Prise en charge des lithiases rénales :

Le diagnostic de la lithiase rénale repose sur plusieurs volets, clinique et paraclinique.

Les symptômes ne sont pas toujours évocateurs et peuvent passer inaperçues lorsque l’élimination des calculs est spontanée chez le nourrisson surtout avec émission de sable. La crise de colique nephretique s’observe surtout chez le grand enfant. Il faut savoir rechercher une lithiase rénale devant une

121

infection urinaire associée à une hématurie surtout si pyurie qui a une bonne valeur d’orientation.

Les meilleurs signes d’appel semblent être, infection urinaire, protéinurie et hématurie.

L’examen clinique doit être complet à la recherche de signes urinaires,

troubles neurologiques orientant vers une dystonie vésicale.

Le diagnostic positif repose surtout sur les examens radiologiques. En

effet, ils confirment la lithiase, apprécient son importance, le retentissement sur le tractus urinaire et parfois apportent des précisions diagnostiques et étiologiques.

 L’association échographie et ASP prenant tout l’appareil urinaire permet le diagnostic de tous les calculs. Ils sont opaques le plus souvent parfois radio transparents (acide urique, calculs mous).

 L’urographie intraveineuse est nécessaire pour confirmer les localisations, apprécier le retentissement fonctionnel et rechercher une uropathie malformative surtout syndrome de la jonction pyélo urétéral, duplicité mégacalicose.

 La cystographie est utile pour rechercher un reflux vésico-rénal, méga uretère ou tout autre anomalie du bas appareil qui peut être à l’origine d’une lithiase rénale.

Le diagnostic étiologique est difficile. Les causes de lithiases sont très

nombreuses chez l’enfant et parfois difficile à mettre en évidence. Une étiologie est retrouvée dans la moitié des cas environ (lithiase métabolique, organique) et

122

permet d’orienter le traitement spécifique. Dans l’autre moitié des cas, l’origine n’est pas retrouvée.

Le traitement de la lithiase rénale consiste à éliminer le ou les calculs par

tous moyens possibles, en évitant les récidives. Le traitement de fond de la maladie causale est une autre nécessité, lorsqu’une thérapeutique spécifique existe. [100 -101 -102]

 Traitement médical :

Le traitement médical de la lithiase rénale comprend plusieurs règles qu’ils sont à rappeler.

L’apport hydrique est important pour obtenir une diurèse abondante et diminuer la densité urinaire (<1012) et éviter la précipitation des cristaux.

Le traitement d’une infection urinaire est primordial et doit être précis selon les résultats de l’antibiogramme comme il a été expliqué dans le chapitre précédent.

Des mesures spécifiques doivent être entreprises selon le type de lithiases. En effet en cas de lithiase calcique ou phosphatique, une acidification des urines est nécessaire pour obtenir un pH voisin de 5 en utilisant du chlorure d’ammonium. En cas de lithiases urique ou cystinurie un pH >7 par alcalinisation des urines est nécessaire par utilisation du bicarbonate de sodium.

 Traitement chirurgical :

L’extraction chirurgicale conventionnelle a été la seule méthode utilisée, actuellement, avec le développement de la lithotripsie et la chirurgie endoscopique percutanée, la stratégie thérapeutique a été bouleversée aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant. [105-106-107-108-109]

123

 La lithotripsie extracorporelle :(107-104)

Principe

Son principe consiste à fragmenter les calculs urinaires grâce à des ondes à haute pressions, focalisées sur ceux-ci. Actuellement trois types d’ondes sont utilisés : hydroélectriques, piézo électriques et électromagnétiques.

Avant la séance il faut s’assurer de la stérilité des urines, vérifier la perméabilité de la voie excrétrice par une urographie intraveineuse. Il peut être nécessaire de placer une sonde urétérale en double J auparavant.

Technique :

Consiste à installer l’enfant sur lithotripteur, dans la baignoire. La séance débute par le repérage du calcul. Elle dure généralement 30 à 60 minutes selon les appareils. L’opérateur suit la progression de la fragmentation par contrôle radio discontinu ou échographie. L’élimination du sable et des calculions commence dans les heures qui suivent la séance, favorisée par une diurèse abondante.

L’état final est apprécié avec un recul de 3 mois en général. Plusieurs séances espacées de 15 jours en moyenne peuvent être nécessaire

Conséquences :

Plusieurs complications ont été décrites, malgré le caractère en apparence anodin de la technique.

 Hématome périrénal ;

 Contusion rénale et risque d’hypertension artérielle par sécrétion de la rénine

124

 Insuffisance rénale aigue en cas de LEC bilatérale simultanée

 Obstruction urétérale par migration des fragments et anurie, en général réversible.

 Accidents infectieux

 Trouble de la croissance du rein

Contre-indications :

 HTA mal contrôlée  Infections urinaires

 Troubles de la coagulation

 Uropathie malformative obstructive

 La lithotripsie end corporelle par Endo-urologie :

Deux types de procédures sont utilisables : cheminement dans les voies naturelles par voie rétrograde et création d’un tunnel percutané pour accéder aux cavités intra rénales et haut appareil urinaire.(105)

 Nephrolithotomie percutanée

Son principe consiste à l’extraction de calculs à travers un tunnel de néphrotomie créée par voie percutanée. Cette technique difficile, n’est pas utilisée chez le petit enfant étant donné la taille des instruments nécessitant un calibre de 5 à 10 mm de diamètre.

