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Desde 1999 o PSF passou a ser considerado pelo Ministério da Saúde (MS) como uma estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde passando ser reconhecido como Estratégia de Saúde da Família (ESF), com vistas a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde (ESCOREL et al., 2007). A denominação enquanto Estratégia de Saúde da Família (ESF) reconhece as outras conformações de Atenção Primária no Brasil, bem como o termo Atenção Básica como equivalente ao termo Atenção Primária(BRASIL, 2015a).

Para o Ministério da Saúde, a Atenção Primária (AP) compreende um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação. A grande ampliação da AP e sua instituição como estratégia para a reformulação do primeiro nível de atenção iniciou-se com o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), criado em 1991, e o Programa da Saúde da Família (PSF), criado em 1994 (ESCOREL et al., 2007).

O PSF e o PACS vieram para modificar o modelo assistencial baseado prioritariamente em atendimento hospitalar – herança da medicina previdenciária –

em que a alocação de recursos federais em estados e municípios se dava com base principalmente na produção de serviços e na capacidade instalada (ESCOREL et al., 2007). Além disso, o PSF foi concebido para ser o primeiro nível de atenção do sistema local de saúde e desenvolver a atenção básica de forma integral e resolutiva, proporcionando além de extensão de cobertura e ampliação do acesso, a substituição das práticas tradicionais, contribuindo para a reestruturação do sistema de saúde (BACKES, 2012).

De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) a Equipe de Saúde da Família deve ser composta por profissionais capazes de resolver os problemas de saúde mais comuns e de manejar novo saberes, que promovam a saúde e previnam doenças em geral. Além disso, o Ministério da Saúde entende que o fortalecimento da atenção básica se dá com a ampliação do acesso e a qualificação e reorientação das práticas de saúde embasadas na promoção da Saúde e nas necessidades de população das comunidades adstritas.

Um grande desafio atual para as equipes de Atenção Básica é a Atenção em saúde para as doenças crônicas. Estas condições são muito prevalentes, multifatoriais com coexistência de determinantes biológicos e socioculturais, e sua abordagem, para ser efetiva, necessariamente envolve as diversas categorias profissionais das equipes de Saúde e exige o protagonismo dos indivíduos, suas famílias e comunidade(BRASIL, 2014a).

Dentre as iniciativas brasileiras elaboradas para responder ao desafio das doenças crônicas, podemos destacar abaixo:

No ano de 2000 o Ministério da Saúde implantou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus Com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada à HA e ao DM, estabelecendo diretrizes e metas para a reorganização da atenção a estas doenças no Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2004). Algumas ações priorizadas por este plano foram: confirmação de casos suspeitos, elaboração de protocolos clínicos, treinamento dos profissionais de saúde, garantia de distribuição gratuita de medicamentos anti- hipertensivos, hipoglicemiantes orais e insulina 35 NPH e criação de um sistema informatizado de cadastramento e acompanhamento de hipertensos e diabéticos denominado Sis-HIPERDIA (BRASIL, 2004).

Como resultado desse programa, o diagnostico e o tratamento do diabetes foi aperfeiçoado no nível da atenção básica. Normas baseadas em evidencias, orientando o cuidado com o diabetes, foram implantadas (SCHMDTI et al., 2011b).

E no intuito de garantir o acesso integral à assistência saúde, uma das estratégias mais discutidas, atualmente, é a organização de redes assistenciais. Tomando a regionalização como princípio, foram desenvolvidos no Brasil conceitos como níveis de complexidade da atenção, referência e contra referência, população referenciada, dentre outros, que servem para orientar a discussão dos processos integrados de gestão na construção do atendimento em saúde com resolubilidade em unidades de diferentes perfis assistenciais e organizadas hierarquicamente (JESUS; ASSIS, 2010).

Já em 2010 a estruturação da Rede de Atenção a Saúde (RAS), cujas diretrizes foram estabelecidas na portaria GM/MS nº 4.279 de 2010. A RAS é definida como:

Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado(BRASIL, 2010a).

O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada. Dentre seus atributos principais estão a existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial (CUNHA; GIOVANELLA, 2011).

A relevância das condições crônicas como “necessidades em saúde” levou à publicação da Portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013, que institui a Rede de Atenção às Pessoas com doenças Crônicas no âmbito do SUS. O objetivo é promover a reorganização do cuidado, sua qualificação, ampliando as estratégias de cuidado e também para promoção da saúde e prevenção do desenvolvimento das doenças crônicas e suas complicações (BRASIL, 2014a).

Os serviços de saúde são constituídos por pontos de Atenção à Saúde (locais de prestação de serviços) de igual hierarquia. Como exemplos de pontos de Atenção à Saúde, citam-se Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Cuidados Intensivos, Hospitais-Dia, Ambulatórios de Cirurgia, ambulatórios de Atenção Especializada e Serviços de Atenção Domiciliar. Os serviços de Atenção Primária

são a porta de entrada do sistema e coordenam o conjunto de respostas às necessidades de saúde da população(BRASIL, 2014a).

