Risque de contamination infectieuse materno fœtale pendant la grossesse :

IV.1.2.1 Rubéole (49) :

 Définition :

La rubéole est une infection virale bénigne survenant généralement dans l’enfance , cependant Les femmes en âge de procréer peuvent se contaminer par l’intermédiaire d’enfants fréquentant une crèche ou une école, ou lorsqu’elles appartiennent à une profession exposée : institutrices, personnel médical, personnel de crèche .

 Moyens de transmission :

Le virus de la rubéole se propage par l’intermédiaire de contacts interhumains directs, uniquement par voie respiratoire. La période de contagiosité s’étend approximativement de 8 jours avant à 8 jours après l’éruption .

 Complications :

Lorsque l’infection maternelle a lieu avant 11 SA, le risque d’anomalies fœtales est majeur, de l’ordre de 90 % et se traduit par :

 Des malformations cardiaques : persistance du canal artériel, hypoplasie de l’artère pulmonaire

 Une diminution de l’audition : Le risque majeur est une surdité qui peut se développer après la naissance,

 Atteinte oculaire : microphtalmie, cataracte, rétinopathie  Atteinte du système nerveux central : encéphalite

 Atteinte pulmonaire : pneumopathie interstitielle

 Atteinte auto-immune : un diabète qui survenait à l’adolescence

En dehors des pathologies cardiaques, toutes ces atteintes sont difficilement accessibles à l’échographie obstétricale.

 Diagnostic :

Pendant la grossesse, le dépistage des anticorps rubéoliques a pour but, d’une part de déterminer le statut immunitaire de la patiente, d’autre part de faire, le cas échéant, le diagnostic d’une primo-infection rubéolique.

Ce diagnostic est essentiellement basé sur la détection des immunoglobulines Ig M spécifiques mais, s’il n’existe pas de primo-infection sans IgM, celles-ci peuvent être détectées dans de multiples circonstances. La mesure de l’avidité des IgG peut aider à dater l’infection .

 Traitement :

Le vaccin contre la rubéole est recommandé pour toute personne vulnérable à l'infection, en particulier les femmes en âge de procréer. Il est très important de se faire vacciner dans les situations suivantes :

-si la femme n’a pas été vaccinée

-si la femme n’a jamais été infectée par la rubéole

En cas de grossesse la vaccination doit être retardée jusqu’à après la naissance.

IV.1.2.2 Toxoplasmose (50) (51) (52) (53)

 -Définition :

Maladie parasitaire, la toxoplasmose reste bénigne, voire asymptomatique dans la majorité des cas mais les conséquences pour le fœtus peuvent être dramatiques, en particulier en début de grossesse. La prévention est donc essentielle et la femme enceinte non immunisée devra respecter des mesures hygiéno-diététiques strictes.

Figure 4: cycle toxoplasmose femme enceinte-chat

 -Facteurs de Risques

Plusieurs situations peuvent augmenter le risque de contamination par le parasite:

• la consommation d’aliments contaminés, essentiellement de viandes mal cuites, surtout celles de bœuf, de porc ou de mouton, et de légumes ou fruits souillés par la terre et mal lavés

• le jardinage et la manipulation de la terre à mains nues • le manque d’hygiène des mains.

 -Formes cliniques :

La toxoplasmose est une parasitose habituellement bénigne chez les sujets immunocompétents. Chez la femme enceinte, elle est asymptomatique dans 80 à 90 % des cas.

 La forme clinique la plus fréquente (10 à 20 %) est ganglionnaire, associant fièvre, adénopathies à prédominance cervicale et asthénie. Ces symptômes peuvent durer quelques jours ou quelques semaines avant de disparaître spontanément.

 Les formes graves s’observent chez les patients immunodéprimés et surtout chez la femme enceinte car le toxoplasme peut traverser la barrière placentaire : il est alors question de toxoplasmose congénitale.

 Les risques d’atteinte du fœtus :

Ils augmentent avec l’âge de la grossesse car le placenta est de plus en plus perméable, mais cette atteinte est d’autant plus grave qu’elle est précoce .

