Sinusites : aiguës et chroniques

a- Epidémiologie

Les sinusites sont des atteintes inflammatoires et/ou infectieuses, d’origine virale, bactérienne ou fungique des cavités sinusiennes de la face, c’est une pathologie fréquente de la sphère ORL.

En dehors de l’ethmoïdite qui survient chez le petit enfant, la sinusite maxillaire est possible à partir de 3ans, frontal à partir de 10 ans, sphénoïdale après 15ans, cette dernière est plus fréquente chez l’adulte.

L’âge moyen de diagnostic des sinusites chroniques en Amérique [34] est de 39,4 ans [58]. Dans l’étude ABSEINTHE en France l’âge moyen est de 42,5ans [35]. Dans l’étude de Van Buchem FL l’âge moyen est de 34ans [36].

Les sinusites atteignent les deux sexes, il y a dans la littérature plusieurs études les unes notent la prédominance masculine ; AUBERT (1998) 89% d’hommes pour 10% de femmes, MOUKETOU (1998) 50/50% [36], d’autres plus récentes notent la prédominance féminine ; ABSEINTHE [37] (2005-2008) 60% de femmes, SHASHY (2004) 67% [34].

Pour notre série, une prédominance féminine a été notée (56.6%) avec un sexe ratio de 0.76.

Plusieurs formes cliniques ont été décrites :

Les sinusites aigues : Infections aigues de la muqueuse du sinus. Ils constituent une complication fréquente d’une banale rhinite aigue [38].

Les sinusites récidivantes : Correspondent à la répétition dans le temps d’accès de sinusites aigues. Elles se caractérisent par l’anormalité en période critique et la normalité en période intercritique d’où l’intérêt de la TDM dans les deux périodes [39].

Les sinusites chroniques : Sont définit par une infection de la muqueuse sinusienne persistante au-delà de 3 mois, elles se différencient des récidivantes par une anormalité intercritique.

À part, on décrit la forme subaiguë de durée d’évolution inférieure à 3 mois et qui est caractérisée par la persistance d’une symptomatologie résistante au traitement médical et développée dans les suites d’une sinusite aiguë [41, 42].

 Les rhinosinusites aiguës : [40]

Qu'il s'agisse de la surinfection bactérienne d'une banale rhinosinusite virale ou d'une rhinosinusite chronique, les données cliniques sont généralement suffisantes pour le diagnostic. La guérison en moins de 15 jours confirme à posteriori le diagnostic [43].

Le premier signe d’appel est la douleur [34], sa topographie varie selon le siège de l’affection; sous orbitaire si maxillaire, sus orbitaire si frontale, retro-orbitaire si ethmoïdale.

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Pour la sinusite sphénoïdale les céphalées constituent le premier symptôme évocateur dans 70 à 100% des cas, surtout si elles sont fébriles, vient ensuite la rhinorrhée postérieure dans 60% des cas. La fièvre peut ne pas exister [44].

L’obstruction nasale et la rhinorrhée sont d’autres signes de sinusite, mais ceux-ci sont remarquablement inefficaces pour distinguer s’il s’agit d’une simple rhinite, ou si l’inflammation des fosses nasales se complique d’inflammation d’un ou de plusieurs sinus [45]. La nature colorée de l’écoulement nasal n’apporte pas de renseignement supplémentaire [46, 34, 47].

Le recours à l'imagerie peut se justifier dans certaines circonstances :

a.1. Sinusites frontales, ethmoïdales et sphénoïdales

Le diagnostic clinique est plus difficile et ces sinusites peuvent, de par leur situation, être associées à des complications orbitaires et neuro-méningées. Le recours à la TDM est nécessaire en cas de présentation clinique atypique, hyperalgique ou si une complication est suspectée.

