Imagerie par résonnance magnétique:

La découverte en IRM d’anomalies bilatérales des noyaux gris constitue un problème diagnostique difficile car celles-ci relèvent de multiples causes. Les principales affections responsables de ces anomalies ont rarement une traduction radiologique spécifique. L’interprétation de l’imagerie doit tenir compte à la fois des paramètres cliniques et des caractéristiques radiologiques.

Le signal des noyaux gris est sensiblement identique à celui du cortex sur les séquences en ES T1 et T2 et sur la séquence FLAIR. Le signal du pallidum est moins intense que celui du putamen. Avec l’âge des modifications peuvent s’observer.

Les calcifications des noyaux gris apparaissent en hyposignal en T1 et T2, (en fonction de la concentration en calcium et autres minéraux), mais sont très marqués sur la séquence en T2* echo de gradient ou SWI (susceptibility weighted images).

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Parfois, elles entraînent un hypersignal paradoxal correspondant aux zones calcifiées sur les scanners cérébraux en T1. Une confrontation aux données du scanner peut être utile. ( Image 7). Cet hypersignal peut s'expliquer par la présence en association au calcium de substances paramagnétiques (fer, aluminium, zinc) susceptibles de modifier le signal IRM (64, 67, 68). Hypothèse largement retrouvée dans les études anatomopathologiques qui trouvent au sein des calcifications des particules mixtes calciques et métalliques, et qui penchent pour l’appellation « minéralisation » au lieu de « calcification ».

Il est de même, fréquent de retrouver des hypersignaux de la substance blanche périventriculaire et/ou sous-corticale, de nature indéterminée et indépendants des calcifications.

En pondération T2, on observe un signal hypo-intense ou iso-intense en regard des zones calcifiées. Des signaux hyper-intenses en pondération T2 peuvent se voir mais ils ne correspondent pas aux zones calcifiées au scanner cérébral mais, plutôt à celles situées soit sur le pourtour du centre semi-ovale, soit au niveau de la capsule interne, correspondant probablement à des processus inflammatoires ou métaboliques locaux (qui se calcifiraient secondairement). (136)

Cette variabilité du signal des calcifications refléterait des stades d’évolution ainsi qu’une composition chimique différente (teneur en muccopolysaccharides et minéraux). Les séquences classiques d'IRM (T2, T1, FLAIR) ne permettent pas d'affirmer avec certitude la nature des modifications de signal, les calcifications n'apparaissent pas toujours selon un pattern reproductible d'un patient à un autre. Elles ne permettent pas non plus de différencier théoriquement les dépôts ferriques.

Image 7 : Coupes axiales d’une imagerie par résonance magnétique cérébrale en différentes séquences (137)

72 4- Electrophysiologie (23, 138- 140 )

a) Electroencéphalogramme (EEG)

L'électroencéphalogramme peut être normal (18, 54, 138, 139). Lorsqu'il est modifié, il s'agit le plus souvent d'anomalies aspécifiques tel qu'un ralentissement du rythme de fond (17,19, 23, 31, 32, 42, 54, 139). En cas d'épilepsie, l'EEG est modifié et met en évidence des anomalies paroxystiques généralisées ou focalisées (36, 40, 54).Tel est le cas chez quatre de nos patients.

b)Electromyogramme (EMG)

Il est perturbé en cas d'hypocalcémie. Il objective une hyperexcitabilité neuromusculaire en montrant au moment d'une contraction musculaire des potentiels d'action répétitifs groupés en doublets ou triplets se reproduisant par salves avec aspect de fasciculation. L'examen peut être sensibilisé par l'hyperpnée ( 18, 23, 36 ,41).

c)Potentiels évoqués

Millen (1982)( 58) rapporte une observation faisant part d'une augmentation des latences lors des potentiels évoqués visuels. Selon lui, cette réponse anormale est due aux calcifications des noyaux gris centraux présentées par le patient. Benamou et collaborateurs (1987) (34) signalent également la possibilité d'une augmentation des latences aux potentiels évoqués visuels. Une seule revue de la littérature fait part de la réalisation de potentiels auditifs et somesthésiques (2) qui sont également perturbés dans ce cas.

d)Electrocardiogramme (ECG)

Des troubles cardiaques sont décrits dans l’hypoparathyroidie, en rapport toujours avec l’hypocalcémie: par effet du calcium ionisé sur la repolarisation ventriculaire et l’inotropisme cardiaque.

