Forme de la limite
SITUATION JUXTA-GINGIVALE
Description Une limite juxta-gingivale se situe au niveau du rebord gingival, en regard du sommet de la gencive libre.
Avantages
La réalisation clinique
Les risques d’abîmer le parodonte sont minimes mais la proximité des instruments rotatifs obligent à pratiquer une déflexion gingivale douce.
La rétention, meilleure comparée à une préparation supra-gingivale L’accès
Toutes les étapes cliniques pour le praticien, l’entretien et le contrôle de plaque pour le patient sont facilitées par la praticité de l’accès.
La tolérance du parodonte (si la restauration est dépourvue de facteurs
irritants)
Inconvénients
La rétention, moindre comparée à une préparation intra-sulculaire. Le résultat esthétique
Le joint marginal n’est pas camouflé dans le sulcus, et peut être disgracieux dans certains cas (sourire gingival).
Seul le joint céramique-dent peut amener un succès prothétique.
La réalisation clinique : une déflexion gingivale douce est préconisée. Facteur irritant pour le parodonte.
Indications
Restaurations en secteurs postérieurs, ou quand l’esthétique n’est pas un facteur limitant.
Restaurations tout céramique (absence totale de métal) Piliers courts
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4.5. La limite intra-sulculaire ou intra-creviculaire
4.5.1. Évolution des concepts
Au début des années 60, les limites sous-gingivales étaient recommandées pour des raisons empiriques concernant la prévention de récidive de la carie (Miller, 1965, (178) ; Rosner, 1963, (217)). Il était également préconisé d’étendre la préparation jusqu’à l’attache épithéliale précisément (Stein, 1960, (248)). Une telle limite pourrait aider à prévenir les caries car il ne resterait que très peu de surfaces dentaires non recouvertes entre la couronne et l’attache épithéliale. La violation de l’espace biologique a même été proposée (Rosner, 1963, (217)) pour gagner de la rétention ou étendre la préparation au-delà des caries.
Aujourd’hui, il parait évident que ces hypothèses sont fausses !
Une limite sous-gingivale qui franchit l’espace biologique met en danger la santé parodontale et expose la dent et son parodonte à une inflammation sévère qui peut mener à des récessions gingivales ou à des poches parodontales (en fonction de la nature du parodonte).
Depuis, des études ont montré que le maintien de la santé parodontale est possible avec des limites intra-sulculaires (Richter & Ueno, 1973, (211) ; Koth, 1982, (132)) ; car les sulcus sains offrent assez de place pour satisfaire les demandes esthétiques et rétentives sans pour autant s’approcher ou violer l’attache épithéliale. Mais cela implique des restaurations aux limites correctes, des joints marginaux satisfaisants ainsi qu’un traitement prudent des tissus durs et mous pendant la préparation de la dent.
− Les limites prothétiques dans le sulcus ne provoquent pas d’atteintes parodontales particulières si la profondeur de la préparation n’est pas à moins de 0,4 mm du fond du sillon. Ce qui correspond à respecter la zone tampon sus-jacente à l’espace biologique. (Waerhaug (Waerhaug, 1953, (269))
− Plus la limite s’approche de l’espace biologique, plus les inflammations sont sévères (Newcomb, 1974, (181)). Cependant il existe aussi des sulcus sains qui sont si courts qu’aucune limite intra-sulculaire n’est possible. Dans ce cas, la solution à privilégier est le joint céramique-dent (Sozio, 1977, (245) et (246) ; Toogood, 1978, (255)) qui procure une esthétique parfaite si la dent ne présente aucune dyschromie et que le matériau de scellement ou de collage est translucide.
