Dépistage des facteurs de risque : a) Age :

A partir da regulamentação do SUS, as suas diretrizes começaram a ser postas em prática. E, para estruturar e operacionalizar o SUS, o Ministério da Saúde editou Normas Operacionais Básicas – NOBs, que se configuraram numa espécie de manual.

3 _{Série histórica: média dos valores correspondentes aos serviços produzidos no período de um}

A NOB/SUS/91, editada pelo ex-INAMPS, através da Resolução 258 de 07/01/1991, estabelece o pagamento por produção de serviços, define o número de AIH ‘S – autorização de internação hospitalar para os estados.

A NOB/SUS/92, editada também pelo antigo INAMPS, através da Portaria 234 de 07/02/1992 substitui a anterior e mantém o pagamento por produção de serviços.

Em 27 de julho de 1993, foi instituído o SNA – Sistema Nacional de Auditoria pela Lei nº 8.689, atribuindo a competência para essa função ao Ministério da Saúde. Essa Lei também extinguiu o INAMPS.

NOB/SUS/93, editada pelo Ministério da Saúde, através da Portaria GM/MS 545 de 20/05/1993, considerou os diferentes estágios de cada município, na estruturação do SUS, criando para isso, tipos diferentes de gestão. Considerou também, as diferenças entre os municípios, capacidade e a complexidade dos serviços, deixando a cargo do estado e da União algumas atribuições, para as quais o município não pudesse se responsabilizar.

O pagamento dos serviços, para os municípios habilitados em algum tipo de gestão, previsto na NOB/01/93, é feito através de repasse fundo a fundo, isto é, fundo nacional diretamente no fundo municipal, dando maior autonomia aos municípios, fortalecendo a municipalização.

A NOB/93, também estabelece as relações entre as três esferas de governo, através de instâncias de articulação, negociação e decisão, nas quais os três gestores (Ministério da Saúde, secretarias municipais e estaduais de saúde) discutirão as políticas de saúde e pactuarão a operacionalização do SUS. Essas instâncias estão configuradas da seguinte maneira:

Na esfera federal: Comissão Intergestora Tripartite – CIT, composta paritariamente por representantes do Ministério da Saúde, por secretários estaduais e por secretários municipais de saúde, os dois últimos indicados pelos respectivos conselhos de saúde. As decisões da tripartite são submetidas à deliberação do Conselho Nacional de Saúde, nas matérias que são atribuições desse Conselho.

Na esfera estadual, a Comissão Intergestora Bipartite – CIB é composta de forma paritária por representantes da Secretaria de Estado da Saúde e

secretários municipais de saúde. As decisões da CIB devem ser submetidas ao poder deliberativo e fiscalizador dos Conselhos Estaduais de Saúde, nas matérias relativas à implantação de políticas de saúde.

A idéia da instituição desses fóruns surgiu da 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1992, que em seu relatório, referia a necessidade de um fórum interfederativo de decisão consensual sobre questões complexas do SUS, sem o qual, não seria possível implementar no país um sistema único e descentralizado. (SANTOS, 2007, p. 49 e 55).

A NOB/SUS/93 estabelece a estrutura de Controle e Avaliação para as diversas esferas de governo. Não menciona a auditoria, mesmo porque a Lei que institui a auditoria no Ministério da Saúde é posterior à publicação dessa NOB.

Em 1996, o Ministério da Saúde, através da Portaria GM/MS 2.203 de 05/11/1996, editou a Norma Operacional Básica - NOB/SUS/96, para dar continuidade ao desenvolvimento do Sistema Único de Saúde. Essa NOB estabelece novos modelos de gestão para estados e municípios, considerando os estágios alcançados pelos municípios na construção de uma gestão plena, portanto fortalecendo os municípios. O pagamento continua fundo a fundo para os municípios habilitados em algum tipo de gestão e cria a modalidade de pagamento per capita para o Piso da Atenção Básica – refere-se a um elenco de serviços desenvolvidos na Rede Municipal de Saúde, para o qual o Município recebe um valor per capita multiplicado pela sua população.

