Autres signes rapportés: (84-85)

-- Signes dermatologiques: Quelques cas sont rapportés exceptionnellement par rapport à l’expression dermatologique du syndrome de Fahr et seraient liés à un déficit en parathormone. Ces manifestations dermatologiques attribuées à l’hypoparathyroidie mettraient en jeu l’ensemble des inter-relations complexes qui existent entre la PTH, la vitamine D, le calcium et le phosphore. Leur action sur l’épiderme connoterait la relation certaine entre l’éruption cutanée et l’axe calcium- parathormone - vitamineD -hypocalcémie dans ces lésions. D’autant plus, que la disparition des lésions se produit simultanément avec administration du calcium et de la vitamine D.

Parmi Les signes cutanés attribués au déficit parathyroidien, on répertorie: une peau sèche squameuse, des éruptions maculopapuleuses hyperkératosiques, des hyperpigmentations pellagroides d’allure addisonnienne ,des érythrodermies exfoliatives,

Dans la littérature on retrouve un cas associant une pustulose végétante amicrobienne secondaire à une hypoparathyroidie révélant de manière fortuite le syndrome de Fahr. (84)

-Syndrome infectieux: la maladie de fahr incrimine des infections. Ebstein Barr Virus , tuberculose et VIH pourraient jouer un rôle. Un Cas du syndrome de Fahr a cependant été décrit après une brucellose. Nous ne retrouvons aucune trace dans la littérature en rapport à l’invasion cérébrale de la bactérie Brucella, il est donc difficile de trancher si le syndrome s’est déclaré suite à la neurotoxicité du traitement ou de la bactérie. (85)

Nous avons regroupé les principaux signes cliniques retrouvés dans notre étude, et les avons comparés aux études faites par les séries de la littérature. Les données sont regroupés dans le

CLINIQUE

Notre série Rafai M.A, et coll (8) Azzoug.S et coll (9)

Crises épileptiques 5 cas 2 cas 5 cas

Mouvements anormaux 2 cas 3 cas 1 cas

Syndrome extrapyramidal 2 cas 3 cas 2 cas

Signes d’hypocalcémie 5 cas 2 cas 3 cas

Tableau 5: Tableau comparatif des signes cliniques de notre série avec les séries de la littérature

48 2- Formes étiologiques:

Nous éliminerons de ce propos les affections donnant des calcifications cérébrales unilatérales comme les tumeurs calcifiées (oligodendrogliome, hémangiome, crâniopharyngiome ...), les hématomes sous-duraux calcifiés, les abcès calcifiés, les malformations vasculaires, la maladie Sturge-Weber- Krabbe.

Les étiologies des calcifications bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux sont nombreuses et variées, cependant dans un grand nombre de cas aucune cause n’est retrouvée.

2-1 -LES DYSPARATHYOIRIDES

A - Les hypoparathyroïdies(4, 54, 85, 86)

Génétiques ou acquises, elles représenteraient la cause la plus fréquente du syndrome de Fahr. Avant l’avènement du scanner cérébral, elles ont longtemps été incriminées dans le syndrome,

Lowenthal en 1968 (36) a trouvé une association des deux pathologies dans 70 à 80 % des cas, Baldet en 1973(32) l’a retrouvée dans 45 % des cas, tandis que pour Fenelon (1987)(20) elle n’aurait été présente que dans moins de 10 % des cas de syndromes de Fahr.

L'hypoparathyroïdie peut se révéler chez l'enfant dès la période néonatale ou chez l'adulte. Elle est secondaire à une production insuffisante d'hormone parathyroïdienne (PTH) par les glandes parathyroïdiennes et se manifeste par la triade hypocalcémie, PTH basse ou inadaptée à l'hypocalcémie et hyperphosphatémie. L'intensité de la symptomatologie clinique dépend de la rapidité d'installation, de facteurs aggravants comme la carence en vitamine D et de la sévérité du défaut de PTH. Elle peut être isolée ou syndromique.

La cause de la majorité reste cependant inconnue: aujourd’hui 90% sont des hypoparathyroidies sporadiques, et 30 % des cas familiaux restent sans diagnostic.

