Polyposes nasosinusiennes

a- Epidémiologie

La polypose nasosinusienne est une maladie inflammatoire chronique diffuse de la muqueuse nasale et sinusienne.

Elle se définit par la présence bilatérale, asymétrique et multifocale d'excroissances muqueuses pseudo-tumorales bénignes lisses, gélatineuses, translucides et piriformes dites polypes [79].

Il s'agit de la maladie naso-sinusienne chronique la plus invalidante, avec une prévalence de 1 à 4,3% [80-81].

Elle est présente dans tous les pays et touche tous les âges avec une moyenne située à 40 ans [93-94], et une discrète prédominance masculine 54 à 73% [79].

Dans notre série, le sexe ratio était de H/F=2 car la population recrutée est une population militaire, essentiellement masculine.

La pathogénie de la polypose naso-sinusienne est mal connue: les facteurs extrinsèques tels le climat, la pollution et le terrain allergique ne semblent pas avoir de rôle prédisposant.

Elle peut être isolée ou s'associer à d'autres pathologies: L'asthme.

Le syndrome de Widal: associant PNS, asthme intrinsèque et intolérance à l'aspirine.

La mucoviscidose.

Dyskinésie ciliaire primitive. Sinusite fongique, fibrose kystique.

 L'obstruction nasale est un signe quasi constant de sévérité proportionnelle à la taille, au siège et au nombre des polypes; elle est haute dans les formes débutantes, haute et basse dans les formes évoluées invalidantes, souvent asymétriques. C'est elle qui explique le caractère nasonné de la voix.

 La rhinorrhée antérieure et/ou postérieure, catarrhale ou mucopurulente, le prurit nasal et les éternuements sont des signes communs aux autres rhinosinusites chroniques.

 La perte de l'odorat et de la flaveur ont cependant une valeur d'orientation diagnostique vers la PNS.

Les céphalées et algies faciales sont rares malgré l'obstruction nasale.

Le début précoce de la maladie peut entraîner un hypertélorisme par expansion du massif ethmoïdal.

La présence concomitante de signes respiratoires, généralement liés à l'asthme, est observée dans un tiers des cas [82].

c- Le diagnostic est affirmé par l'examen endoscopique des fosses nasales.

Il est réalisé à l'optique rigide 30° et permet la mise en évidence de polypes bilatéraux, se présentant sous forme de multiples tumeurs rosées, régulières de taille variable, organisés en grappes de raisins.

On distingue deux types d'anomalies [83] : - Le comblement tissulaire naso-sinusien. - Les modifications osseuses.

 Images de comblement tissulaire naso-sinusien :  Stade de début :

o Images polypoïdes occupant les méats moyens, les cellules éthmoïdales et une partie plus ou moins importante de la fente olfactive.

o L'atteinte est souvent asymétrique.

o Une rétention liquidienne et des hypertrophies muqueuses sont souvent associées.

 Stade évolué :

o Comblement symétrique, occupant la totalité des cavités naso-ethmoïdales, la quasi-totalité des sinus frontaux, maxillaires et sphénoïdaux, sans systématisation par la racine cloisante du cornet moyen. A noter qu'il est souvent impossible de déterminer la nature du comblement : épaississement muqueux, rétention de secrétions ou de liquide.

o Les choanes sont comblées par les polypes, avec parfois comblement de la lumière du rhinopharynx.

 Modifications osseuses :

Deux types de lésions osseuses sont observés:  Lésions destructrices du massif éthmoïdo-nasal

o Effacement, amincissement, déhiscence, désorganisation des cloisons osseuses, avec formation de néo-cellules ethmoïdales de grande taille. o Lyse du squelette du cornet moyen et du septum nasal.

 Lésions constructrices au niveau des sinus maxillaires

o Par épaississement des parois antérieures et postéro-latérales, réactionnels à des phénomènes inflammatoires chroniques.

e- Diagnostic différentiel

La polypose nasosinusienne peut être de diagnostic clinique et radiologique incertain dans les formes atypiques, débutantes ou unilatérales.

Ainsi, se discutent dans les :

 Formes unilatérales : - Papillomes inversés. - Epithélioma éthmoïdal.

- Polypes angiomateux et fibrome nasopharyngien.

f- Traitement

Le choix de la stratégie thérapeutique est défini en fonction de la gêne symptomatique, du retentissement socioprofessionnel, des traitements antérieurs et leurs résultats, du terrain, des associations morbides, du stade évolutif endoscopique, du caractère surinfecté et du choix du patient.

