Identité : Nom de la patiente : Prénom : Date d’accouchement : Ville d’habitation : Age : Profession : Mutualiste :
Grossesse suivie ou pas ?
A –Avant la grossesse :
Consultations preconceptionnelle :
Est-ce que je vous avez consulté avant la conception ? Est-ce que votre grossesse a été programmé ?
Anamnèse :
ATCD médicaux de la mère : diabète ? Hta ? surpoids ? maladie génétique familiale ?
ATCD gynécologique et chirurgicaux de la mère : Moyen de contraception ? Malformation utero vaginales ? hystéroscopie ? , conisation ?
ATCD obstétricaux : Geste ? Parité ? date ? deroulement de la grossesse ? et mode d’accouchement ? nombes d’enfants vivants ? fausse couche spontanée ? grossesse-extra utérine ? ; malformation du nouveau-né (anomalies de fermeture du tube neural) ? diabète gestationnel ?
hypertension artérielle gravidique ? hémorragie de la délivrance ? troubles de la coagulation ?
ATCD Toxique : tabagisme ? alcoolisme ? drogue ?
ATCD du père : maladie génétique familiale ? Condition de vie et de travail ?
Hygiene et style de vie ?
Examen : Clinique :
Prise de la tension arterielle ? poids ? Examen gynécologique : speculum et Tv ?
Biologique : Nfs ?
Glycémie a jeun ? Groupage et Rhésus ?
Sérologie de la Rubéole ? toxoplasmose ? Sérologie de hépatite B ?
Sérologie de HIV ?
Vaccination :
Vaccin contre la Rubéole ? Vaccin contre la coqueluche ? Vaccin contre la Grippe ? Conseils Génétique : Realisée ou pas ? Supplémentation : Acide folique ? Fer ? Iode ?
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