En avant, en arrière, et dans l’axe
Elliptique
Tridimensionnel
En avant, en arrière, à droite, à gauche et dans l’axe
Avantages
Maniabilité
Très bon sens tactile Précision
État de surface poli
Maniabilité
Très bon sens tactile Insert actif en entier
Peut abraser une surface sans se soucier de la position de l’insert par rapport à la dent
Efficacité indépendante de la pression
Inconvénients
Position de l’insert essentielle par rapport à la surface dentaire à abraser Chronophage
État de surface irrégulier, piqueté Effet abrasif moindre
Chronophage
Imprécision, technique plus approximative
155 c. Le choix entre instruments soniques et ultrasoniques
Le choix entre l’instrumentation sonique ou ultrasonique est le plus souvent dicté par le type de système disponible dans le cabinet au moment souhaité plus que par une préférence de marque ou la compréhension de leurs différences fonctionnelles (Massironi, 2007, (173)).
L’instrumentation sonique va fournir une vibration constante, et génère un mouvement elliptique tridimensionnel, sans tenir compte de la position de l’insert par rapport à la surface dentaire, ce qui produit un effet intéressant mais relativement peu précis.
L’instrumentation ultrasonique et son oscillation bidirectionnelle linéaire travaille de façon optimale que lorsque l’opérateur fait coïncider la direction de travail avec celle de l’onde oscillatoire. Cependant, elle procure une réelle précision et un état de surface plus lisse.
De façon générale, les différences entre ces deux procédés restent infimes et apportent tous deux un résultat net et une finition rigoureuse.
1.1.2.2.L’utilisation optimale de l’instrumentation oscillatoire
a. Précautions générales d’utilisation
La première condition à respecter pour un équipement oscillatoire est l’irrigation interne (Fig. II-11), pour prévenir tout risque de surchauffe qui pourrait d’une part causer du tort au complexe dentino-pulpaire de la dent, et d’autre part provoquer la fracture de la pointe diamantée de l’insert. Les instruments soniques et ultrasoniques ont respectivement besoin de 15 et de 30 mL/min d’eau pour leur refroidissement (Kocher & Plagmann, 1996, (126)).
Mais la présence d’eau entre les tissus dentaires et la pointe de l’instrument peut également engendrer un effet indésirable d’aquaplanage (qui est similaire au phénomène se produisant entre les pneus d’une voiture et une route détrempée). L’épaisseur
d’eau se trouvant entre les deux annule l’effet oscillatoire de l’instrument. La conduite à adopter est donc de pratiquer des jets d’air de façon intermittente au niveau de la zone préparée pour restaurer la fonction normale de l’instrument. Pour parer à ce problème, certaines pièces à mains sont aujourd’hui équipées d’un spray air/eau (P-Max®, Satelec-Acteon).
Une autre condition pour un fonctionnement idéal d’un appareil oscillatoire ultrasonique est la propagation des ondes ultrasoniques dans une direction correcte par rapport à l’orientation de la surface à préparer.
S’ils ne sont pas utilisés correctement ou sans une irrigation adaptée, les inserts peuvent casser (Fig.
II-13). Et, comme pour tous les instruments diamantés, la partie travaillante s’use et des éclats de
diamant finissent par disparaître de l’insert.
Figure II-11 : Illustration de l’irrigation du SonicFlex®, Kavo. (h)
156
Ce genre de problème n’est pas spécifique aux instruments de préparation prothétique puisque ces fractures sont également fréquentes sur les inserts de détartrage (Fig. II-12). Toutefois, ils doivent être contrôlés assez souvent sous grossissement et remplacés quand ils commencent à montrer des signes de fatigue. Le degré d’usure est proportionnel au nombre de dents préparées, mais il est bien moindre comparé à celui des fraises classiques. Ils auraient besoin d’être changés 2 à 3 fois par an.
b. Technique de pénétration sulculaire avec des instruments oscillatoires
Dans l’idéal, le cordonnet déflecteur est inséré dans le sillon gingivo-dentaire, il s’en suit un déplacement latéral et apical de la gencive marginale. Les instruments oscillatoires peuvent alors être employés (dans le meilleur des cas avec un microscope) tout d’abord en vision directe pour les limites accessibles puis en vision indirecte pour les faces palatines ou buccales ainsi que pour les zones interproximales des dents à préparer (Fig. II-14).
Mais il est nécessaire de nuancer ce point : les instruments oscillatoires étant atraumatiques pour la gencive marginale, leur action peut se faire sans déflexion préalable (Sous et al., 2009, (244)), mais cette dernière reste toute fois recommandée.