La gravité est donc accrue si la contamination a lieu en début de grossesse: avortement spontané, mort in utero, toxoplasmose congénitale sévère avec hydrocéphalie, microcéphalie, calcifications intracrâniennes, retard psychomoteur important ou de croissance et lésions oculaires.

Un fœtus infecté au deuxième et troisième trimestre sera atteint le plus souvent d’une choriorétinite évolutive, aboutissant à la cécité chez le jeune adulte.

 -Diagnostic :

La sérologie toxoplasmique,qui consiste à rechercher dans le sang la

présence d’anticorps antitoxoplasme (immunoglobulines Ig G et M), constitue souvent, la première étape du diagnostic.

Elle est obligatoire au moment de la déclaration de grossesse, ainsi que tous les mois jusqu’à l’accouchement si la première sérologie est négatif

 -Règles d’hygiène :

Le risque de contamination peut être réduit en respectant certaines règles hygiéno-diététiques :

• manger de la viande bien cuite (67 °C au cœur du morceau)

• consommer de la viande achetée congelée car la congélation à une température de - 12 °C au minimum pendant trois jours détruit les kystes • éviter les viandes marinées, fumées ou salées

• proscrire la cuisson des viandes au four à micro-ondes en raison de sa mauvaise homogénéité

• rincer abondamment les fruits, les légumes et les herbes aromatiques destinés à être consommés crus afin d’éliminer toute trace de terre

• laver à grande eau les ustensiles de cuisine et les plans de travail

• prendre des précautions lorsque les repas sont pris en dehors du domicile, en particulier avec la consommation de crudités ne pas porter ses mains à la bouche ou au visage lors de la manipulation de viande crue ;

• se laver les mains après le jardinage ou jardiner avec des gants

• nettoyer les mains et brosser les ongles à l’eau et au savon ou à l’aide de solutions hydro-alcooliques régulièrement, en particulier avant chaque repas

• éviter d’entreposer la litière du chat dans la cuisine

• s’il y a un chat au domicile, proscrire les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments, faire laver la litière avec de l’eau bouillante tous les jours, si possible par une autre personne ou bien utiliser impérativement des gants. Toutefois, les chats résidant strictement en appartement et recevant une alimentation traitée par la chaleur(conserves et croquettes) ne sont pas touchés par le parasite  -traitement

 il s’agit principalement de la spiramycine (Rovamycine), de l’association pyriméthamine-sulfadoxine (Fansidar) et pyriméthamine-sulfadiazine(Malocide-Adiazine).Le triméthoprime, souvent associé au sulfaméthoxazole (Bactrim) est utilisé dans les prophylaxies primaires, en particulier chez les patients immunodéprimés et VIH+.

 En cas de séronégativité pour la toxoplasmose en début de grossesse, une sérologie mensuelle est obligatoire, toujours accompagnée du respect des règles hygiéno-diététiques.

 En cas de toxoplasmose acquise pendant la grossesse, la spiramycine (Rovamycine®, 9 MUI/jour), de la famille des macrolides, sera prescrite en première intention .Son administration précoce aux femmes enceintes atteintes

de toxoplasmose permet de réduire de 50 à 60 % le risque de contamination fœtale.

 La spiramycine est active sur les formes végétatives et inactive sur les formes kystiques du parasite. Ne passant pas la barrière placentaire, elle prévient l’infection chez le fœtus mais ne permet pas de le traiter s’il est déjà infecté

IV.1.2.3 La listériose (54) :

 Qu’est-ce que la Listeriose ?

La listériose est une maladie infectieuse causée par une bactérie appelée Listeria monocytogenes. La bactérie vit dans les intestins des animaux et des personnes infectées et est donc présente dans les selles. On la retrouvera dans le sol, la nourriture, l’eau ou toutes surfaces contaminées par ces selles. La maladie se transmet alors en consommant de la nourriture contaminée ou en portant à sa bouche un objet contaminé. L’apparence et l’odeur des aliments contaminés sont normales.

On retrouve la bactérie dans une grande variété d’aliment comme la viande et les légumes crus, la viande transformée (contaminée lors du processus d’abattage) ou dans les produits laitiers non pasteurisés.

 Quels sont les symptômes de la Listériose ?