É importante conceituar aqui, até por tratar-se de conceito essencial desta pesquisa, a gestão, que no âmbito do SUS, está situada, de acordo com a NOB/SUS/96, como “a atividade e a responsabilidade de dirigir um sistema de saúde – municipal estadual ou nacional – mediante o exercício de funções de coordenação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria”. Portanto, são, gestores do SUS, os secretários municipais de saúde, os estaduais e o Ministro, respectivamente nas suas esferas de governo. Essa mesma NOB/SUS conceitua Gerência, como “a administração de uma unidade ou órgão de saúde – ambulatório, hospital, instituto, fundação – que se caracteriza como prestador de serviços ao SUS”.

As novas formas de gestão possibilitam aos municípios e aos estados, de acordo com o nível de gestão, receber os recursos financeiros diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Estadual ou Municipal de Saúde, dependendo da esfera de governo. As formas de gestão estão assim representadas:

Nos municípios: Gestão Plena do Sistema Municipal – o município é responsável por toda a assistência de saúde prestada aos seus munícipes, desde as ações básicas de saúde (ações efetivadas nos postos de saúde municipais e através dos programas especiais como, por exemplo: Programa da Saúde da Família, agentes comunitários de saúde) até os serviços de maior complexidade (hospitalar, clínicas de terapia e diagnóstico), prestados, na sua maioria, pela rede complementar, formada por estabelecimentos de natureza privada. A rede privada compõe a retaguarda do sistema, por fornecer serviços que implicam em investimentos mais especializados e de alto custo, tais como recursos diagnósticos, terapêuticos, ambulatoriais, hospitalares, e de urgências e emergências. Os recursos financeiros, nesse tipo de gestão, são repassados ao Fundo Municipal de Saúde, diretamente do Fundo Nacional de Saúde, sem intermediação do estado (BRASIL, 2002a).

Gestão Plena de Atenção Básica: o município é responsável por todas as ações básicas de saúde do município. A assistência de maior complexidade fica a cargo do gestor estadual. Nesse tipo de gestão, o município recebe os recursos financeiros, referentes à assistência básica, diretamente do Ministério da Saúde – Fundo Nacional de Saúde. O restante da assistência é subordinado à gestão estadual.

Quanto à auditoria, a NOB 96 estabelece a obrigatoriedade dessa estrutura nos municípios habilitados em gestão plena do sistema municipal e de controle e avaliação para os municípios habilitados em gestão plena da atenção básica.

Para os estados também foram estabelecidas formas de gestão.

Na Gestão Avançada do Sistema Estadual, a secretaria estadual processa as informações dos serviços produzidos, de acordo com o cadastro da unidade prestadora de serviço e as envia ao Ministério da Saúde para que se efetue o pagamento, diretamente nas contas dos prestadores de serviços. Para os

municípios habilitados nos tipos de gestão, referidos acima, o procedimento para pagamento é o mesmo da gestão plena estadual.

Na Gestão Plena do Sistema Estadual, os estados administram os recursos financeiros a que têm direito pelo total da população. O Ministério deposita o valor correspondente no Fundo Estadual de Saúde, e esse efetua o pagamento aos municípios e prestadores de serviços, com exceção dos municípios em gestão plena do sistema municipal e o piso de atenção básica dos municípios em gestão plena da atenção básica.

Com o objetivo de implementar a regionalização da assistência, prevista na Constituição, o Ministério editou, em janeiro de 2001, a Norma Operacional da Assistência – NOAS/01/2001 (BRASIL, 2002b), através da Portaria GM/MS 95 de 26/01/2001 e em 27/02/2002, através da Portaria GM/MS 373 editou a NOAS/01/2002 (BRASIL, 2002c).

Essa regionalização se deu de forma estratégica, agrupando vários municípios de uma região do estado, de maneira que um dos municípios possua capacidade instalada de maior complexidade, englobando a assistência básica, média e de alta complexidade, servindo de referência para os municípios próximos com os quais formará uma ‘regional de assistência’, promovendo a integralidade do atendimento próximo a residência do usuário.

A relação de prestação de serviços dentro de cada região se dará através da PPI – Programação Pactuada e Integrada, em que os municípios acordam entre si os serviços que podem referenciar e os que serão referenciados. É uma troca de serviços dentro de uma região para suprir as necessidades, de acordo com a capacidade de cada município. Esses acordos são homologados na Comissão Intergestores Bipartite e formalizados entre o governo do estado e o governo do município, através das respectivas Secretarias de Saúde.