L’association du syndrome de Fahr à une hypoparathyroïdie sporadique a été retrouvée chez tous nos patients soit 100%

A-1) Hypoparathyroïdies héréditaires:(86- 88)

Plus rarement, ou chez l'enfant, l'hypoparathyroïdie est la conséquence d'une anomalie de l'embryogénèse des parathyroïdes comme le syndrome de Di George, d'un défaut de synthèse ou de sécrétion de PTH secondaire à un défaut génétique ou d'une atteinte auto-immune. Ou encore d’une atteinte mitochondriale, ou autoimmune à caractère héréditaire.

a) Anomalies de l’embryogenèse

• Le syndrome de DiGeorge ou syndrome vélocardiofacial ou CATCH22 (86, 89-92) : est dû à une délétion en 22q11, délétion emportant notamment le gène TbX1 qui semble prépondérant (91). Cette délétion entraine une anomalie du développement des tissus issus de la crête neurale faciale et des troisième et quatrième arcs branchiaux. Il associe de façon variable une dysmorphie faciale plus ou moins marquée, une cardiopathie (atteinte des gros vaisseaux), une endocrinopathie (hypoparathyoidie, et hypocalcémie). Pour certains patients, un déficit immunitaire peut être responsable d’une aplasie ou une hypoplasie des glandes parathyroïdiennes et du thymus. La fréquence de ce syndrome (1/4000 naissances vivantes) doit le faire évoquer, même à l’âge adulte, surtout devant une hypocalcémie associée à des petits signes comme une fente palatine ou des infections à répétition (92).

• Glial cell missing B (93- 96)

Le gène Glial cell missing B (GCMB), d'identification récente, est exprimé de façon quasi-exclusive dans les glandes parathyroïdiennes et code pour un facteur de transcription essentiel pour le développement des glandes parathyroidiennes et le maintien de leur différentciation. (93). Il a été rapporté dernièrement l’identification de 2 variants pour ce gène GCMB. Deux substitutions:p. Tyr282Asp et p. Arg47His ont été identifiées chacune à l'état hétérozygote. (94).Les mutations de GCMB entrainent une hypocalcémie profonde associée à une hyperphosphatémie et une hypomagnésémie, mais avec des concentrations de PTH variables (indétectables ou dosable). Une transmission autosomique récessive est fortement suspectée (95, 96 ).

50

• Le syndrome HDR (hypoparathyroidism, deafness, renal dysplasia): (97- 99) est une maladie héréditaire caractérisée par une hypoparathyroïdie, une surdité neurosensorielle et une néphropathie. Une dysmorphie faciale, et une atteinte osseuse ont été également été rapportées, mimant le syndrome de DI-Georges. Classiquement, sa transmission est de type autsomique dominante (98).

• Sa prévalence exacte est inconnue, mais la maladie est considérée comme très rare avec environ deux douzaines de cas rapportés à ce jour.Le syndrome peut se révéler à tout âge et peut se manifester par une hypocalcémie, une tétanie, ou des convulsions afébriles. La surdité est généralement bilatérale et peut être légère à très handicapante. Les manifestations de la néphropathie incluent un syndrome néphrotique, un rein kystique, une dysplasie, une hypoplasie ou une aplasie rénale, une déformation pyélocalicielle, un reflux vésico-urétéral, une insuffisance rénale chronique, une hématurie, une protéinurie et une fibrose. Le pronostic dépend de la sévérité de la néphropathie. Le diagnostic repose sur les données cliniques et doit être confirmé par le dosage du taux de la parathormone, un audiogramme ou une étude des réponses auditives du tronc cérébral, un examen rénal par imagerie et une biopsie rénale.Dans la majorité des cas, l'anomalie génétique se situe sur le chromosome 10p (régions 10pter-p13 ou 10p14-p15.1) (97).Une haploinsuffisance (délétions) ou des mutations ponctuelles du gène GATA3 semblent causer le syndrome.

GATA 3 est un facteur de transcription impliqué dans l’embryogenèse des glandes