On remarque alors un allongement de l'espace QT, en cas d’hypocalcémie importante. C’était le cas pour notre patient rapporté à l’observation N° 2.

Les données de cas d’insuffisance cardiaque sont exceptionnelles (9). Elles sont expliquées par la survenue d’altérations hémodynamiques fonctionnelles, suite à une hypocalcémie chronique seulement chez les patients déjà porteurs d’une cardiopathie (140)

5) Biologie (141- 142)

Le syndrome de Fahr est souvent associé à une dysparathyroidie ; Les dosages de la calcémie, la phosphorémie, la calciurie et la phosphaturie des 24 heures s’avèrent primordiaux, afin d’en poser le diagnostic, et de classer cette dysparathyroidie. Chose qui ne serait possible sans le dosage conjoint de la parathormone intacte (1-84), Le régulateur important dans l'homéostasie du calcium. Une hormone à la fois hypercalcémiante par augmentation de la résorption osseuse, mobilisation du calcium osseux essentiellement mais également, par augmentation de la proportion du calcium filtré au niveau glomérulaire et du taux d'absorption intestinale du calcium. Et hypophosphorémiante par diminution de la réabsorption tubulaire rénale du phosphore.(141) Tous nos patients avaient initialement une hypocalcémie associée à une hyperphosphorémie et une hypoparathyroïdie.

A ces dosages s’ajoute ceux du taux de magnésium, généralement normal, ou diminué dans certaines pathologies (syndrome de Kearns- Syre ou mutation du CaSR). Le dosage de la 25 OH vitamineD permet de dépister une carence en vitamine D associée, souvent facteur révélateur de l’hypocalcémie.

L’hypoparathyroidie primitive ou postopératoire, l’anomalie la plus classique, (quoique pouvant résulter d’autres pathologies causales), se traduit par :

-une hypocalcémie (calcémie totale inférieure à 2,2 mmol/L , ou calcium ionisé inférieur à 1,12 mmol/L secondaire, au défaut d’expression de la 1-alpha-hydroxylase et donc à la diminution de l’absorption intestinale du calcium; et à l’absence de réabsorption du calcium PTH dépendante dans le tubule rénal distal :

Au moment du diagnostic, en cas d’hypocalcémie prolongée, la charge filtrée du calcium est basse, et l’excrétion urinaire du calcium est le plus souvent nulle ou très basse. Rarement au

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moment du diagnostic de l’hypocalcémie, la calciurie est détectable dans les valeurs normales voire élevées, il faut alors évoquer le diagnostic d’hypocalcémie- hypercalciurie par mutation activatrice de récepteur sensible au calcium (CaSR ).

- une hyperphosphatémie supérieure à 1,5 mmol/L chez l’adulte, supérieure a 1,8 mmol/L chez le petit enfant par réabsorption excessive du phosphate par le tubule rénal; avec conservation de la fonction rénale.

Dans notre étude, tous nos patients présentaient une hypocalcémie, vu que la moyenne de la calcémie était de 2,06 mmol/L (inférieure à 2,2 mmol/l), associée à une hyperphosphorémie : moyenne à 3,21 mmol/L ( supérieure à 1,5 mmol/L).

- un taux de PTH inadaptéau taux bas de calcium, le plus souvent inférieur à 15 pg/mL. La moyenne chez nos patients était de 5 pg/ml

L’ hyperparathyroidie a été rarement signalée. L’analyse de la littérature a permis de colliger moins dune dizaine de cas.

La pseudohypoparathyroidie souvent de caractère familial, objective quant à elle un taux de PTH normal, lié à une résistance périphérique à cette hormone.

Le dosage de l'AMP cyclique urinaire ( néphrogénique), un des médiateurs de la parathormone, permet d'évaluer son activité. Une augmentation de celui-ci correspond à une augmentation de l'activité parathyroïdienne. (142)

Outre le bilan phosphocalcique, il est préférable d’étendre les examens biologiques selon les orientations diagnostiques, tel qu’il est détaillé sur la Figure 4. Toutes les causes ne pouvant pas être couvertes par un bilan paraclinique standardisé.