Fig. 36 : TDM pour bilan de céphalées : comblement total du sinus maxillaire droit, des cellules ethmoïdales et du sinus frontal : pansinusite aiguë.

a.2. Sinusite de l’enfant [49]

Les données cliniques sont primordiales et le recours à l'imagerie doit être limité. Cependant, dans l'ethmoïdite du nourrisson, la suspicion d'une diffusion orbitaire conduit à la réalisation d'une TDM afin de dissocier les atteintes pré et rétro septales et de rechercher une collection pouvant nécessiter un geste chirurgical.

a.3. Sinusites compliquées

La diffusion extra-sinusienne d'un processus infectieux peut générer des complications locorégionales ou générales. Quel que soit le mécanisme de propagation (atteinte de contiguïté aux structures osseuses ou diffusion par le réseau veineux locorégional ou par voie hématogène), leur mise en évidence et leur importance sont appréciées par l'imagerie (TDM ou IRM) [37].

 Les complications orbitaires :

L'imagerie a pour but de dissocier les atteintes pré-septales pures (cellulite palpébrale, dacryocystite) et celles intéressant les structures rétro-orbitaires (abcès sous périosté, cellulite orbitaire, thrombose veineuse) pouvant engager le pronostic fonctionnel.

 Les complications neuro-méningées :

Secondaire à une sinusite ethmoïdo-sphénoïdale ou frontale, la diffusion peut être directe par le biais d'une ostéite associée ou par l'intermédiaire d'anastomoses avec le réseau veineux dure-mérien. La TDM est l'examen le plus accessible dans le cadre de l'urgence pour découvrir les abcès péricérébraux et intracérébraux. L'IRM est cependant plus sensible et permet de mettre en évidence des épaississements et des rehaussements méningés localisés (pachyméningite), de dissocier les collections péri et sous-durales ainsi que de dépister les lésions présuppuratives encéphaliques. Une analyse plus précise des sinus caverneux est obtenue par Angio MR.

TDM du massif facial et cérébral chez un patient présentant une pansinusite compliquée d’une cellulite fronto-orbitaire (a-b) avec épaississement du tissu

sous cutané péri-orbitaire et frontal étendu à la graisse extraconique avec exophtalmie. abcès intracérébral et des densités aériques au sein de la

Fig. 37 : TDM du massif facial et cérébral chez un patient présentant une pansinusite compliquée d’une cellulite fronto-orbitaire (a-b) avec épaississement du tissu sous-cutanée péri-orbitaire et frontal étendu à la graisse extraconique avec exophtalmie : abcès intracérébral et des densités aériques au sein de la collection (b).

o Aspects scannographiques :

L'aspect typique est celui d'un comblement sinusal homogène, le plus souvent total mais cet aspect peut être rencontré aussi dans la polypose nasale ainsi le diagnostic de sinusite peut être posé à tort [38, 50].

Un aspect épaissi des parois osseuses peut faire évoquer une poussée aiguë compliquant une atteinte chronique [51].

Une atteinte aiguë, simple, non compliquée, se traduit par un aspect normal des parois osseuses sans lyse ni épaississement osseux. [52]

Le niveau liquide est pathognomonique d’une sinusite, il est moins fréquent. Cependant, même si les autres signes, tels que l’épaississement muqueux rétrécissant ou comblant la cavité, sont peu spécifiques, ils renforcent la preuve, dans un contexte clinique évocateur, de l’atteinte sinusienne [43].

Selon Matsune, 54% de ses patients ont présentés des images radiographiques pathologiques après l’obstruction transitoire du méat moyen par un tampon de gaz et l’aspect d’épaississement muqueux était l’anomalie la plus fréquemment rencontrée [53].

 Les sinusites chroniques :

L'absence d'amélioration clinique ou la répétition des épisodes aigus nécessite un bilan plus poussé associant une enquête clinique, un bilan endoscopique complet et une exploration tomodensitométrique. L'endoscopie apprécie l'état de la muqueuse, le caractère uni ou bilatéral de l'atteinte et l'aspect des méats, orientant vers la topographie de l'atteinte. La TDM complète le bilan lésionnel et réalise une étude morphologique des cavités nasosinusiennes [55, 54] et contribue au diagnostic étiologique et à la décision thérapeutique [56].

