Retrait des trocarts sous vue

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Figure 31 : La veine rénale est clipée et agrafée dans le même temps [93]

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3.4. Néphro urétérectomie par rétropéritonéoscopie

En se référant aux résultats de la chirurgie par laparoscopie transpéritonéale, l’utilisation de la rétropéritonéoscopie dans le traitement de la PXG semble difficile, cependant cette technique a prouvé son efficacité chez plusieurs enfants pour lesquels elle fut indiquée.

Cette méthode, permet un accès rapide à l’espace retropéritonéal, et une meilleure exposition du rein, des tissus cibles, sans invasion de la cavité péritonéale évitant ainsi la dissection et la manipulation des structures intra péritonéales.

La rétropéritonéoscopie réduit l’agression pariétale, grâce à l’utilisation de 3 ou 4 incisions qui mesurent 1.5 cm à 2 cm de longueur chacune, cet abord permet une excellente visualisation de tous les organes retro péritonéaux, unetelle vision retropéritonéal ne pouvait pas être obtenue que par une large incision du flanc ; une néphrectomie et une urétérectomie totale sont ainsi réalisées dans de bonnes conditions, et la durée d’hospitalisation du malade estréduite.

Dans la rétropéritonéoscopie, l’inconvénient majeur est la nécessité de créer l’espace de travail, à partir d’un espace retropéritonéal virtuel contrairement à la laparoscopie transpéritonéale.

Chez l’enfant, la taille de l’incision ne permet pas une dissection digitale de cet espace, mais elle est assez large pour permettre une visualisation correcte dumuscle psoas et du fascia de Gerota qui constituent des repères anatomiquesimportant pour disséquer le rein.

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Une insufflation de Co2 est réalisée, après avoir franchi la première porte d’entrée, l’espace de travail est alors créé avec une bonne vision, l’utilisation duballon n’est pas nécessaire.

Le deuxième inconvénient de la rétropéritonéoscopie est la difficulté de contrôle du pédicule rénal au cours d’une néphrectomie droite, ceci peut se compliquer d’une blessure de la veine cave inférieure.

Les complications possibles de cette intervention :

 la perforation péritonéale, et la création d’un pneumopéritoine.

 L’insufflation du Co2 augmente l’absorption de ce gaz avec le risque de pneumo médiastin.

113 Etapes de la procédure :

1. Positionnement du patient en décubitus latéral droit ou gauche, avec la table cassée au niveau de la loge rénale.

2. Mise en place du trocart 12 mm sous l’extrémité de la douzième côte, et création de l’espace de travail à l’aide d’un ballon gonflé avec 600 ml d’eau. Les autres trocarts sont mis sous vue (figure 31).

3. Insufflation de CO2 pour une pression du rétro-pneumopéritoine de 12-15 mmHg.

4. Après identification du muscle psoas, incision du fascia de Gerota parallèle au muscle psoas, menant directement aux vaisseaux, avec mise en évidence première de l’artère rénale.

5. Après dissection des vaisseaux, mise en place de clips autobloquants Hem-o-lock ou Laproclip sur l’artère, puis section à l’agrafeuse de la veine rénale, ou après mise en place de clips.

6. Ligature et section de l’uretère.

7. Après dissection complète du rein, celui-ci est mis dans un sac endoscopique, extraction par une incision dans le prolongement du trocart 5 mm devant l’aile iliaque sur 5-6 cm.

8. Retrait des trocarts sous vue.

3.5. Traitement laparoscopique au cours de la PXG :

La néphrectomie laparoscopique a été récemment suggérée comme traitement de première intention dans la PXG. Actuellement elle est utilisée danse traitement de la PXG de l’adulte. Certains auteurs ont souligné les

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complications de la chirurgie « à ciel ouvert» et ses avantages ont été remise questions.

L'importance du processus inflammatoire au cours de la PXG et l'extension de la fibrose aux différents espaces entourant le rein, rend la dissection rénale par voie laparoscopique extrêmement difficile [68].

D’après la série de Kapoor, les complications de la chirurgie laparoscopique sont estimé à 1/10, et de la chirurgie ouverte à 3/10.D’après l’analyse rétrospective de Vanderbrink, le résultat de la néphrectomie dans la PXG est le même quel que soit l’attitude chirurgicale adaptée.

Une autre étude rapporte le succès de la néphrectomie laparoscopique chez 3 enfants ayant une PXG ; la pratique d’une rétropéritonéoscopie a permis une bonne vue de l’ensemble du rétropéritoine, et la ligature du pédicule rénal avantde manipuler le rein s’est avéré un avantage offrant une meilleure visualisation et une dissection exacte.

Bien qu’elle soit difficile nécessitant des chirurgiens laparoscopique expert, la néphrectomie laparoscopique est possible et possède tous les avantages de la chirurgie mini-invasive [35,37].

En ce qui concerne notre étude aucun de nos patients n’a subi un traitement laparoscopique.

IX. Evolution

L’évolution de PXG après néphrectomie totale ou partielle est excellente. Aucun cas de récidive sur le rein controlatéral ou le moignon rénal restant n’a été décrit dans la littérature. [5, 7, 14]

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Le pronostic de la PXG est favorable, la guérison est la règle après un traitement adapté et bien conduit.

Bien que rares cas d’amylose et d’insuffisance rénale chronique secondaire à cette dernière ont été rapportés. [14]

Chez tous nos patients, les suites opératoires ont été simples. Il n’a pas été observé de récidive de la maladie ou sur le rein controlatéral, ni d’altération de la fonction rénale.

X. Prévention :

La prévention représente un volet important dans la prise en charge des pyélonéphrites xanthogranulomateuses. Elle repose surtout sur la détection et le traitement adéquat des infections urinaires et des lithiases rénales non compliquées.