Elle est réalisée sous anesthésie générale, enfant en décubitus ventral, incision cutanée au niveau de la pointe de la 12è cote. La porte d’entrée rénale passe en général par le calice postéro inferieur sous contrôle échographique. Les calculs sont abordés, fragmentés et extraits grâce aux instruments opérateurs

125

sous contrôle de la vue. Une sonde de néphrotomie est laissée en place 24 à 48h en moyenne.

Complications sont peu fréquentes dans la littérature et sont d’ordre hémorragique, septique ou perforation de la voie excrétrice voir même le colon.

Elle est indiquée en cas d’échec ou contre-indication à la LEC et entre dans le cas d’une stratégie combinée.

Chirurgie conventionnelle :

Elle garde des indications particulières. Chez l’enfant, l’utilisation est plus large, liée au jeune âge, aux contre-indications à la LEC, à l’existence de calculs coralliformes parfois et surtout malformations urinaires associées à traiter dans le même temps opératoire.

La voie d’abord permet une bonne exposition du rein et un bon contrôle vasculaire, par lombotomie ou laparotomie transversale rétro péritonéale. Chez l’enfant la localisation des calculs est souvent simple si une néphrotomie est nécessaire. Un contrôle échographique per opératoire peut être utile.

L’extraction proprement dite dépend de la localisation :  pyélotomie dans la plupart des cas

 Néphrotomie après contrôle vasculaire

 Chirurgie d’exerce partielle en cas de lésion localisée, infectée, avec parenchyme détruit.

 Néphrectomie totale en cas de pyonéphrose, rein atrophique, pyélonéphrite chronique, rein non fonctionnel (23)

126

 Indications:

Elles varient selon la taille, le siège, la structure, le nombre et état des voies urinaires et malformation associée, état général et infectieux de l’enfant.

Il est évident que l’utilisation de la méthode la moins invasive est prioritaire, la LEC est la plus utilisée chez l’enfant même jeune.

Néanmoins il faut savoir associer les thérapeutiques et également ne pas pousser trop loin l’indication d’une méthode moderne au prix de complication inacceptables.

Certaines situations particulières nécessitent des propres indications : (28-107) :

 Un calcul de petite taille asymptomatique ne justifie toujours pas un traitement.

 Les calculs pyélo caliciels constituent la meilleure indication de LEC, parfois NLPC chez le grand enfant.

 En cas de calculs coralliformes, la LEC peut être utilisée avec NLPC chez le grand enfant. Néanmoins, le recours à la chirurgie ouverte est fréquent surtout chez le jeune patient, en cas de calcul coralliforme moulant la totalité de la voie excrétrice. (44-60)

 Dans les lithiases bilatérales, le traitement débutera par le rein le moins atteint et par la lithiase la plus susceptible de migrer facilement.

 La lithiase sur rein unique peut être traitée par LEC mais nécessite un drainage préalable urétéral par sonde double J pour éviter une anurie ou une obstruction post-lithotripsie.

128

Ces trois cas cliniques illustrent bien les difficultés diagnostics représentées par la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, d’une part, du fait de la présentation atypique de cette pathologie rénale chronique et d’autre part, du fait des nombreux diagnostics différentiels.

Ainsi il est parfois extrêmement difficile de faire la différence avec les néphroblastome. Même s’il existe un faisceau d’arguments en faveur de l’un ou de l’autre, le diagnostic reste au final histologique.

L’antibiothérapie n’a souvent qu’une place limitée et le traitement repose sur la néphrectomie partielle ou élargie en fonction de l’extension du processus pour la PXG et par le traitement de la cause dans la pyélonéphrite chronique.

La prévention constitue un volet important au cours de la PX, par la prise en charge correcte des infections urinaires et des malformations urinaires En effet, une infection bactérienne survenant sur des voies urinaires anormales, avec obstacle à l’écoulement des urines entrainent des pyélonéphrites chroniques évolution défavorable.

Le traitement repose sur la néphrectomie élargie avec mise à plat d’une éventuelle fistule. La néphrectomie partielle peut être indiquée dans les formes focalisées.

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Résumé

Titre : Pyélonéphrite xanthogranulomateuse chez l’enfant : difficultés diagnostic et prévention.