 La rhinorrhée est le principal signe fonctionnel [42]. Une rhinorrhée postérieure purulente ou muco-purulente est signalée par certains auteurs avec des pourcentages variant de 73% à 100%.

L’obstruction nasale prend toute sa valeur si elle persiste plus de 8 jours en dehors de toute affection saisonnière. Elle est rapportée par plusieurs auteurs avec des pourcentages différents variant de 23 à 93,9%.

Les troubles d’odorat à type d’anosmie, hyposmie ou cacosmie sont retrouvés à des pourcentages différents car ils peuvent passer inaperçus ou s’améliorer par les corticoïdes. Puis les algies cranio-faciales qui sont retrouvés à des valeurs variables de 5 à 95% [36].

Enfin, ces critères ont été divisés en critères majeurs et mineurs par l’American academy of otolaryngology head and neck surgery équipe spéciale en 1996. Le diagnostic

se pose quand la durée des symptômes dépasse 12 semaines avec soit 2 facteurs principaux, 1 majeur facteur et 2 mineurs ou une purulence nasale à l’examen. (Fig. 1)

-Facteurs majeurs: Douleurs faciales/pression. Congestion faciale

Obstruction nasale/blocage

Surcharge nasale/ purulence/drainage post nasal Hyposmie/anosmie

Purulence dans les cavités nasales à l’examen -Facteurs mineurs : Céphalée

Fièvre

Haleine fétide Fatigue

Toux

Otalgie/ pression.

Durée de symptômes de 12 semaines avec 2facteurs majeurs, 1 majeur et 2 mineurs, ou purulence nasale à l’examen.

Tableau III : Critères des sinusites chroniques selon l’american academy of otolaryngology head and neck surgery en 1996 [34].

o Aspects scannographiques :

Plusieurs types d’image sont compatibles avec le diagnostic de sinusite chronique : - Comblement total du sinus sans modification des parois osseuses

- Comblement total avec remaniement et épaississement des parois osseuses témoignant de l’ancienneté de l’atteinte sinusienne ;

- Comblement partiel localisé au niveau du bas-fond sinusien d’aspect arrondi, kystique ou polypoïde.

- Epaississement en «cadre» témoignant de l’épaississement des parois muqueuses

- Aspect de corps étranger intra sinusien avec ou sans comblement associée [43]

- La présence de calcifications oriente vers le diagnostic de mycose sinusienne.

Dans notre série, l’épaississement muqueux en cadre constitue l’aspect le plus fréquent 71.5%, le comblement total ou partiel constitue 42% des cas, et les calcifications dans 3,1% des cas en faveur de l’origine fongique.

Nos chiffres rejoignent ceux de DUVOISIN et COLL qui ont revu rétrospectivement les dossiers TDM de 198 patients souffrant de sinusite chronique, l’anomalie la plus fréquemment démontrée au niveau des cavités était une hypertrophie muqueuse, visible dans 275 cavités. Un comblement complet était observé dans 14 cas [36].

Des microcalcifications ont été retrouvées dans 24% des cas [36]. Cependant, aucun critère TDM (Corps étranger, microcalcifications…) n’est réellement pathognomonique pour affirmer l’étiologie fongique. Cette dernière nécessite une enquête mycologique précise.

 Topographie des sinusites :

La sinusite maxillaire est la plus fréquente de l’ensemble des sinusites, dans l’étude ABSEINTHE elle représente 47,7% de l’ensemble des sinusites, suivie par les ethmoïdo-frontales (28,5%), les pansinusites (22,8%) enfin la sinusite sphénoïdale (0,7%) [35].

Ainsi selon l’ICD-9 (international classification of deseases Ninth revision), la distribution des sinusites chroniques est comme suit, la sinusite maxillaire (2,4%), frontale (0,2%) ethmoïdale (0,4%), sphénoïdale est de 0% [34].