La localisation intra-sulculaire des limites cervicales doit répondre à certaines exigences anatomiques. Et de cette manière, elle favorise le conditionnement gingival et l’esthétique, sans pour autant affecter le maintien de la santé parodontale. (Prothero, 1923, (203) ; Richardson, 1880, (210) ; Land, 1886-(139), 1887-(141), 1889-(140))
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4.5.2. Description
En premier lieu, il est important de ne pas confondre une limite intra-sulculaire (ou intra-creviculaire) avec une limite sous-gingivale (voir §4.1.2. sur l’espace biologique). La limite sous-gingivale empiète sur l’espace biologique, alors que la limite intra-sulculaire est située dans le sulcus. Cette situation intra-sulculaire impose certaines conditions pour préserver le respect des tissus parodontaux environnants.
4.5.2.1. Dans le plan vertical,
Les bords prothétiques intra-sulculaires bien adaptés sont tolérés s’ils ne sont pas à moins de
0,4 mm du fond du sillon gingivo-dentaire (Waerhaug, 1953, (269)). De cette façon, une zone tampon est préservée. Cette zone vierge doit être conservée lors de l’élaboration du die
car la morphologie coronaire doit être dans sa continuïté pour respecter le profil d’émergence de la dent, et éviter ainsi tout risque de surcontour.
Un sondage rigoureux doit donc être réalisé d’office tout autour de la dent avant de procéder à la moindre préparation, pour évaluer avec précision le niveau du fond du sulcus et donc la situation de la limite cervicale. La profondeur du sulcus sur les dents antérieures varie entre 0,5 et 1 mm, exceptionnellement 1,5 mm (Unger F, 1997, (261)). Ces éléments conduisent à recommander de ne pas placer le bord prothétique plus profondément que 0,1 à 0,6 mm dans le sulcus, de façon à ce qu’il soit toujours accessible au brossage. La marge de sécurité est donc très faible, et le risque est grand d’empiéter sur l’espace biologique durant la préparation dentaire. Mais, cette donnée doit être modulée en fonction des données cliniques du sondage et de l’appréciation de l’épaisseur de la gencive attachée.
En fonction de la profondeur du sillon gingivo-dentaire (ok si ≥ à 0,8 mm), l’usage est de
placer la limite à la moitié de la profondeur du sulcus pour garantir la non agression de l’espace biologique.
4.5.2.2. Dans le plan horizontal
Il est exclu de blesser l’épithélium sulculaire avec un instrument rotatif au moment de la préparation, la mise en place d’un cordonnet déflecteur non torsadé (maillé ou tressé) est donc impérative pour la protection de la gencive marginale libre et de l’attache épithéliale. Ce cordonnet permet aussi le déplacement de la gencive marginale pour accéder au sulcus en toute sécurité.
4.5.2.3. Les conditions à respecter
Évidemment, la situation intra-sulculaire n’est envisageable que si le sulcus est sain (≤ 3 mm) ou guéri (après un traitement parodontal). Le sondage sur un parodonte sain est précis et favorise donc la mise en place exacte des limites cervicales. Si l’attachement parodontal est intact, la jonction amélo-cémentaire (JAC), le fond du sulcus et la crête alvéolaire ont tendance à être parallèles, et la limite cervicale de la préparation doit suivre ce feston naturel.
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Dans l’espace interdentaire, la JAC et la crête alvéolaires sont très festonnées, alors que l’anatomie des tissus mous est concave et ne suit en rien le profil de la crête osseuse sous-jacente. Ceci explique pourquoi la violation de l’espace biologique est plus « probable » lors de la préparation des faces proximales.
En revanche, si les tissus sont enflammés, ils opposent très peu de résistance à la pénétration de la sonde car il y a une perte de cohésion des cellules de l’épithélium de jonction due à la destruction partielle des fibres du tissu conjonctif sous-jacent ; dans ce cas la pointe de la sonde parodontale traverse l’épithélium jusqu’au tissu conjonctif et s’arrête au niveau des fibres intactes.
