Phénomènes de remodelage des vaisseaux utérins

1.8.2.2. Phénomènes de migration des cellules trophoblastiques

Des CTs appelés CTEVs vont secondairement se détacher de ces colonnes et migrer dans l’endomètre décidualisé1, puis le 1er tiers du myomètre, avant de former dans ce dernier des agrégats de cellules multinucléées (cellules géantes) ou de migrer vers les vaisseaux maternels (cf figure 1, article 1). Les CTEVs ont acquis alors un phénotype invasif qui facilite leur pénétration dans les vaisseaux maternels puis à l’intérieur des vaisseaux, les CTEVs vont exprimer des molécules d’adhésion qui leur donneront des caractéristiques de de phénotype endovasculaire (Zhou et al., 1997; Merviel et al., 2001; Challier and Uzan, 2003).

1.8.3. Phénomènes de remodelage des vaisseaux utérins

L’invasion des vaisseaux maternels reste encore l’objet de discussion. Il semble cependant qu’elle se fasse de 2 manières, par voie endovasculaire avec des CTs ayant envahi la circulation maternelle depuis l’abouchement des vaisseaux maternels au niveau des chambres intervilleuses mais aussi par voie interstitielle. Dans ce cas là les CTEVs vont pénétrer le vaisseau de l’extérieur vers l’intérieur (Norwitz et al., 2001; Lunghi et al., 2007). Chez l’humain et certains primates c’est cette dernière voie qui semble privilégiée, obligeant ces CTEVs à composer avec les cellules maternelles de l’immunité (en particulier les dNK) qui les laisseront ou non progresser (Carter et al., 2015).

Le phénomène d’invasion et de transformation de la paroi des vaisseaux se fait en 2 étapes.

1.8.3.1. 1ère phase du remodelage : les plugs

Lors de la première étape, il existe des bouchons de CTs (appelés plugs par les anglo-saxons) qui obstruent la lumière des vaisseaux et conduisent à un environnement hypoxique nécessaire pour la néoangiogénèse de l’unité embryon-placenta (Foidart et al.,

1992). Ces obstructions vasculaires conduisent à une hypoxie tissulaire engendrant une surexpression locale de HIF-1α (Pringle et al., 2010). Celui-ci va induire l’expression de gènes ayant une séquence HRE comme celui du VEGF (Liu et al., 2002) permettant une prolifération cellulaire et une néoangiogénèse (Wheeler et al., 1995) et celui du TGFβ3 inhibant la différenciation cellulaire (Challier and Uzan, 2003). Cette phase initiale d’hypoxie tissulaire est fondamentale (Challier and Uzan, 2003). Localement les vaisseaux utérins perdent leur couche musculaire lisse.

L’invalidation du gène du HIF-1α ou celle du du VEGF induit des morts embryonnaires précoces avec entre autre des malformations vasculaires (Kotch et al., 1999). Une étude cas témoins incluant des patientes au premier trimestre de grossesse avec embryon mort ou anormalement absent « œuf clair » et grossesse normale, appariées par l’âge gestationnel, a montré après évaluation des flux sanguins des vaisseaux utérins myométriaux par Doppler couleur, que les grossesses pathologiques avaient un flux sanguin anormalement élevé (Jauniaux et al., 1994). L’histologie placentaire réalisée montrait une dislocation des « coquillages trophoblastiques » au pied des villosités crampons et une insuffisance de transformation des artères spiralées utérines (Jauniaux et al., 1994).

1.8.3.2. 2ème phase du remodelage : des vaisseaux atones

La deuxième phase d’invasion est marquée par la disparition des bouchons trophoblastiques rétablissant ainsi un environnement normoxique chez des patientes dont les vaisseaux sont devenus atones. La couche musculaire lisse des vaisseaux endométriaux et myométriaux disparaîtra de la fin de l’invasion trophoblastique jusque quelques jours après l’accouchement. Ce que deviennent ces cellules musculaires est encore un sujet de controverse, apoptose au contact des CTEVs ou autres cellules ou bien dé-differentiation,

en tout état de cause, elles ne sont plus visibles lors d’une analyse histologique et sont remplacées par des CTEVs et des dépôts fibrinoïdes (Pijnenborg et al., 2006) (figure 6). La conséquence de cela est un vaisseau de plus grand diamètre atone qui ne répondra pas aux hormones vasopressives tel que le système rénine-angiotensine - qui est activé au cours de la grossesse normale (Whitley and Cartwright, 2009; Wallace et al., 2012).

Ce remodelage permettra un flux sanguin très important au niveau des artères utérines et donc un apport conséquent d’oxygène et de nutriments à l’unité foetoplacentaire ce qui est indispensable à la croissance rapide de cette unité.

Figure 6. Remodelage des artères utérines.

Certains considèrent que cette 2ème phase est le plus souvent terminée vers 18/20 SA (Pijnenborg et al., 1983). Cette transformation de vaisseaux de haute à basse résistance est

évaluable par la réalisation de mesures des vitesses sanguines par la réalisation d’un Doppler aux artères utérines.

1.8.3.3. Défaut d’invasion trophoblastique au cours de la prééclampsie

Pour des raisons encore inconnues, l’invasion trophoblastique peut être insuffisante, elle est alors dénommée par les anglo-saxons « shallow invasion ». La cause pourrait être une baisse de tolérance immunologique de l’organisme maternel envers l’unité foetoplacentaire (Yeh et al., 2013). Ce type d’anomalies a aussi été décrit dans des situations d’avortements spontanés du 1er trimestre. Ces anomalies s’accompagnent de couches cytotrophoblastiques disloquées au pied des villosités crampons et d’un développement placentaire (trophoblaste et néoangiogénèse) insuffisant (Goldman-Wohl and Yagel, 2002). En l’absence d’un remodelage des vaisseaux les apports en oxygène seront insuffisants ou irréguliers alternant hypoxie et superoxie pour l’unité foetoplacentaire générant une ischémie placentaire qui induit un relargage anormalement élevé de débris membranaires et composants de cellules trophoblastiques dans la circulation maternelle (Knight et al., 1998; Tse et al., 2004).

1.8.3.4. Application clinique : Le Doppler aux artères utérines

Chez les femme non enceintes ou au tout début de leur grossesse on met en évidence sur le spectre Doppler aux artères utérines, des vitesses très diminuées juste après le pic systolique et avant le pic diastolique. En effet si les fibres musculaires restent présentes, elles seront étirées par la puissance de l’onde de pression systolique du flux sanguin puis se contracteront juste après leur étirement. Sur le spectre obtenu, ces vitesses basses lors de cette contraction, dessineront une incisure protodiastolique plus ou moins profonde appelée « notch » (figure 7. droite). Par contre si l’implantation et le remodelage vasculaire se font

de manière physiologique, on observera au cours de la grossesse une disparition du notch (figure 7. gauche). La persistance de notchs et/ou d’index de résistance élevés de manière bilatérale sont des marqueurs de risque accru de prééclampsie, de RCIU vasculaire, et de MFIU (Giordano et al., 2010).

7.gauche. 7.droite.

Figure 7. Doppler aux artères utérines en 2^ème partie de grossesse.

7.gauche. : spectre normal : disparition du notch. 7.droite. : spectre pathologique : persistance du notch.