O SUS, no que se refere à assistência está assim configurado:

• Uma rede básica de saúde, composta por estabelecimentos de saúde públicos que prestam serviços de atenção básica. Atenção Básica refere- se ao conjunto de serviços preestabelecidos pelo Ministério da Saúde, para todo o território nacional, onde o usuário busca a assistência

diretamente. Na linguagem usual do SUS, diz-se que é a porta de entrada do Sistema. São desenvolvidas, na sua maioria, nos postos de saúde. E, estão presentes em todos os municípios, organizados em muitos deles, pela estratégia de saúde da família. É importante destacar que, principalmente, na rede básica de saúde, o Ministério da Saúde vem fragmentando a atenção à saúde em grupos, especificados por faixa etária, por sexo, por etnias, por portadores de agravos e outros, embora o SUS seja um sistema, cujo princípio de acesso é universal.

• Uma rede de média complexidade, formada por um conjunto de estabelecimentos de saúde que desenvolvem serviços ambulatoriais especializadas, de apoio diagnóstico e terapêutico, de internação hospitalar, também preestabelecido pelo Ministério da Saúde. Para o acesso a esses serviços, o usuário precisa de encaminhamento ou de pré-autorização do gestor do seu município. Cabe ressaltar que, exclui-se da exigência de pré-autorização ou encaminhamento, os casos de emergência. Esses são serviços que podem não estar disponíveis em todos os municípios, motivo pelo qual a relação de prestação de serviços para a cobertura da demanda da população dar-se-á através da PPI, já citada.

• Uma rede de alta complexidade e custo, que engloba serviços que exigem alta tecnologia e estrutura sofisticada para a sua instalação. Estes serviços são preestabelecidos pelo Ministério da Saúde. A política de gestão desses serviços é de responsabilidade do estado e o acesso é de responsabilidade solidária entre o estado e o Ministério da Saúde. O estado deve distribuí-los no seu território, de maneira que atendam a população na lógica da regionalização, para que o acesso não seja tão distante da residência do usuário.

Rede de serviços de saúde, segundo (SANTOS; ANDRADE, in: CARVALHO et al, 2008, p. 37) está assim concebida:

rede de serviços de saúde ou de atenção à saúde é a forma de organização das ações e serviços de promoção, prevenção e recuperação da saúde, em todos os níveis de complexidade, de um determinado território, de modo a permitir a articulação e a interconexão

de todos os conhecimentos, saberes, tecnologias, profissionais e organizações ali existentes, para que o cidadão possa acessá-los, de acordo com suas necessidades de saúde, de forma racional, harmônica, sistêmica, regulada e conforme uma lógica técnico-sanitária.

Ainda sobre redes, esses mesmos autores citam que o SUS, sendo um sistema único e descentralizado exige um modelo de rede na qual todos os envolvidos se interconectariam e se manteriam como unidade (SANTOS; ANDRADE, in: CARVALHO; et al, 2008, p. 23).

Em 2006, o Ministério da Saúde publica o Pacto pela Saúde que engloba três pactos: Pacto de Gestão; Pacto pela Vida e Pacto em Defesa do SUS, na tentativa de reorganizar a saúde e cumprir os princípios constitucionais.

Pacto pela Saúde:

O Pacto pela Saúde está estabelecido na Portaria nº. 399/GM/MS de 22/02/2006 que divulga o Pacto pela Saúde 2006 e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Abaixo destacamos suas características:

• Altera o modo de financiamento do custeio do SUS para cinco blocos; • Inclui o financiamento da gestão;

• O termo de compromisso substitui o processo de habilitação;

• Cria conselhos regionais com a participação obrigatória de todos os gestores da região correspondente;

• Descentraliza processos administrativos do Ministério da Saúde para estados e municípios;

• Regionaliza territórios sanitários e não político-administrativos;

• Ênfase na superação das desigualdades de acesso e garantia da integralidade com compromissos voltados para resultados;

• Reforça o SUS como política de Estado e não de governo;

• Conclama pela defesa dos princípios fundamentais do SUS como política constitucional.

