Signes neurologiques: (46, 47, 49, 50)

a) Syndrome extrapyramidal : (18, 28, 31, 32, 36, 48, 52)

Sa fréquence varie selon les études. Pour Baldet (32) il serait présent dans 35 % des 41cas, dans 30 % des cas pour Lowenthal (36), et 20 % des cas pour Puvanedran (51). Une hypertonie de type extrapyramidale a été notée chez deux de nos cinq patients soit 40% des cas.

Le syndrome parkinsonien dû à la défaillance de la voie nigro-striée dopaminergique, s’explique par le siège électif des calcifications au sein des noyaux gris centraux qui sont le relais des voies secondaires de la motricité. Il associe rigidité plastique, tremblement de repos de type parkinsonien, les syndromes akinéto-hypertoniques sont les plus fréquents. Le tremblement lorsqu'il est présent, est le plus souvent discret (18, 28). Il s'agit d'un tremblement de repos de type parkinsonien qui augmente fréquemment à l'émotion (31).

Il comporte aussi des troubles de la posture et de la locomotion dans lesquels l’atteinte du noyau pédonculo-pontin semble jouer un rôle important.(52) .

Une dysarthrie vraie ou parole bredouillante est également rapportée, pouvant être également en rapport avec un syndrome cérébelleux. (48)

b) Mouvements anormaux (28, 54)

Il s’agit le plus souvent de mouvements choréiques, en rapport avec la perte de contrôle exercée par le striatum sur le noyau sous- thalamique, via la voie indirecte passant par le pallidum externe. Ils sont brusques, anarchiques, imprévisibles, facilités par l’émotion, l’attention, l’activité motrice à distance, atténués par l’isolement, et disparaissant dans le sommeil.

Les myoclonies sous forme de contractions musculaires brèves, involontaires, diffuses ou localisées, sont beaucoup plus rares(28, 54 ). Un seul homme parmi nos cinq patients avait un tremblement de repos au moment de son admission.

c) Comitialité (18, 19, 22, 24, 31, 33, 36 , 53-57)

La comitialité est un symptôme fréquent au cours du syndrome de Fahr, quelque soit l'étendue des calcifications ou les éventuelles anomalies métaboliques phosphocalciques. Il semblerait que ni l’une ni l’autre ne soit impliquée dans l’épileptogénèse.

Dans notre pays, une enquête (2004) dans les grandes villes a révélé qu’à elle seule, la comitialité, représenterait entre 66 et 71% des consultations (53). Elles sont fréquentes en cas d’hypocalcémie (22, 24, 31, 54, 55, 56), mais peuvent également survenir en dehors de tout trouble du métabolisme phosphocalcique ( 19, 41, 57).

Chez la population pédiatrique, les crises d’épilepsie partielles et tonico-cloniques

généralisées, déclarées ou aggravées a l’adolescence, sont souvent rebelles au traitement, et peuvent constituer un mode inhabituel de révélation dominant les autres signes, ou pouvant les précéder. (18)

Plus souvent, il s'agit d'une épilepsie généralisée tonico-clonique mais des crises partielles de tout type ont été rapportées: crises partielles de type Bravais Jacksoniennes (31), crises partielles à sémiologie idéatoire et psychosensorielle (33), cris et pleurs irraisonnés (36). Dans certains cas, seules des anomalies épileptiques sont détectées à l'EEG.

38

Tous nos patients avaient présentés des crises épileptiques avant leur consultation. Ces crises étaient toutes de type généralisé.

d) Syndrome cérébelleux: ( 18, 19, 32, 36, 39, 41, 58)

Les dysfonctions cérébelleuses avec hypoparathyroidie sont d’une extrême rareté, elles ont une moindre fréquence.(19, 36, 41) ; Nous avons retenu un syndrome cérébelleux statique chez un seul de nos patients. Il serait présent dans 20 % des cas pour Baldet (1973).

L'intrication des signes cérébelleux avec la symptomatologie extra-pyramidale est évocatrice du diagnostic(32). Le syndrome cérébelleux est souvent masqué par le syndrome extrapyramidal et peut alors être difficile à mettre en évidence (36, 58). La symptomatologie peut-être plus ou moins complète. On peut observer un trouble d’équilibre: une dysmétrie, une hypermétrie (39) ou parfois simplement un troubles de la coordination des mouvements volontaires. Pour Mouren (1971) (18), « une dysarthrie à la fois tonique et explosive constitue un excellent signe d'appel». Tout comme il peut s'agir seulement d'une parole bredouillante, qui peut être le seul symptôme de l'affection (58)

e) Syndrome pyramidal: (17, 24, 28, 31, 32)