Le traitement médical fait appel à la corticothérapie et aux antibiotiques lors des

épisodes de surinfection.

Le traitement chirurgical est indiqué en cas de :

 Retentissement majeur sur la qualité de vie, malgré un traitement médical bien conduit.

 Répétition de cures associant corticoïdes et antibiotiques plus de trois fois par an, ou totalisation de plus de 30 jours de corticothérapie annuelle.

 Corticothérapie non supportée ou contre indiquée.

Son but est : d’éradiquer la muqueuse des masses latérales de l'ethmoïde, productrice de polypes et de reperméabiliser les ostia pour assurer le drainage des cavités naso-sinusiennes. [82, 85, 86, 87]

L'intervention se fait par voie endo-nasale sous contrôle optique ou d'imagerie médicale (Sinonavigation), sous anesthésie générale. La sinonavigation [84] guide le geste opératoire, en temps réel, par un système de repérage tridimensionnel des instruments chirurgicaux. Ceci nécessite la réalisation d'un examen TDM, avec large champs d'exploration: incluant le sommet de la boite crânienne, les pavillons des deux oreilles et la base du nez et reformatage sur le mode sino-navigation.

La principale technique chirurgicale a été décrite par Rouvière et adoptée par la plupart des auteurs. Elle comporte deux temps principaux: ethmoïdectomie antérieure et postérieure (nasalisation de l'ethmoïde). Accessoirement, on procède à la sphénoïdectomie et/ou l'exérèse du cornet moyen, en fonction de l'extension de la maladie.

La totalité de l'exérèse est adressée à l'anatomopathologiste de façon systématique, afin d'éliminer tout processus néoplasique.

g- Evaluation post-thérapeutique

Cette évaluation nécessite une parfaite connaissance de la technique opératoire. Après nasalisation, seules persistent les parois osseuses de la base du crâne, de l'orbite, une partie du cornet supérieur pour protéger la lame criblée de l'ethmoïde.

Fig. 38 : Aspect normal après nasalisation ethmoïdale : disparition des parois médianes des sinus maxillaires et des cloisons des cellules ethmoïdales.

Cette chirurgie entraîne toujours des remaniements osseux et fibro-inflammatoires en cadre de la cavité opératoire.

Fig. 39 : a- sclérose des parois osseuses sinusiennes,

b- épaississement muqueux en cadre des cavités sinusiennes résiduelles

h- Complications post-opératoires [88]

Les complications précoces:

Elles sont graves, peu fréquentes entre les mains d'équipes entrainées: 0.4% [89-90].

La brèche ostéoméningée est le plus souvent diagnostiquée et réparée en per

opératoire. Parfois, le diagnostic différé devant une rhinorrhée claire au déméchage, ou d'une complication infectieuse.

Les complications orbitaires peuvent être : un hématome du muscle droit interne,

un emphysème transitoire de la graisse orbitaire, un hématome rétrobulbaire, avec risque de cécité par compression du nerf optique ou une lésion directe du nerf optique.

La brèche de la carotide interne est exceptionnelle

Fig. 40 : a- brèche du toit de l'ethmoïde droit,

b- brèche de la paroi médiane de l'orbite gauche, avec hématome du muscle droit interne

Les complications tardives [91, 92] :

Les complications tardives peuvent être révélées, soit, sur un mode aigu, avec un tableau infectieux, en rapport avec une sinusite aigue ou un abcès objectivés en imagerie.

Soit, le patient présente une récidive de l'obstruction nasale et de la rhinorrhée. Dans ce cas, le radiologue doit être prudent; le diagnostic de récidive de PNS étant endoscopique. La TDM montre dans ces cas :

Des synéchies ou opacités en bande cloisonnant le sinus, Un comblement polypoïde des sinus,

Des remaniements osseux à type de sclérose ou de lyse.

L'injection de produit de contraste iodé permet de faire la différence entre une récidive de PNS (rehaussée par le Pc) et une rétention.

a b

Fig. 41 : a- lyse des cloisons osseuses ethmoïdales,

b- comblement polypoïde rehaussé par le produit de contraste, intéressant la loge opératoire; évoquant une récidive.

3. Autres lésions inflammatoires rares