Figure II-12 : Insert de détartrage fracturé. (173)
Figure II-13 : Tige fracturée d’un insert oscillant après utilisation. (173)
Figure II-14 : repositionnement et achèvement de la limite cervicale avec un insert oscillatoire, cordonnet déflecteur en place. La limite est déplacée apicalement sans altération parodontale. (173)
II-12 II-13
157
1.1.2.3.Les indications d’utilisation
Parce que les technologies soniques et ultrasoniques travaillent en oscillation plutôt qu’en rotation, ces instruments oscillatoires peuvent être utilisés pour séparer, pour repositionner et pour finir la
limite cervicale d’une préparation sans endommager ni les tissus parodontaux environnants, ni même
les dents adjacentes aux préparations. Ces instrumentations oscillatoires apportent donc un contrôle quasi-absolu et une grande précision pendant les étapes les plus délicates de la préparation.
a. Le repositionnement et la finition des limites cervicales
Ces instruments oscillatoires sont polyvalents, développés à l’origine pour le polissage des boîtes interproximales des préparations pour inlays (Massironi, 2007, (173)), ils ont peu à peu été adoptés pour les étapes délicates du repositionnement et de la finition de la limite cervicale vers un niveau d’enfouissement intra-sulculaire (Fig. II-15). En effet, leur caractère non rotatif assure la protection et la non invasivité des inserts oscillatoires vis-à-vis de la gencive marginale. Ceci garantit un travail sans saignements ni complications parodontales.
Les instruments oscillatoires sont particulièrement utiles lorsque les cordonnets déflecteurs non imprégnés sont dans le sulcus car on assure la préservation de l’espace biologique et de sa zone tampon, d’où une récession gingivale minimale voire nulle (pérennité prothétique esthétique et biologique). La conservation du cordonnet déflecteur paraît donc incontournable, même si certains le considèrent comme « obsolète » (Sous et al., 2009, (244)).
À la suite de l’enfouissement intra-sulculaire de la limite, ces mêmes instruments peuvent procéder à la finition, grâce à une diminution de l’amplitude oscillatoire et à une réduction de la granulométrie des inserts.
Figure II-15 : Repositionnement intra-sulculaire de la limite cervicale de la préparation. (173)
II-15 b) a)
158
b. La séparation interproximale
Aussi, pendant la phase de séparation interproximale, de fréquentes lésions abrasives sont infligées aux dents adjacentes à la préparation avec l’utilisation de fraises diamantées classiques si de sérieuses précautions ne sont pas prises (Hugo et al, 1995, (108)). De plus ces fraises peuvent entrainer des éclats d’émail sur les bords intacts (Hugo et al., 1992, (107) ; Lussi, 1992, (156)).
Ainsi, des progrès notables ont été acquis grâce aux techniques oscillatoires pour la préparation des faces proximales (sonicflex/sonicsys, Kavo) et notamment grâce à de nouveaux inserts de forme hémisphérique (cf. § 1.2.2.1), diamantés sur une seule face pour la séparation et pour la finition des zones interproximales. Leur coté non travaillant permet de préserver l’intégrité des structures adjacentes (Fig. II-16).
1.1.2.4.Caractéristiques
a. Avantages
L’utilisation d’instruments oscillatoires constitue un système de préparation novateur. Ils ne remplacent pas les instruments rotatifs classiques pour les différentes étapes de la préparation dentaire, mais ils peuvent être d’une grande aide pour repositionner et réaliser une
finition extrêmement précise des limites cervicales avant l’étape d’enregistrement de ces dernières par
l’empreinte (Fig. II-17 et II-18).
Le caractère non rotatif de ces instruments est leur caractéristique la plus représentative et permet un contrôle idéal. De plus, avec la possibilité de réguler l’intensité d’oscillation de l’instrument, le praticien est capable de réaliser un repositionnement, une finition
et un polissage de la limite cervicale sans causer le moindre saignement à la gencive marginale (Fig. II-19 et II-20). C’est un procédé tout ce qu’il y a de plus
atraumatique pour les tissus mous environnants. Concernant l’augmentation de la température intrapulpaire pendant la préparation dentaire, une étude (Vanderlei et al., 2008, (266)) met en évidence qu’elle est similaire à celle produite par les instruments rotatifs classiques, et insuffisante pour induire des dommages pulpaires quelque soit l’instrumentation utilisée.
De plus, les instruments oscillatoires ne produisent plus ce son tellement déplaisant qui agaçait les patients.
Figure II-16 : Illustration d’une séparation interproximale avec un insert hémisphérique. (h)
FigureII-17 : Déplacement gingival grâce au cordonnet déflecteur. (173)
Figure II-18 : Insert oscillatoire pour le
repositionnement de la limite cervicale sans aucun signe de lésion des tissus parodontaux. (173)
II-16
159 b. Inconvénients
L’utilisation d’une instrumentation oscillatoire demande quatre fois plus de temps pour achever une
préparation par rapport à une instrumentation rotative classique (Vanderlei et al., 2008, (266)).
Mais c’est un désavantage qui paraît malgré tout bien maigre face la précision de réalisation qu’elle propose.
De plus, les partisans de l’enfouissement intrasulculaire oscillatoire sans cordonnet déflecteur indiquent que ce temps est totalement rattrapé grâce au court circuit de la mise en place du cordonnet.