Além dos pontos de Atenção à Saúde, a estrutura operacional de uma Rede de Atenção a Saúde é constituída por sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico, assistencial-farmacêutico e de informação em Saúde; sistemas logísticos de identificação dos usuários, de prontuário clínico, de acesso regulado à atenção e de transporte em Saúde; e sistemas de governança da rede (MENDES, 2011).

A organização de sistemas de serviços de saúde mais integrados e com uma melhor coordenação objetivam proporcionar atenção menos onerosa, de melhor qualidade e mais direcionada a responder a agravos crônicos, de prevalência crescente e pouco responsiva à atenção médica contemporânea. Também se propõem a superar a atenção fragmentada pela especialização progressiva e ainda organizada de modo a responder a problemas agudos, não garantindo atenção integral ao paciente crônico (GIOVANELLA, 2011).

Para Malta e Merhy (2010), o uso de Linha de Cuidado (LC) para DCNT é útil porque sua análise possibilita: mapear os recursos disponíveis nos diversos segmentos da saúde, avaliar as tecnologias utilizadas para assistir ao usuário, identificar fluxos, que podem agir como mecanismos de regulação, onde se permite ver tentativas de negação de acesso, monitorar ações de vigilância à saúde e de promoção, bem como a utilização dos recursos das clínicas especializadas. Ao analisar o caminho do usuário na LC, pode-se verificar se este fluxo está centrado no campo de necessidades dos usuários, determinado pelo suposto projeto terapêutico que lhe é indicado, como se deu a sua acessibilidade aos serviços, comodidade, segurança no atendimento, acompanhamento, tratamento, orientação e promoção, ou, ao contrário, se ocorre à fragmentação ou interrupção da assistência.

Nessa perspectiva a Linha de Cuidado do DM tem como finalidade fortalecer e qualificar a atenção à pessoa com esta doença por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de atenção(BRASIL, 2015).

Esta rede visa qualificar o cuidado integral, unindo e ampliando as estratégias de promoção da saúde, de prevenção do seu desenvolvimento, suas complicações, e de tratamento e recuperação, destacando-se além de outros aspectos(BRASIL, 2015a).

 Desenhar o itinerário terapêutico dos usuários na rede e relacionar as necessidades logísticas e de apoio necessárias. Definir os fluxos assistenciais que são necessários para atender às suas necessidades de saúde e as diretrizes ou protocolos assistenciais.

 Identificar a população estimada de pessoas com DM e os diferentes estratos de risco e realizar a programação de cuidado de acordo com os parâmetros baseados em evidências que podem ser definidos localmente ou pelo estado ou pelo governo federal.

O primeiro nível do sistema deve ser o principal local de acompanhamento para os usuários diabéticos. Em alguns estudos, recomenda-se que de 60 a 80% dos casos de DM e Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) sejam tratados na ABS, porém é necessário que o atendimento seja resolutivo e de qualidade. Para melhorar a qualidade desse tratamento, é imprescindível a vinculação do paciente às unidades de atendimento, a garantia do diagnóstico e o atendimento por profissionais atualizados, uma vez que seu diagnóstico e controle evitam complicações ou, ao menos, retardam a progressão das já existentes. Além disso, o maior contato com o serviço de saúde promove maior adesão ao tratamento (MEL, 2013).

O atendimento da APS deve constar de um acompanhamento completo desses usuários, devendo a equipe de saúde viabilizar frequentemente a medida da glicemia capilar, pressão arterial (PA), peso, altura, índice de massa corpórea (IMC) e cintura abdominal. Esses índices podem trazer alguns alertas importantes, como o que é observado com o aumento da circunferência abdominal, que pode evidenciar complicações metabólicas principalmente em diabéticos (FERREIRA; FERREIRA, 2009).

Ressalta-se, aqui, a importância do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) criado em 2011, por iniciativa do governo federal, com o objetivo de induzir a ampliação do acesso e a melhoria da qualidade dos serviços de Atenção Básica através de incentivo finan- ceiro destinado às gestões municipais de saúde, condicionado à pactuação de compromissos e avaliação de indicadores firmados entre as equipes de Atenção Básica, os gestores municipais e o Ministério da Saúde (BRASIL, 2012b).

O PMAQ tem como diretriz o envolvimento, mobilização e responsabilização do gestor federal, gestores estaduais, municipais e locais, equipes e usuários em

um processo de mudança de cultura de gestão e qualificação da atenção básica. No que concerne à atenção às doenças crônicas, as dimensões avaliadas pelo PMAQ são: equipamentos; materiais e insumos; medicações; exames laboratoriais; cadastro de grupos prioritários; estratificação de risco; acompanhamento dos grupos prioritários; fluxos e referências para as doenças crônicas; modelo de cuidado às pessoas com doenças crônicas e processo de trabalho das equipes de atenção básica (MALTA et al., 2013).

Portanto, para acompanhamento e melhor resolutividade no controle dos usuários diabéticos, a APS deve ser a porta de entrada não somente para os cuidados primários, mas também para um sistema integrado, composto por serviços especializados, de urgência e de internação, que garanta todos os recursos tecnológicos de que necessitam as pessoas para problemas crônicos (MELO, 2013).