Il convient de garder les étiologies du syndrome de Fahr en tête. Ainsi selon le contexte clinique, seront demandés pour :

-Les mitochondropathies : Lactates, pyruvates, recherche de mutations de l’ADN mitochondrial ..

- Les maladies systémiques : Fibrine, électrophorèse, Latex et Waaler-Rose, albuminurie et compte d’Addis…

- La pathologie infectieuse : NFS, VS, CRP, Sérologies VIH, Hépatite B et C, TPHA/VDRL….

Figure 4 : Conduite à tenir devant une hypocalcémie, et étiologies probables correspondantes

76 6) Imagerie fonctionnelle (134, 135, 142- 144)

L’imagerie fonctionnelle cérébrale a ouvert de nouveaux horizons à l’étude des noyaux gris centraux, à la compréhension des mécanismes physiopathologiques.

La TEP: la tomographie par émission de positrons au-18 fluorodésoxyglucose semble être un outil performant dans le diagnostic précoce et dans détection des lésions infracliniques ignorées par les autres techniques d’imagerie. (Image 8)

Chez un patient à jeûn, mais sans restriction hydrique depuis six heures, allongé, au repos musculaire, l’injection de cinq mégabecquerels par kilogramme (MBq/kg) de masse corporelle de 18F-FDG est effectuée dans la tubulure d’une perfusion de sérum salé isotonique. La glycémie au doigt est contrôlée systématiquement avant l’injection et ne doit pas dépasser 130 mg/dl. L’acquisition des données est réalisée une heure après l’injection. L’acquisition se fait en mode 2D, modalité pour laquelle les plans de détection sont perpendiculaires à l’axe central de la caméra. La détection couvre, sauf exception, un champ étendu de la base du crâne jusqu’aux cuisses. Elle dure environ 40 minutes. La reconstruction et le traitement des images avec et sans correction d’atténuation sont réalisés grâce à un algorithme itératif de type Osem, comportant deux itérations et 28 sous ensembles.

L’utilisation de la tomographie par émission de positrons a été décrite dans quelques cas et montre une fixation du traceur dans les zones lésées. En TEP au 18-FDG, certains auteurs ont retrouvé une hypofixation striatale et corticale (cingulaire postérieure, temporale supérieure) (143). D’autres ont retrouvé une hypoperfusion des NGC, des thalami, et du cortex orbito-frontal, préfrontal dorso-latéral, de la région frontale interne et la cingula en SPECT au 99mTc-HMPAO (single photon emission computed tomography). La TEP permet aussi d'identifier une atrophie globale chez certains patients.

Dans la CSPB: calcinose striato-pallido dentelée ou maladie de Fahr, la tomographie d'émission monophotonique, (TEMP) révèle une importante diminution bilatérale de la perfusion des ganglions de la base et du cortex cérébral.

Image 8: FDG PET Images transaxiales, démontrant une réduction du métabolisme du glucose. a, b. au niveau du cortex pariétal et frontal. c. Striatum. d. cortex temporal de façon

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Certains auteurs ont utilisé le doppler transcrânien, révélant un aspect hyperéchogène des NGC . D’autres ont retrouvé une hypoperfusion des NGC, des thalami, et du cortex orbito-frontal, préfrontal dorso-latéral, de la région frontale interne et la cingula en SPECT au 99mTc-HMPAO (single photon emission computed tomography).

Certaines études comparatives ont souligné des anomalies de perfusion au SPECT Scan dans les régions calcifiées, alors que le PET Scan n’a retrouvé aucune différence significative. Manyam 2005 Contrairement dans le métabolisme de la dopamine, pour lequel les résultats étaient similaires dans les deux explorations. En effet ,l’ hypofixation bilatérale des NGC était retrouvée quelque soit le marqueur utilisé en SPECT (144) et en TEP.

V - TRAITEMENT

La richesse et la diversité du tableau clinique, contraste avec la simplicité de son traitement, et son efficacité reconnaissable.

Si dans le syndrome de Fahr, le traitement substitutif par calcithérapie associée à la vitaminothérapie D, assure une amélioration dans le cas d’une dysparathyroïdie, et du trouble phosphocalcique notamment de l’hypocalcémie, aucun traitement étiologique n’a cependant été proposé et expérimenté dans la maladie de Fahr.