et qu’elles bénéficiaient dans le service d’un suivi rapproché, il nous a paru illogique de les exclure de l’étude mais anti-éthique si elles étaient incluses dans l’étude de ne pouvoir bénéficier du suivi rapproché habituellement appliqué, c’est pour cela que nous avons stratifié cet essai en fonction du résultat du Doppler aux artères utérines.