Il s'explique par l'atteinte de la capsule interne ou du centre ovale. Sa fréquence est estimée à 25 % selon Baldet mais serait plus rare pour d'autres auteurs (17, 32). Il est le plus souvent discret et se résume à une hyperréflexie ostéotendineuse, une asymétrie des réflexes ostéotendineux, un signe de Babinski uni ou bilatéral (17, 24, 28, 31, 32). Parfois, le tableau est plus complet à type d'hémiplégie d’installation brutale (31).

f) Hypertension intracrânienne:

Si elle existe, elle reste le plus souvent discrète et ne réalise en aucun cas le tableau classique: céphalées, vomissements, troubles de la conscience (31). Elle est citée dans plusieurs observations de la littérature (18, 28, 33, 34).

g) Atteinte des nerfs crâniens: (1, 23, 27, 59-61)

Les nerfs II, III, IV, VI et VIII peuvent être touchés mais cette atteinte est rare (27). Rossaza

(1984)(59), dans une étude sur les signes ophtalmologiques rencontrés dans la maladie de Fahr constate que les paralysies occulo-motrices sont exceptionnelles (3 cas). Fahr (1930) signale « une diplopie avec des mouvements oculaires normaux »(1).Tandis qu’ Eaton, Camp et Love (1939)(60) relatent « un ptosis modéré à gauche et léger à droite». Seule l'observation de Chavany (1949) (61) fait état « de la perte de la convergence avec divergence de l'oeil gauche ». Pour Rossaza, l'atteinte des nerfs crâniens, lorsqu'elle existe, ne peut être attribuée qu'à l'hypertension intra-crânienne qui coexiste.

h) Céphalées:

Elles constituent parfois un signe d'appel mais n'ont aucune caractéristique spécifique de l'affection (28, 33, 51).

i )Autres signes neurologiques: Accident vasculaire cérébral: (62, 63)

-Rafai et al, rapportent un cas d’accident vasculaire cérébral hémorragique thalamique et capsulo-lenticulaire associé à des calcifications des noyaux gris centraux, et une pseudohypoparathyroidie. Faisant évoquer ainsi, le syndrome de Fahr, en l’absence d’hypertension artérielle ou de malformations à l’angio-IRM.

L’AVCH n’a jamais été décrit comme signe révélateur jusque là. La physiopathologie expliquant sa survenue au cours du syndrome de Fahr demeure inconnue. (62)

-L’accident vasculaire cérébral ischémique révélant le syndrome est un mode de déclaration exceptionnel. Nous avons repéré cependant le cas d’un nourrisson chez qui, on a objectivé un AVCI capsulothalamique, se superposant à des calcifications millimétriques des ganglions de la base (63). L’AVCI expliqué probablement, par la mobilisation d’un embole calcaire venu obstruer l’artériole incriminée, par l’énergie cinétique du traumatisme responsable du déficit moteur.

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B. Signes neuropsychiques et neuropsychiatriques (55, 64-66) :

Tout comme l’altération du fonctionnement du circuit moteur donne naissance à des pathologies du mouvement..Les désordres fonctionnels touchant les autres circuits fonctionnels impliquant les noyaux gris centraux et voies thalamo-corticales, peuvent donner lieu à des troubles de l’action (impulsivité, apathie) pour le circuit associatif, de l’humeur (manie, dépression) ou des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) pour le circuit limbique- orbito frontal latéral.

Les boucles fronto-sous-cortico-frontales possèdent des fonctions motrices et oculo-motrices et sont impliquées dans les fonctions cognitives et la régulation émotionnelle (65).

En effet, les nombreuses connexions du lobe frontal, lobe le plus volumineux du cerveau ( 1/3 du manteau cortical) expliquent son rôle dans l’intégration des données sensorielles pertinentes, la coordination de différentes activités instrumentales spécifiques (motrices, langage, mémoire, activités visuospatiales, etc.) et dans les fonctions cognitives exécutives (les capacités de planification, d’anticipation et de surveillance). Les lésions frontales expliquent bien alors tous ces troubles du comportement et de la régulation de l’activité motrice.

Des auteurs ont rapporté des cas de patients traités pendant au moins 5 ans pour un syndrome frontal, associé à un subtil syndrome extrapyramidal, avant d’être diagnostiqués fortuitement du syndrome de Fahr (66). Tout l’intérêt donc souligner le fahr syndrome dans le diagnostic différentiel du syndrome frontal.

a) Syndrome démentiel : ( 67- 70)

Il se décrit comme une altération globale, durable et organique des facultés mentales, entravant l’autonomie de l’individu, en dehors de toute altération de la vigilance. Cette involution intellectuelle s'apparente à une démence sous-corticale dont les manifestations comportent des troubles de la mémoire épisodique et de travail, portant particulièrement sur

les acquisitions récentes, un trouble de concentration, une inertie et une lenteur de l'idéation (65). Ces troubles observés peuvent en partie s'expliquer par une dysconnexion frontale.

