Prise en charge des infections urinaires :

La prise en charge d’un enfant suspect d’infection urinaire se déroule en quatre étapes :

 Le diagnostic positif d’infection urinaire est posé en présence d’une bactériurie supérieure à 10 puissance 5 germes pour des urines obtenues par technique des poches ou au milieu du jet, supérieure à 10 puissance 4 germes par cathétérisme vésical.

La technique des poches est peu fiable et sources de beaucoup de fausses infections urinaires.

 Le diagnostic de localisation (pyélonéphrite aigue ou cystite aigue) repose sur des signes cliniques et des signes biologiques. La pyélonéphrite aigue

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associe en plus des signes urinaires (dysurie, pollakiurie, brulures mictionnelle) un tableau d’infection néonatale, douleurs lombaires et fièvre mal expliquée avec une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire.  Le diagnostic étiologique repose sur l’interrogatoire à la recherche d’une

instabilité vésicale ; et l’échographie rénale à la recherche d’une uropathie obstructive, d’une lithiase et d’un dysfonctionnement vésical. La pyélonéphrite aigue est leur mode de révélation. Dans une série de 310 cas de lithiases de l’enfant, 74% des cas ont une infection urinaire [ 82].

La cystographie rétrograde reste le seul moyen de diagnostic du reflux vésico-urétéral. Elle n’est pas systématique dès la première pyélonéphrite aigue.

 Le traitement comprend un traitement préventif et curatif :  Traitement préventif:

Le traitement préventif comprend la prise en charge des causes favorisantes des infections urinaires, les mesures hygiéno-diététiques et l’antibioprophylaxie. Cette dernière, a été préconisée aussi bien par la conférence de consensus française qu’américaine. Son but est de réduire la fréquence des pyélonéphrites et donc de prévenir les cicatrices rénales. Les antibiotiques utilisés doivent être actifs sur E. Coli, être facilement administrable, avoir une bonne élimination urinaire et ne pas sélectionner trop les germes. Les deux antibiotiques de base reste le Bactrim en une prise le soir (2mg /kg /jour) et la Nitrofurontoine (1 à 2mg/kg/jour).

Actuellement aucune étude n’a montré jusqu’à ce jour le bénéfice de l’antibioprophylaxie dans la prévention de la pyélonéphrite aigue chez les enfants atteints de reflux vésico-urétéral.

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Néanmoins, si on exclut les RVU associés à une hypoplasie/dysplasie rénale qui posent des problèmes bien différents, la quasi- totalité des RVU révélés par une pyélonéphrite ne nécessitent pas d’antibioprophylaxie, ni de traitement endoscopique ou chirurgical car ils guérissent spontanément dans l’immense majorité des cas et les preuves de l’efficacité clinique de ces méthodes est loin d’être faite, et ce, quel que soit le grade du RVU [81]

En cas de reflux vésico-urétéral, les indications chirurgicales chez l’enfant reposent classiquement sur l’existence d’infections urinaires fébriles non contrôlées par le traitement médical, sur la détérioration objective de la fonction rénale et ou sur la persistance du reflux à un âge où ce dernier ne peut plus disparaître.

Des auteurs ont très récemment eu une conclusion assez provocatrice en disant que l’antibioprophylaxie ne servait à rien d’autres qu’augment les résistances des germes aux antibiotiques.[83 ]

En cas de vessie instable chez un enfant ayant acquis la propreté, les mesures d’éducation mictionnelles sont primordiales : mictions régulières dans un environnement calme, hygiène locale, lutte contre la constipation. Un traitement médical par l’oxybutinine, en cas d’immaturité vésicale peut être proposé, mais en surveillant les effets indésirables anticholinergiques. [ 84 85 ]

Chez le garçon, les infections urinaires récidivantes sont le plus souvent à l’origine du prépuce d’où l’intérêt de traiter les adhérences prénuptiales voire même une circoncision qui a fait preuve de son efficacités plus que l’antibioprophylaxie. [ 86 87]

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Chez tout enfant présentant une anomalie de l’arbre urinaire, un ECBU doit être réalisé à chaque fois qu’une fièvre est détectée par la famille pour une prise en charge adaptée et rapide de la pyélonéphrite aigue.

Certains germes comme Proteus mirabilis, sont sources de formation de calculs. Cependant, pour prévenir les infections sur lithiases rénales, une hydratation est importante, pour éviter l’adhésion des germes sur la lithiase. En cas de persistance de ces lithiases un traitement chirurgical se voit nécessaire par lithotripsie extracorporelle ou ablation du calcul par chirurgie.

L’immaturité vésicale est un facteur favorisant de la pyélonéphrite aigue. Elle est caractérisée par une miction impérieuse responsable de fuites urinaires diurnes et nocturnes, pollakiurie. Elle est la conséquence d’une vessie immature et le plus souvent secondaire d’une constipation dont le traitement efficace peut suffire.

 Traitement curatif :

Le traitement curatif a une importance non seulement dans la stérilisation des urines mais aussi dans la prévention des cicatrices rénales définitives.

Le traitement doit être démarré devant toute infection urinaire haute confirmée cliniquement et biologiquement, mais à ce moment ni le germe ni l’antibiogramme ne sont connus.

Le choix initial de l’antibiothérapie doit être guidé par la connaissance du profil de résistance des germes urinaires le plus souvent rencontrés.(tableau). Moins de 1% d’E. Coli était résistante aux C3G et moins de 2% à la gentamicine, dans une étude réalisée en 1996 en France [88]. C’est pourquoi, ces deux antibiotiques sont préconisés en première intention avant le résultat de

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l’antibiogramme. Ensuite, le choix de l’antibiothérapie de deuxième intention dépendra à l’antibiogramme.

Une étude prospective a recommandé l’utilisation de cefitixime par voie oral chez les nourrissons âges entre 1mois et 24 mois. La voie parentérale est préconisée en cas de pyélonéphrite aigue grave avec défaillance hémodynamique, hémoculture positive voire méningite.[89] En fonction de l’antibiogramme, on utilise plus souvent cefitixime à dose de 8mg/kg/j ou cotrimoxasole à dose de 30mg/kg/j.

L’association à un aminoside est discutée dans la littérature. Certains préconise l’association en cas de pyélonéphrites chez le nouveau-né, uropathie sévère ou immunodépression et d’autres équipes, indique une bi antibiothérapie de façon systématique chez le nourrisson jusqu’à l’âge de 6mois voire l’âge de 18mois. [90]

La durée du traitement par voie parentérale est de 3jours relayé par un traitement per os de 10 jours en monothérapie. En effets des études prospectives ont révélé qu’un traitement parentéral de 10 jours ne diminuait pas l’incidence des cicatrices rénales par rapport à un traitement de 3 jours. [91 92]

En ce qui concerne les infections urinaires basses, la durée du traitement est de 3 à 5 jours utilisés par voie orale, la voie parentérale est préconisée en cas de résistance au traitement. On utilise le plus souvent le cotrimoxasole en première intention puis sera adapté secondairement à l’antibiogramme. (Tableau 7-8)

Ainsi une prise en charge adéquate des infections urinaires, joue un rôle important dans la prévention des pyélonéphrites chroniques.

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Tableau 7 : Liste des principaux agents antimicrobiens utilisés dans le traitement des infections urinaires hautes [88-89-90]

Tableau 8 : Liste des principaux agents antimicrobiens utilisés dans le traitement des infections urinaires basses [88-89-90]