Les symptômes peuvent apparaitre entre 3 jours à 8 semaines après qu’une personne se soit infectée par la bactérie. La plupart des gens qui contracte la maladie ne présente que des symptômes bénins, comme de la fièvre, des douleurs musculaires, des nausées ou de la diarrhée. Mais les femmes enceintes

(et les enfants à naitre) courent un risque plus élevé de complications, notamment des :

- fausses couches spontanées, - infections chez le nouveau-né, -enfants mort-nés.

 Qui peut contracter la Listériose ?

Toute personne qui ingère la bactérie peut contracter la maladie mais tout le monde n’est pas vulnérable de la même manière. Et les femmes enceintes font parties des personnes à risque.

 Comment peut-on se prémunir de la listériose ?

La meilleure prévention pour les personnes à risque est d’éviter la consommation des aliments les plus fréquemment contaminés et respecter certaines règles lors de la manipulation et la préparation de ces aliments.

- L. monocytogenes résiste au froid mais est sensible à la chaleur : or

parmi les aliments les plus fréquemment contaminés, certains sont consommé sans cuisson.

La consommation de ces aliments à risque consommé en l’état doit être évitée :

-Eviter de consommer des fromages au lait cru (ainsi que le fromage vendu râpé).

-Eviter la consommation de poissons fumés, de coquillages crus, de surimi, de tarama, etc.

-Eviter de consommer crues des graines germées telles que les graines de soja.

La bactérie peut également contaminer, lors de leur fabrication, des produits qui subissent une cuisson mais qui sont ensuite consommés en l’état. Si la contamination survient après l’étape de cuisson, les produits présentent le même risque que les aliments consommés crus. Il s’agit essentiellement des charcuteries.

-Eviter les produits de charcuterie cuite tels que les rillettes, pâtés, foie gras, produits en gelée, etc.

-Pour les produits de charcuterie type jambon, préférer les produits préemballés qui présentent moins de risque d'être contaminés.

- L. monocytogene est présente partout, les aliments sont contaminés

par contact avec l'environnement :

-Enlever la croûte des fromages.

-Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques.

-Cuire les aliments crus d'origine animale : viande (notamment les steaks hachés), poissons, charcuterie crue telle que les lardons.

- Afin d'éviter des contaminations croisées(d'un aliment à l 'autre),

-conserver les aliments crus (viande, légumes, etc.) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés.

-Après la manipulation d'aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments.

Les règles habituelles d'hygiène à respecter :

-Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate.

-Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l'eau javellisée son réfrigérateur.

-S'assurer que la température du réfrigérateur est suffisamment basse (4°C). -Respecter les dates limites de consommation.

IV.1.2.4 Syphilis (55):

 Définitions :

 La syphilis est avant tout une infection transmissible sexuellement (ITS) causée par la bactérie Tréponème pallidum. La maladie possède plusieurs apparences cliniques souvent regroupées en stades, selon le moment où elles se produisent

 Il existe trois stades de syphilis pendant lesquels les symptômes apparaissent. Cependant, tous les individus atteints de syphilis ne passent pas nécessairement par les trois stades de la maladie. Entre ces stades, il y a des périodes asymptomatiques ou latentes

 Transmission :

 Dans presque tous les cas, la syphilis est transmise par contact sexuel. Elle peut être transmise lors de relations sexuelles orales ou anales, et même parfois par le baiser.

 La syphilis se manifeste par un ulcère indolore sur la partie du corps qui a été en contact avec la personne infectée. Cet ulcère libère lentement un liquide transparent qui contient de nombreuses bactéries de la syphilis. Si ce liquide vient en contact avec la peau non intacte ou une muqueuse (comme l'intérieur du vagin), il risque d'induire la formation d'un nouvel ulcère, transmettant ainsi l'infection. Ces lésions initiales ne sont pas douloureuses et sont souvent situées dans des régions invisibles du corps, de sorte que la personne peut transmettre la syphilis sans le savoir.

 Dans de rares cas, il arrive qu'une mère transmette la syphilis à son enfant pendant l'accouchement, mais le dépistage systématique de la maladie a presque éliminé ce mode de transmission de la syphilis.