Pacto pela Vida:

O Pacto pela Vida está constituído por um conjunto de compromissos sanitários, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da

análise de situação de saúde do país e das prioridades definidas pelas três esferas de governo. Ele substitui as mudanças orientadas a processos operacionais por mudanças voltadas para resultados sanitários. As prioridades do Pacto pela Vida em 2006 eram voltadas para seis eixos:

• Saúde do idoso;

• Câncer do colo de útero e de mama; • Mortalidade infantil e materna;

• Doenças emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária e influenza;

• Promoção da saúde com ênfase na adoção de hábitos saudáveis; • Atenção básica à saúde.

Pacto em Defesa do SUS:

O Pacto em Defesa do SUS envolve ações no sentido de reforçar o SUS como política de Estado mais do que política de governos; de defender os princípios fundamentais dessa política inscritos na Constituição Federal de 1988.

A efetivação desse Pacto passa por um movimento de repolitização da saúde, envolvendo o conjunto da sociedade brasileira. As prioridades do Pacto em defesa do SUS apresentam como ações:

• Implementar um projeto permanente de mobilização social com a finalidade de: mostrar a saúde como direito de cidadania e o SUS como sistema público universal garantidor desses direitos; alcançar, a curto prazo, a regulamentação da E.C. 29/2000; garantir, em longo prazo, o incremento de recursos financeiros para a saúde; aprovar o orçamento do SUS, composto pelos orçamentos das três esferas de gestão, explicitando o compromisso de cada um.

• Elaborar e divulgar a carta dos direitos dos usuários do SUS. Pacto de Gestão

O Pacto de Gestão estabelece competências, contribuindo para o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária no SUS.

Esse Pacto parte da constatação que o Brasil é um país continental, com muitas diferenças e iniqüidades regionais. Que é necessário avançar na

regionalização e descentralização do SUS, respeitando as singularidades regionais;

Reforça a territorialização da saúde como base para organização dos sistemas, estruturando as regiões sanitárias e instituindo colegiados de gestão regional;

Reitera a importância da participação e do controle social com o compromisso de apoio à sua qualificação;

Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento público tripartite: busca critérios de alocação eqüitativa de recursos; reforça os mecanismos de transferência fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal e estabelece relações contratuais entre as três esferas de governo.

Eixos do Pacto de Gestão:

Descentralização; regionalização; financiamento; planejamento; programação pactuada e integrada; participação e controle social; gestão do trabalho e educação em saúde.

Com a edição desse Pacto foram criadas instâncias de negociação regionais – os Colegiados de Gestão Regional – CGR.

O CGR é um espaço de articulação, definição de prioridades e proposição de soluções, objetivando à atenção de saúde integral e resolutiva.

Em Santa Catarina, estado tomado como exemplo para a pesquisa, o SUS teve a sua implantação a partir de 1990, com o surgimento dos secretários municipais de saúde e, a sua organização em 1991, com a publicação das Leis estaduais nº 8.240 e 8.245 que extinguiram os sete CARS – Centro Administrativos Regionais de Saúde, o Departamento Autônomo de Saúde Pública – Órgão responsável pela assistência ambulatorial, e a Fundação Hospitalar de SC – responsável pela assistência hospitalar; centralizando-se a gestão dos serviços de saúde desses órgãos na Secretaria Estadual de Saúde (esta criada em 1970). Os CARS eram subordinados ao Departamento Autônomo de Saúde Pública. Nesse mesmo período, a competência pelos serviços de saúde do antigo INAMPS, juntamente com os funcionários da esfera federal, também foram transferidos para o estado e para os municípios. Iniciava-se a unificação da

rede pública e a municipalização da saúde no estado.

Em 1992, iniciou-se o processo de regionalização da saúde com a organização de 18 Regionais de Saúde, utilizando para isso a divisão das Associações de Municípios existentes no estado. As sedes das Associações de Municípios passaram também a ser sedes das Regionais de Saúde (ESPEZIM, 1999).