L’incidence de la sinusite frontale aigue a été évaluée en Finlande à 55,5/100000 seul chiffre publié dans la pathologie [59].

Les sinusites sphénoïdales représentent 2,7% de l’ensemble des sinusites, la forme aigue est plus rare que celle au niveau de l’ethmoïde [60].

Dans notre série, la sinusite maxillaire isolée était la plus fréquente (39%), sphénoïdale et ethmoïdale isolées étaient respectivement de 5.4% et 4.6%.On n’a pas eu de cas sinusite frontale isolée.

Dans les associations, la pansinusite était plus fréquente (17.8%),suivie des associations maxillaire et ethmoïdal 14%,puis le complexe antérieur complet (9.2%).

Dans la littérature, l’atteinte unilatérale est prédominante dans les formes aigues et chroniques (62), ce n’était pas le cas dans notre étude.

 Diagnostic étiologique :

Actuellement, on ne parle plus de rhinite et sinusite virale puisque, après une infection à rhinovirus, près de 80% des patients présentent des images scannographiques compatibles avec une sinusite aiguë. Ces patients ne souffrent pas de sinusite aiguë bactérienne mais d’une inflammation de la muqueuse sinusienne. Un autre point important est que près de 60% des sinusites guérissent de manière spontanée après 10 jours (61).

Le problème se pose lors de la surinfection de la « rhinosinusite », ou lorsqu’elle devient traînante ou chronique ainsi l’intérêt du scanner devient imminent à la recherche

d’une cause locale ou régionale expliquant le dysfonctionnement périodique des ostia sinusiens.

Le caractère aigu de l’infection sinusienne maxillaire traduit un blocage ostial d’origine œdémateux inflammatoire avec rétention sinusienne en amont. La colonisation bactérienne de la muqueuse sinusienne s’effectuant soit d’emblée par contamination nasale, soit secondairement favorisée par la dépression endosinusienne consécutive au blocage ostial. (43)

Les sinusites maxillaires, peuvent être en fonction du mode d’installation, ostiale (l’atteinte de la muqueuse du sinus débute au niveau de l’ostium du sinus), rhinogène (représentées par les obstructions ostiales extrinsèques endonasales liées soit au développement devant l’ostium du sinus maxillaire d’une masse tumorale ou d’un polype inflammatoire, soit à une sténose morphologique iatrogène postopératoire de l’ostium, soit favorisé par des causes morphologiques : variantes anatomiques). Dans les causes dites odontogènes l’atteinte de la muqueuse du sinus maxillaire s’étend à partir d’un foyer infectieux dentaire, évoquées devant la succession d’épisodes infectieux dentaires (desmodontite apicale aigue) nécessitant le recours à l’imagerie pour confirmation ou parfois évidentes devant la présence de communication buccosinusienne. (63)

La rapidité de développement du mécanisme étiopathogénique à l'origine de la sinusite maxillaire entraîne selon les cas des manifestations aiguës, subaiguës ou chroniques.

L’atteinte isolée du sinus frontal est rare, elle est souvent associée à celle du sinus maxillaire du fait de la pathologie muqueuse ou anatomique de l’ethmoïde antérieur, un bilan allergologique positif et la présence de rhinite vasomotrice sont les deux facteurs favorisants prépondérants. Le caractère chronique est corrélé à des anomalies congénitales ou acquises du canal nasofrontal, le lien entre sinusite frontal et anomalie du CNF a une spécificité de 85% et une sensibilité de 98%.(59)

Les sphénoïdites sont nettement plus rare que les ethmoïdites et doivent faire rechercher une cause locale ; variante anatomique telle les déviations septales postérieures, les hypertrophies turbinales, ou obstruction secondaire à une fracture osseuse.

La forme récidivante est plutôt en faveur d’une pathologie de terrain.