 Symptômes et complications :

 Au stade initial, la maladie est appelée syphilis primaire. À ce stade, on observe en général un seul ulcère, qui apparaît entre 10 jours et 100 jours, en moyenne un mois, après l'infection. Au début la lésion apparaît comme un bouton rouge. C'est dans ce site que les bactéries vont d'abord se multiplier. En peu de temps, l'érosion transforme la lésion en un ulcère non douloureux, appelé chancre. Que la personne soit traitée pour la maladie ou non, le chancre guérit et disparaît typiquement en un mois ou deux. La personne est contagieuse pendant la syphilis primaire.

 Si la personne n'est pas traitée, les bactéries infiltrent éventuellement la circulation sanguine et envahissent diverses régions de l'organisme. À ce stade, une éruption cutanée peut survenir. Elle se manifeste généralement entre 6 semaines et 3 mois après la formation du chancre et dans certains cas, elle

l'éruption s'aggrave de façon constante au cours des 2 mois qui suivent son apparition initiale. Des plaques rondes, rouges, ou brunes, se forment sur la poitrine, les bras, les jambes et, de manière tout à fait inhabituelle, sur la paume des mains et la plante des pieds. L'éruption garde parfois la forme de plaques rouges qui deviennent pustuleuses ou squameuses, mais elle provoque rarement une démangeaison intense. Il arrive que l'éruption réapparaisse après avoir disparu.

Figure 5: éruption au cours de la syphilis

 Le malade présente également des symptômes semblables à ceux de la grippe, notamment des maux de tête, de la fatigue, et une légère fièvre. Les bactéries peuvent envahir le cerveau et provoquer une méningite. Certaines personnes présentent des signes d'anémie et de jaunisse. Ce syndrome est appelé

syphilis secondaire et peut se manifester de façon intermittente pendant une

année ou deux. Tant et aussi longtemps que l'éruption cutanée persiste, une personne atteinte de la syphilis secondaire est contagieuse.

Figure 6: syphilis secondaire (56)

 Dans de nombreux cas, l'évolution de la syphilis s'arrête au stade secondaire, même lorsqu'elle n'est pas traitée. La bactérie demeure présente dans l'organisme, mais elle n'entraîne aucun symptôme et n'est pas contagieuse. C'est la syphilis latente. La maladie peut alors demeurer inactive pendant toute la vie, ou reprendre son évolution des années plus tard.

 Les personnes qui ne reçoivent pas de traitement au stade primaire de la syphilis ont 1 chance sur 3 d'être atteintes d'une syphilis tertiaire chronique. Les bactéries se dissimulent dans l'organisme et ne sont plus infectieuses, mais elles peuvent réapparaître des dizaines d'années après la dernière éruption de la syphilis secondaire. La maladie menace alors gravement les organes internes, dont le cerveau, le cœur, les vaisseaux sanguins et les os. La syphilis peut provoquer la mort si on ne la traite pas.

 Au nombre des complications de la syphilis tertiaire, on note les suivantes :

 des lésions cérébrales : selon la région cérébrale touchée, les symptômes se traduisent par des anomalies motrices, notamment des tremblements ou des troubles de l'humeur, comme la mégalomanie, de la faiblesse musculaire, de la douleur, une détérioration de la coordination musculaire et la perte des mouvements dans les extrémités.

 des lésions du cœur et des vaisseaux sanguins : la syphilis détériore en particulier les parois de l'aorte, la plus grosse artère du cœur. Les lésions peuvent entraîner la formation d'un anévrisme. En général, ce syndrome survient entre 10 ans et 25 ans après l'infection initiale.

 des lésions de la rétine et des nerfs vitaux et des vaisseaux sanguins à l'arrière de l'œil. En général, la syphilis attaque les deux yeux. Si ces lésions ne sont pas traitées, les séquelles sont irréversibles et risquent d'entraîner la cécité. Dans ce cas également, les conséquences suivent de nombreuses années après la première infection.

 Ces exemples ne représentent que certains des organes les plus susceptibles de subir des lésions. Les symptômes ne doivent toutefois pas devenir aussi importants, car il est possible de guérir la syphilis en quelques jours lors de sa première apparition. Il s'agit cependant d'une maladie insidieuse et, au stade primaire, elle risque de passer inaperçue.