Ce déclin cognitif annoncé parfois par un syndrome confusionnel, affecte également le raisonnement, le langage, le jugement. Ces déficiences comparables à celles observées dans les maladies de parkinson, la chorée de Huntington, la paralysie supranucléaire progressive, concernaient l'agilité motrice, l'apprentissage audio-verbal, les fonctions visuo-spatiales et les fonctions d'exécution. Il pourrait s’agir d’un syndrome dysexécutif cognitif, alors même que les tests neuropsychologiques restaient dans les normes : épreuves globales , dont MMSE (Mini Mental State Examination ). Il a été présent dans 60 % des cas pour Lowenthal (1968), 40 % des cas pour Baldet (1973), 64 % pour Puvanendran (1982).

Quoique que cette détérioration mentale progressive rapportée dans de nombreuses observations de la littérature (15, 17, 18, 19, 32, 41, 57, 67, 68, 69), n’ait pas été améliorée par le traitement d'un éventuel trouble du métabolisme phosphocalcique, les altérations cognitives sembleraient imputables au syndrome de Fahr.

Selon une étude rétrospective réalisée par Lopez-Villegas (1996)(70) sur deux groupes de patients porteurs de calcifications des noyaux gris « centraux» et «témoins» soumis à différents tests neuropsychologiques, les performances des témoins ont été supérieures aux patients porteurs de calcifications des noyaux gris centraux. Cette différence a persisté même après exclusion de patients épileptiques et parkinsoniens (appartenant au groupe porteur de calcifications des noyaux gris centraux).

Le cas de l’enfant que nous rapportons dans notre 5° observation était suivie pour un retard psychomoteur pour lequel le bilan infectieux et génétique est demeuré négatif.

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b) Signes neuropsychiatriques (55, 64, 71-82).

Le corollaire de la reconnaissance du rôle des NGC dans les fonctions associatives et limbiques est qu’un plus grand nombre de pathologies paraissent aujourd’hui liées au dysfonctionnement des NGC.

Il est aujourd’hui impliqué dans les pathologies allant des troubles obsessionnels compulsifs (TOC), de l’hyperactivité avec troubles de l’attention, de la schizophrénie, des troubles caractériels et du comportement…aux troubles de l'humeur et autres manifestations psychotiques avec délires à thème de persécution, hallucinations..(17, 18, 28, 31, 32, 36, 54, 74, 75-78 ).

L’intérêt de l'étude des relations entre troubles psychiatriques et pathologie des noyaux gris centraux pourrait apporter une contribution originale à la compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans les schizophrénies , et le syndrome de Fahr. L’atteinte des zones limbiques observées dans les deux pathologies serait à l’origine de la production des symptômes psychotiques. Benke et al (79), ont constaté une massive diminution du métabolisme du glucose par PET ( position emission tomography) avec 18- fluorodesoxyglucose, et dans les ganglions de la base, et dans le lobe frontal. L’implication des circuits frontaux sous-corticaux fournirait alors un hypothétique cadre pour l’interprétation des troubles cognitifs et psychiatriques dans la maladie de Fahr.

On distingue trois types essentiels de tableaux neuropsychiatriques liés respectivement, de manière schématique à la souffrance des trois grands circuits impliqués dans le contrôle cognitif et émotionnel (65, 69, 77, 78):

- le syndrome aboulique, qui serait lié à des lésions de la portion dorso-latérale du noyau caudé. Et peut s’alterner, dans le temps, et chez le même malade: c’est le syndrome d'hyperréactivité (agitation motrice et verbale) conséquence de lésions de la région ventro-médiane du noyau caudé. Il est à noter que les états dépressifs et les troubles bipolaires

s'observent lorsque les lésions du noyau caudé sont plus étendues (77), de même que les hallucinations et les délires, lorsque les lésions sont dorso-latérales.

- le syndrome de perte d'auto-activation psychique: décrit par Laplane (1982)(80), concerne les patients atteints de lésions des noyaux gris centraux (lésions pallidales, putamens et tête des noyaux caudés) secondaires à une intoxication oxycarbonée ou une encéphalopathie. Mais également, lors de calcifications des noyaux gris centraux en l'absence de toute souffrance cérébrale (68, 69). Ce qui entraînerait une indifférence affective , sensation de « vide mental », avec perte de l'élan psychique et un apragmatisme invalidant.