La forme chronique doit faire rechercher en plus des causes anatomiques locales, la présence d’une néoformation révélée par la sphénoïdite, ou une infection locorégionale chronique dont la mucomycose est rare mais classique. Elle est donc soit de déterminisme mécanique, par pathologie de confinement (sténose du méat, tumeur, polype ou post traumatique), soit secondaires à une modification de la composition du mucus dans le cadre de pathologies générales comme la dyskinésie ciliaire, la fibrose kystique, ou l'immunodéficience. (60, 52, 64)

Dans notre série, l’obstruction des ostia ou des méats moyens par un épaississement muqueux représentait (9.4%), vient ensuite la constatation d’une variante anatomique (4.6%) puis la présence de calcifications en faveurs d’une mycose (3.5%) et enfin une origine dentaire dans 0.8% des cas.

 Traitement :

a. Médical : en 1^ère intention, commun à toutes les sinusites bactériennes

 Antibiothérapie (43, 63, 65, 66, 46) :

Moyens : souvent probabiliste de 7 à 10jours. L'antibiotique doit couvrir les 3

germes pathogènes majeurs, à savoir S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis. L'amoxicilline constitue le premier choix de traitement, mais il existe un risque de résistance lié à la production de beta-lactamases par H. influenzae et M. catarrhalis, dans ce cas une combinaison avec l’acide clavulanique est à préférer, même si d’autres études n’ont pas montré sa supériorité par rapport à un placebo (67).

En cas de non réponse au traitement, il est recommandé de faire des prélèvements des secrétions nasopharyngées pour détecter les germes résistants et adapter le traitement. Il est important de souligner que les quinolones «respiratoires» (levofloxacine ou moxifloxacine par exemple) ne devraient être utilisées qu’en seconde intention (germes multirésistants ou allergies multiples) afin de préserver l’émergence de pneumocoques

résistants, aux quinolones, ou en cas de les localisations particulièrement préoccupantes notamment les sinusites ethmoïdales, sphénoïdales et frontales ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires (68, 69).

En général, Le choix de l’antibiotique doit tenir compte de l’épidémiologie locale (70).  Autres traitements (71) :

Anti-inflammatoires stéroïdiens ou corticoïdes pendant 5 jours dans les sinusites hyperalgiques (blocage ostial) peuvent être utiles mais leurs intérêt n’a pas été démontré par une étude comparative. Ils réduisent la vasodilatation et la perméabilité vasculaire, en réduisant l’inflammation et l’œdème muqueux et favorisent le drainage sinusien. Ainsi les corticoïdes permettent de corriger les symptômes fonctionnels rencontrés. La corticothérapie par voie orale est présente toujours en association avec l’antibiothérapie sur une durée courte ne dépassant pas 10 jours.

Antalgiques et antipyrétiques : peuvent être prescrits si pas de corticothérapie. Pulvérisations nasales de vasoconstricteurs, inhalations.

La crénothérapie trouve sa place dans les sinusites chroniques liées à des causes générales. En effet, de nombreux patients sont réellement soulagés avec une nette diminution des épisodes infectieux pendant la période hivernale, réduisant la prise de traitement antibiotique et corticoïde. Ainsi la crénothérapie est proposée pour réduire l’hypersécrétion muqueuse et les poussées inflammatoires. C’est une excellente thérapeutique de consolidation des résultats et des rechutes. Avant la cure, les fosses

nasales doivent être perméables, désinfectées et la muqueuse décongestionnée. Pour les formes infectées, les eaux sulfurées sont préférées. La prescription est de 3 cures consécutives pendant 21 jours chaque saison (36).

b- Chirurgical

 Sinusite maxillaire (43, 72) :

Ponction drainage : il est parfois indiqué d’emblée devant le caractère hyperalgique ou hyperpyrétique de l’atteinte. Il est réalisé le plus souvent sous contrôle endoscopique par la voie du méat inférieur avec ou sans pose de drain : son utilisation en première a été progressivement abandonnée en raison en raison de son caractère invasif. Elle est remplacée par la prescription d’une antibiothérapie performante d’une part et par la chirurgie endoscopique d’autre part.