 Particularité de la syphilis congénitale  Moyen de transmission :

Transmission In utero +++

Transmission au cours de l’accouchement: rare Transmission post natale: exceptionnelle

Transmission par le lait: aucun cas décrit  Complications de la syphilis congénitale :

-Avortement spontané – Mortinatalité

– Prématurité avec SC

– Naissance à terme avec SC

 Diagnostic de la syphilis congénitale :  Signes échographiques évocateurs :

 Infection confirmée par :

– Identification du T.p. sur MFN ou par PCR sur ( Sang du cordon ombilical , Liquide amniotique , Placenta ,Sécrétions nasales ou buccales , Lésions cutanées )

– La sérologie est alors positive Ascension du titre des Ac sur 2 sérums successifs, Neurosyphilis congénitale: VDRL et FTA (+) dans le LCR DIAGN

 Signes cliniques :

La syphilis congénitale peut s'exprimer précocement ou tardivement lors de la seconde et grande enfance.

L'infection syphilitique au 5° mois de grossesse peut provoquer un avortement.

A partir du 6° mois, il y a risque d'accouchement prématuré. Les premières manifestations visibles chez le nouveau-né ne sont en réalité que celles de la phase secondaire, la phase primaire étant passée inaperçue in utero. C'est à ce moment une maladie diffuse, septicémique, contagieuse et souvent mortelle.

Le " pemphigus palmo-plantaire" correspond à une syphilis bulleuse du nouveau-né qui se développe in utero on le constate donc dès la naissance sur les paumes et les plantes. Ces bulles contiennent un liquide trouble, verdâtre puis hémorragique. Lorsque la bulle sèche, il persiste une croûte qui tombe en laissant une cicatrice arrondie. Au moment de l'accouchement, les bulles sont souvent déjà rompues et laissent à nu une zone polycyclique exulcérée et rouge violacée. Fournier comparait ces lésions à celles qu'on constaterait si les

extrémités du nouveau-né avaient été trempées dans l'eau bouillante et que l'épiderme soulevé s'enlevait par lambeaux.

Les "syphilides érythémato-papuleuses" sont des éléments de couleur rose-jambon, arrondis, se trouvant autour des orifices naturels, sur les fesses et les membres inférieurs. Cette éruption évolue par poussées successives sur plusieurs semaines. Il s'y associe des lésions fissuraires des lèvres qui se recouvrent de croûtes et laissent des cicatrices blanchâtres.

L’ ostéochondrite syphilitique" se constitue en fin de grossesse ou lors des trois premiers mois de la vie. Elle siège le plus souvent au niveau du coude de façon bilatérale et symétrique. Au début, l'enfant pleure lorsqu'on le déplace puis apparaît le stade d'impotence douloureuse, bras collé au corps, avant-bras fléchi et main tombante. Il s'agit en réalité d'une pseudo-paralysie puisque si l'on écarte le bras de l'enfant, celui-ci pleure et reprend spontanément sa position initiale.

La radiographie permet le diagnostic. Parfois, elle met en évidence également une périostite ou une ostéomyélite.

Le "coryza précoce" du nouveau-né est le symptôme le plus fréquent de la syphilis du nouveau-né. Il apparaît entre le 15° jour et le 3° mois. C'est un écoulement nasal bilatéral, séropurulent, parfois hémorragique qui obstrue les narines et parfois se dessèche, formant des croûtes brunâtres adhérentes. Cet encombrement nasal gêne la tétée. La peau du pourtour des narines est rouge, tuméfiée et abrasée. Ce coryza résiste aux traitements habituels et ne cède qu'au traitement anti-syphilitique.

Autres symptômes . Un ictère néonatal précoce, un syndrome hémorragique, un gros foie et une grosse rate, des oedèmes voire une ascite signent l'atteinte hépatique. D'autres viscères peuvent être atteints adénopathies diffuses, orchite ou ovarite, méningite latente, anémie, protéinurie, syndrome néphrotique etc.

 En cas de syphilis congenital tardive : Elle s'observe entre 5 et 30 ans.

Les lésions ne sont pas contagieuses et les antibiotiques sont inefficaces. Elles sont la conséquence d'une syphilis précoce latente méconnue.

Dans le document La prévention péri-conceptionnelle (Page 77-105)