- Les activités de type compulsivo-obsessionnel: par lésions des noyaux lenticulaires et des noyaux caudés. Il s'agit habituellement de manifestations pseudo-obsessionnelles à type d'activité mentale stéréotypées, distinguées de la névrose obsessionnelle, et qui peuvent s'associer au syndrome de perte d'auto-activation psychique. Elles sont également citées dans la revue de la littérature de Lauterbach

(1998)(78). Des états schizoïdes avec hallucinations, ou au contraire repli sur soi pseudo-autistique ont été décrits dans quelques cas de la littérature (32 , 55, 54, 67, 71, 74, 76, 78).

Une étude s’est intéressée aux relations entre anomalies scanographiques et manifestations psychiatriques chez huit apparentés du premier degré. Cinq présentaient au scanner cérébral des anomalies évocatrices de la maladie de Fahr (calcifications bilatérales et symétriques des noyaux caudés, des noyaux lenticulaires, et pour deux d'entre eux, des noyaux dentelés du cervelet). Parmi ces cinq apparentés, trois répondaient aux critères diagnostiques de schizophrénie (81). En revanche, aucun des apparentés dont le scanner cérébral était normal ne présentait les critères de la schizophrénie. Ses auteurs ont conclu à une compatibilité avec l'existence d'une association entre calcifications des noyaux gris centraux et schizophrénie (82 ).

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C - Les signes en rapport avec la pathologie causale du syndrome de Fahr : (83)

Les symptômes de l’hypocalcémie sont ceux de l’hypoparathyroidie, étroitement liés aux taux de calcium ionisé inférieur à 1,12 mmol/l, et seront d’autant plus francs que l’hypocalcémie sera sévère et d’installation brutale. Convulsion, laryngospasme, troubles du rythme cardiaque peuvent être signes d’aggravation.

D’autres signes moins sévères et non spécifiques peuvent être présents: troubles de mémoire, troubles psychiques, et autres troubles figurant parmi les troubles neuro-psychiatriques qu’on vient de détailler.

A cela s’ajoute des symptômes d’ hyperexcitabilité musculaire:

-Les crampes musculaires: pouvant à elles seules révéler le syndrome (83)

-La crise de tétanie, qui débute par des paresthésies péribuccales, puis distales (doigts et bras), suivies de fasciculations musculaires, de contractures et de trémulations. Elles peuvent être à elles seules symptomatiques d’une pseudohypoparathyroidie compliquée de calcifications cérébrales . (82)

La gravité de ces crises de tétanie est liée à la localisation des muscles atteints. En effet, si les muscles intercostaux sont affectés, des troubles respiratoires graves peuvent apparaître. Chez le nourrisson, on peut redouter le laryngospasme dont l'aboutissement est la mort subite.

-Les paresthésies distales et péribuccales spontanées ou déclenchées par la compression ou l’effort ou d’autres facteurs d’alcalose.

Ces signes sont objectivés cliniquement par :

-Le signe de Chvosteck: positif chez deux de nos patients, il correspond à une contraction réflexe de la commissure des lèvres provoquée par la percussion de la branche inférieure du nerf facial au-dessous de l’apophyse zygomatique.

-Le signe de Trousseau: positif chez quatre de nos patients. Et, correspond à une contraction de la main et des doigts, réalisant la classique « main d’accoucheur », sous l’effet de la compression du bras par un brassard huméral gonflé à 20 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique pendant 2 mn. Il est plus sensible que le signe de Chvostek.

En cas d’ hypocalcémie chronique, d’autres signes sont plus spécifiques:

- Anomalies oculaires: elles sont étudiées en détails par Rossazza (59), dont la plus fréquente est la cataracte polychrome de localisation sous - capsulaire antérieure ou postérieure épargnant le noyau central du cristallin, existante chez 28% des personnes présentant une hypoparathyroidie supérieure à 4 ans. Avec ou sans baisse de l’acuité visuelle, elle est retrouvée fréquemment dans l’hypoparathyroidie, (15, 18, 33, 54) et est liée à un trouble d’hydratation du cristallin, voir un trouble d’utilisation du glucose liés à l’hypocalcémie. La stabilisation du calcium permet d’en empêcher l’ évolution, et non la régression. Dans certains cas, elle est invalidante et nécessite une intervention chirurgicale. Elle était bilatérale chez trois de nos patients. On observe parfois un oedème papillaire prenant l'aspect d'un simple flou ou d'une turgescence importante avec hémorragies péri-papillaires. Sa présence semble être en rapport avec l'hypertension intra-crânienne qui coexiste.

- Anomalies dentaires: hypoplasie dentaire, défaut de formation de l’émail dentaire, prédisposition aux caries…

- Anomalies phanériennes : fréquentes au cours des hypoparathyroidies et doivent faire penser au syndrome de fahr; ongles opaques, striés, friables, cassants en région distale, des lignes de Beau peuvent survenir après des crises de tétanie;

Cheveux fins, clairsemés, raréfiés; alopécie…

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