O Governo do Estado de SC, em 2003, devido a sua proposta de descentralização, por meio das Leis Complementares nº 243/2003 e 284/2005, reformulou a estrutura administrativa do Estado, criando na primeira Lei, 29 Secretarias de Desenvolvimento Regional – SDR, integrando nas diversas estruturas regionais, a representação das Secretarias Setoriais existentes no estado, entre elas, a Saúde. Na segunda Lei foi criada a 30ª SDR, constituindo em suas estruturas administrativas regionais, várias Gerências, representantes das Secretarias Setoriais, entre elas, as Gerências de Saúde, administrativamente vinculadas às SDRs e tecnicamente à Secretaria Estadual de Saúde. (SANTA CATARINA, 2006, p.19 a 21).

Dando continuidade a sua política de descentralização, o Governo do Estado de Santa Catarina editou a Lei Complementar Estadual nº 381 de 07 de maio de 2007, acrescentando à estrutura do estado mais 06 SDRs, aumentando a representação da Saúde para 36 Gerencias Regionais. Abaixo, a representação geográfica das 36 SDRs/ Gerências de Saúde Regionais.

FIGURA 1: Mapa de SC dividido em SDRs Fonte: Adaptação: Fábio Souza (Técnico da SES/SC)

Com a edição do Pacto pela Saúde 2006, Santa Catarina foi dividida também em Colegiados de Gestão Regional – CGR. Os desenhos e a forma de organização dos CGRs, inicialmente foram baseados no Plano Diretor de Regionalização – PDR da SES/SC, 2002. A partir disso, foram feitas alterações consensuadas entre os municípios, no sentido de ajustar as singularidades regionais, resultando em 15 CGRs, número que pode ser alterado, dependendo da atualização do PDR, haja vista, que eles foram implantados nessa lógica. Abaixo o Mapa de SC com a divisão em CGRs.

03 02 04 05 14 07 15 06 10 11 12 08 13 09 01 03 02 04 05 14 07 15 06 10 11 12 08 13 09 01

FIGURA 2: Mapa de SC dividido em CGRs Fonte: Adaptação: Fábio Souza (Técnico da SES/SC)

Santa Catarina, então, está dividido administrativamente, pelo Governo do Estado, em 36 SDRs, conseqüentemente, 36 Gerências de Saúde.

PDR, SC, até 2008, estava dividido, em 08 macro-regiões de saúde, divisão virtual. Com a revisão do PDR em 2008, a partir de 2009, SC passa a contar com 9 macro-regiões de saúde, que se caracterizam, entre outras, pela exigência em ter serviços de alta complexidade ambulatorial; possuir ou estar vinculadas a uma central de regulação. E, 21 regiões de saúde, que devem possuir, no mínimo, produção em grupos de procedimentos do bloco classificado pela PPI como de média complexidade.

E, como já foi citado, em 15 Colegiados de Gestão Regional.

A rede assistencial do SUS é composta por uma rede pública de serviços, complementada pela iniciativa privada. De acordo com o art. 197 da Constituição Federal de 1988, a saúde é um serviço de utilidade pública e, portanto, pode ser prestado pela iniciativa privada, mas sujeito às normas, ao controle e à fiscalização do poder público. E, embora o art. 199 diga que a iniciativa privada participará do SUS como uma rede de serviço complementar, ela corresponde a uma grande parte dos serviços de média e de alta complexidade, sendo por isso, o maior alvo da fiscalização por parte dos gestores do SUS.

Esse fato, aliado à complexidade do SUS e à utilização de recursos provenientes da sociedade, sugere a importância da auditoria, de forma que os seus resultados atuem no apoio à gestão.

CAPÍTULO 3 – AUDITORIA

3.1 Auditoria

Um dos pressupostos que levou à escolha do tema para a pesquisa foi a escassez da literatura, no Brasil, a respeito da auditoria do SUS e as inconsistências da legislação.

Embora, no Brasil, a literatura sobre auditoria em saúde do SUS seja escassa, há dois grandes críticos especificamente das questões de saúde pública, que são Gilson Carvalho4 _{e Lenir Santos,}5 _{referências muito respeitadas}

e citadas, cujas idéias harmonizam com o escopo deste trabalho.

Na saúde, no âmbito do SUS, a auditoria foi instituída pela Lei nº 8.689, de