L’exceptionnel contrôle apporté par les instruments oscillatoires prévient les lésions pouvant être causés à la gencive marginale et fournit donc une accessibilité et une visibilité optimale de la limite cervicale pendant les étapes de préparations, de finition, et d’enregistrement de ces dernières (Fig.
II-17 à II-20). L’absence de saignement et de blessure gingivale va également simplifier la prise
d’empreinte.
Figure II-19 : Préparation périphérique dont la limite cervicale a été repositionnée et finie avec des inserts oscillatoires. (173)
Figure II-20 : Vue vestibulaire de la limite sous microscope- santé parodontale. (173)
II-19
160
1.2. Les différents instruments
Avant que les aspects pratiques et cliniques de la réalisation des limites cervicales ne puissent être traités, les instruments nécessités devraient être décrits pour éclaircir leur mode de fonctionnement d’utilisation et de sélection.
Certes, les instruments rotatifs classiques (diamantés, carbure de tungstène et pointes montées) et les instruments manuels sont connus de tous mais il existe aussi des instruments oscillatoires récents (soniques et ultrasoniques) qui ont une zone d’activité précise (positionnement et finition des limites cervicales).
Il y a un débat considérable concernant le meilleur type, la meilleure forme, le meilleur diamètre, l’agencement des lames ou la granulométrie idéale pour une fraise ou pour un insert (US ou S). Par exemple, une étude (Kimmel, 2001, (123)) recommande à tort l’utilisation de fraises de petit diamètre et de granulométrie moyenne, revendiquant l’économie tissulaire et la protection pulpaire.
La préparation d’une dent doit être exécutée de façon systématique tout au long du traitement. Chaque praticien doit connaître parfaitement ses instruments, qui sont initialement utilisés pour l’abrasion dentaire.
1.2.1. Les fraises
1.2.1.1.Le revêtement de surface des fraises
Les fraises peuvent être classées en fonction de leur revêtement de surface. De cette façon on distingue clairement les fraises diamantées de fraises en carbure de tungstène.
a. Les fraises diamantées
Les premières fraises diamantées apparaissent en Allemagne dans les années 1930 (McKay, 1958, (175)). De petits éclats de diamants de formes diverses et présentant des angles vifs sont électrodéposés sur les flancs d’un instrument en acier auquel ils adhèrent grâce à une base en nickel ou en chrome. (60).
Ces fraises diamantées travaillent par abrasion. Et ce sont les diamants de la partie travaillante de la fraise qui usent les tissus dentaires à chacun de leur passage. Ces particules abrasives traversent et rayent la substance dentaire en coupant une infime quantité de substance et creusent à travers la surface. Celle-ci est alors transformée en une succession de stries et d’arêtes parallèles à la direction des diamants de la fraise. L’épaisseur d’abrasion est définie par sa granulométrie, c'est-à-dire la taille des éclats de diamants distribués de façon aléatoire sur toute la surface de la partie travaillante de la fraise (Ayad et al.,2009, (11)). Ces derniers éjectent la substance dentaire par la vitesse de la fraise : c’est la boue dentinaire (smear layer). Elle vient recouvrir la surface dentinaire lors de la préparation et obstrue les tubulis dentinaires. L’épaisseur de celle-ci et l’état de surface obtenu sont directement influencés par la dimension des particules diamantées de la fraise. En effet, plus les diamants sont fins et plus la surface dentaire sera lisse avec une boue dentinaire fine (Fleiter & Launois, 1996, (81)).
161 La classification des fraises diamantées peut se faire en fonction de leur taille et de leur forme, mais aussi en fonction de la taille des grains du revêtement diamanté.
Les fraises diamantées se sont imposées pour leur confort d’utilisation dans l’émail et la dentine ainsi que pour sa plus faible tendance à créer des éclats d’émail au niveau de la marge. Pour Eames et al., les fraises diamantées sont deux à trois fois plus efficaces que celles en carbure de tungstène (1973, (69)).
La granulométrie
L’épaisseur d’abrasion est déterminée par la distribution aléatoire des éclats de diamants tout au long de la partie travaillante de la fraise. Les éclats de diamants, sélectionnés par taille, sont assemblés à la partie travaillante de la fraise grâce à un bain électrolytique, après lequel deux tiers de chaque éclat seront incrustés dans l’agent de liaison en nickel ou en chrome. Leur contact intime avec la matrice est indispensable. Le revêtement est fait de une à trois couches d’éclats de diamants et l’instrument est d’autant plus efficace que la répartition des couches est régulière (60). Les diamants sont utilisés pour réaliser un travail en abrasion car ils offrent une valeur de dureté supérieure à celle des surfaces à abraser.
− Classification
Il est possible de classer les fraises diamantées en fonction de la taille des diamants qu’elles revêtent. La dimension réelle des grains varie, pour une même appellation d’un fabricant à l’autre.
Le fabricant Komet a un code couleur pour différencier rapidement des fraises de différentes granulométries (mais la taille des grains à proprement dit importe peu c’est le type de granulométrie de la fraise qui va susciter son choix) (Tableau II-2).