Méatotomie moyenne : réalise une ouverture large et définitive du sinus maxillaire dans la fosse nasale qui maintient l’aération du sinus et permet la surveillance postopératoire et à distance. Cette intervention à très faible morbidité est considérée comme une technique dite mini-invasive du sinus maxillaire.

La technique dite de Caldwell-Luc, réalise un abord du sinus maxillaire par voie antérieure sous-labiale, a été progressivement réduite à quelques indications, en raison de son caractère invasif et des fréquentes séquelles douloureuses qu’elle générait.

Médialisation endoscopique du cornet nasal moyen sous anesthésie locale lorsque le méat moyen est étroit, proposée par Ruoppi (74).

Ponction par voie externe et mise en place d’un clou de Lemoyne : Indiquée devant une sinusite frontale hyperalgique rebelle aux antalgiques usuels et au traitement médical ; et devant une complication ou persistance des signes cliniques, malgré un traitement médical probabiliste bien conduit (Sipila) (73).

Enfin, Har-El réalise une sinusotomie frontale endonasale chez les patients n’ayant pas répondu aux antibiotiques intraveineux en guise de trépanoponction du sinus frontal (75).

 Sinusite sphénoïdale (52) :

Le traitement chirurgical semble limité à des indications précises : l’origine mycotique, l’existence ou la survenue de complication et l’échec du traitement médical.

La simple sphénoïdotomie par voie endonasale, après repérage du recessus sphénoethmoïdal, reste la technique de référence en raison de son caractère rapide et de sa faible iatrogénie.

Le drainage par voie externe reste le traitement classique si collection sous-périostée ou orbitaire, en raison du risque fonctionnel visuel et permet une étude bactériologique sur les prélèvements.

Ethmoïdectomies fonctionnelles : consistent a évacuer le contenu pathologique d’une cavité sinusienne et/ou restaurer les fonctions de drainage et de ventilation des cavités ethmoïdales.

Ethmoïdectomie radicale ou nasalisation des sinus.

c- Traitement étiologique

• Le traitement d’une éventuelle allergie respiratoire ; l’évacuation de l’allergène est la première démarche : animaux domestiques, allergies professionnelles. Le traitement par les antihistaminiques par voie générale est souvent utilisé, sans oublier la désensibilisation qui reste d’un appoint non négligeable.

Les agressions de type non allergique :

- Le tabac : suppression totale de tabagisme actif et passif ;

- Climatisation : des mesures préventives ne sont pas toujours faciles à mettre en œuvre.

- Le reflux gastro-œsophagiens : parfois révélé par des signes évocateurs à type de régurgitations ou de brûlures ou encore par une toux tenace.

Les patients atteints de sida : en première intention; une antibiothérapie probabiliste peut être envisagée si l’infection est plus ancienne, un prélèvement à visée bactériologique est indispensable.

Le traitement des lésions dentaires (78);

La correction des anomalies morphologiques endonasales pouvant retentir sur la perméabilité du méat moyen.

L’origine fongique (62): Une place importante est accordée au débridement chirurgical large avec aération des sinus. Dans les sinusites fongiques allergiques, une corticothérapie générale quotidienne complète le traitement chirurgical pendant au moins 15 jours voir des mois. L’intérêt des antifongiques est négligeable. Par contre, dans les sinusites fongiques invasives, le traitement antifongique par voie parentérale occupe une place importante. Son efficacité directe sur la régression des rhinosinusites fongiques invasives fulminantes n’est pas clairement prouvée, mais il aide certainement à prévenir la diffusion hématogène des champignons. L’exérèse chirurgicale des tissus envahis reste recommandée.

 La surveillance :

L’imagerie joue un rôle fondamentale dans la surveillance après traitement qu’il soit médical, devant la résistance au traitement bien conduit et la récidive ou chirurgical

afin de détecter les complications postopératoires. Ces dernières sont multiples, graves et exceptionnelles, à type de :

- Brèche ostéoméningée,

- Complications orbitaires favorisés par la déhiscence de la lame papyracée,