Le principal avantage de cette localisation intra-sulculaire est bien entendu que le joint dento-prothétique est masqué par la gencive libre, et offre une amélioration esthétique aux dents présentant des anomalies chromatiques, des défauts de structures, d’anciennes restaurations. Mais elle permet également de bénéficier d’une hauteur de couronne clinique suffisante pour assurer une rétention correcte à l’élément prothétique, et de réaliser une extension au-delà de caries dentaires, de fractures ou d’érosions.
Si les tissus du secteur antérieur sont sains avant le début du traitement, alors la prise d’empreinte doit tout de même être différée d’environ 3 semaines après la fin des préparations. Ce délai anticipe d’éventuelles récessions de la gencive marginale et permet la stabilisation du contour gingival grâce à la prothèse provisoire mise en place avec soin sur les limites cervicales.
4.5.3. Avantages
Esthétique
Le joint marginal dento-prothétique est camouflé par la gencive libre et permet de masquer entièrement d’éventuelles anomalies chromatiques ou autres défauts de la structure dentaire. Cela préserve également la hauteur des papilles et assure la fermeture des espaces interproximaux et/ou des diastèmes tout en permettant le contrôle des profils d’émergence (Gürel, 2005, (98)).
La rétention
Cette localisation est la plus apicale pour les limites cervicales périphériques. Ainsi, elle est celle qui développe la plus grande surface de frottement et donc le plus de rétention pour sa restauration. Elle est supérieure aux préparations supra- et juxta-gingivales.
Permet de réaliser des extensions au-delà de caries dentaires, de fractures ou d’érosions.
Le maintien de la santé parodontale
Les sulcus sains offrent assez de place pour satisfaire les demandes esthétiques et rétentives sans pour autant s’approcher ou violer l’attache épithéliale. Mais, les préparations nécessitent des limites correctes, et les restaurations des joints marginaux satisfaisants. La santé parodontale passe également par un traitement prudent des tissus durs et mous pendant la préparation de la dent.
Accessibilité de la limite intra-sulculaire au brossage du patient, car la profondeur d’enfouissement est d’environ 0,1 à 0,6 mm sous la crête gingivale.
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4.5.4. Inconvénients
Difficultés de réalisation
La limite est enfouie donc l’accès demande des efforts techniques au praticien pour effectuer une déflexion gingivale.
La réalisation demande beaucoup de concentration de la part du praticien qui doit d’abord sonder tout autour de la dent pour y situer sa future limite et ensuite protéger le parodonte marginal de toute agression pendant la préparation en défléchissant la gencive. Même expérimenté, un praticien peut ignorer des défauts marginaux sous-gingivaux de l’ordre de 120 µm.
Cette étape est indispensable et relativement chronophage, mais elle-seule assure la protection du parodonte et la visibilité de la limite pendant la préparation.
Les risques de lésions du parodonte sont importants.
La proximité des instruments rotatifs et de la gencive marginale impose une grande rigueur de travail.
L’entretien et le maintien de l’hygiène demande une plus grande coopération du patient.
Un délai de 3 semaines est requis entre la préparation et la prise d’empreinte.Cette attente permet d’anticiper d’éventuelles récessions gingivales, et permet le modelage de la gencive marginale par la prothèse provisoire.
Enfin, Richter et Ueno (1973, (211)) ont suggéré que la plaque dentaire n’était peut-être pas le seul problème des limites intra-sulculaires. Leur étude consiste en 12 patients suivis sur 3 ans, chacun présentant des couronnes moitié supra-gingivales et moitié intra-sulculaires en respectant les paramètres de Waerhaug (1953, (269)) et Newcomb (1974, (181)) concernant la préservation d’une zone tampon de 0,4 mm dans la partie la plus apicale du sulcus. Après ces 3 ans, aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux situations. Les auteurs expliquent ce résultat grâce aux excellentes qualités d’adaptation des limites et de finition des limites.
La conclusion apportée est que la finition et la qualité du joint périphérique des prothèses peuvent être tout aussi importantes pour la santé parodontale que sa situation par rapport au collet clinique de la dent.
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Tableau I-16 : La situation intra-sulculaire des limites cervicales.