Auteur : Boubnan Yousra

Mots clés : Pyélonéphrite - xanthogranulomateuse - enfant- diagnostics- prévention La pyélonéphrite xanthogranulomateuse constitue une forme rare d’infection chronique du parenchyme rénal dont la définition est histologique : association de lésions de pyélonéphrite chronique et de cellules spumeuses xanthogranulomateuses. Notre étude a été rétrospective à propos de trois cas colligés au service de chirurgie pédiatrique A à l’hôpital d’enfant de Rabat, de 2004 à 2014, précisant les caractéristiques cliniques et radiologiques en insistant sur les difficultés diagnostique et l’aspect préventif. Le facteur prédisposant retrouvé est l’infection urinaire à répétition. Le tableau clinique est peu spécifique, et est celui de la pyélonéphrite aigue : fièvre 75% des cas, de lombalgie 75%, anorexie et altération de l’état général 100%. La biologie retrouve une hyperleucocytose et un syndrome inflammatoire. L’ECBU était positif chez tous nos patients, avec comme germe prédominant E.Coli. L’échographie a objectivé une lithiase rénale et hydronéphrose chez 3 patients, avec un abcès peri rénal chez un patient. L’urographie intraveineuse a objectivé un rein non fonctionnel chez nos 3 cas. L’uroscanner a été réalisé chez un de nos patients avec aspect de pyonéphrose et foyers de néphrite. Le diagnostic préopératoire de PXG n’était pas établi, on note que la pyélonéphrite xanthogranulomateuse se présente généralement (75%) sous forme de pyonéphrose et son diagnostic n’est affirmé qu’après l’étude histologique de la pièce de néphrectomie d’où les difficultés diagnostics. Tous nos patients ont subi un traitement chirurgical par néphrectomie total à ciel ouvert. L'évolution est favorable dans 100% des cas. Le traitement repose sur la néphrectomie élargie, bien que quelques cas de guérison soient obtenus par un traitement conservateur. La prévention est un volet important, par la prise en charge correcte des infections et des malformations urinaires.

131

Abstract

Title: The xanthogranulomatose pyelonephritis in children: difficulties diagnosis and prévention.

Author: Boubnan Yousra

Keyswords:xanthogranulomatose ,pyelonephritis , child , difficulties, diagnosis, prévention.

The xanthogranulomatose pyelonephritis is a rare and particular form of chronic infection of the renal parenchyma whose definition is histological: chronic pyelonephritis lesions association and xanthogranulomateuses foam cells. Our study was retrospective report for three diagnosed cases in pediatric surgery department A in Rabat children’s hospital, from 2004 to 2014, to clarify the clinical and radiological features insisting on the diagnosis difficulty and preventive aspect of the pathology. The main predisposing factor found in our study is repeated urinary tract infection. The clinical presentation is not specific, clinical signs are usually those of acute pyelonephritis -type fever 75% of cases , 75% of low back pain , anorexia, and poor general condition 100%. Biology includes leukocytosis and an inflammatory syndrome with our 3 cases. The urine culture was positive in all patients, with the most common germ E.Coli (2 of 3). The ultrasound revealed nephrolithiasis in 3 patients with renal peri abscess in 1 patient, and appearance of hydronephrosis in 3 others. Intravenous urography objectified a nonfunctional kidney in our 3 cases with unilateral involvement only. The CT urography was performed in one of our patients and confirmed the sonographic signs with pyonephrosis aspect of nephritis and focus.

Preoperative diagnosis of PXG was not established. Note that the

xanthogranulomateuse pyelonephritis is generally (75% ) as pyonephrosis and its diagnosis is confirmed only after the nephrectomy piece’s histological study from which diagnoses difficulties. All patients benefit from surgical treatment with total nephrectomy. The evolution after treatment was excellent in 100 % of cases. Prevention is important during the PXG, by good treatment of urinary tract infections and urinary tract malformations.

132 ﺺﺨﻠﻤﻟا :ناﻮﻨﻌﻟا ﺔﯿﻠﻜﻟاو ﺔﻀﯾﻮﺤﻟا بﺎﮭﺘﻟا .لﺎﻔﻃﻻا ﺪﻨﻋ ءاﺮﻔﺼﻟا ماروﻻا وذ ﺔﯿﻣﻮﺒﯿﺒﺤﻟا ماروﻻا وذ :ﺐﺗﺎﻜﻟا .ىﺮﺴﯾ نﺎﻨﺑﻮﺑ :ﺔﯿﺳﺎﺳﻷا تﺎﻤﻠﻜﻟا ﺔﯿﻠﻜﻟاو ﺔﻀﯾﻮﺤﻟا بﺎﮭﺘﻟا ﺔﯿﻣﻮﺒﯿﺒﺤﻟا ماروﻻا وذ ءاﺮﻔﺼﻟا ماروﻻا وذ -ﻞﻔﻄﻟا -ﺺﯿﺨﺸﺘﻟا -.ﺔﯾﺎﻗﻮﻟا ﻞﻜﺸﯾ ﺔﯿﻠﻜﻟاو ﺔﻀﯾﻮﺤﻟا بﺎﮭﺘﻟا اردﺎﻧ ﺎﻋﻮﻧ ءاﺮﻔﺼﻟا ماروﻻا وذ ﺔﯿﻣﻮﺒﯿﺒﺤﻟا ماروﻻا وذ ﻦﻣ بﺎﮭﺘﻟا ﻟ ﻦﻣﺰﻣ ﺔﯿﻠﻜﻟاو ﺔﻀﯾﻮﺤﻠ و . ﻞﻜﺸﺗ ﺮﺛﺄﺑ ﺮﯾﺮﻘﺗ ﺎﻨﺘﺳارد ﮫﺼﯿﺨﺸﺗ ﻢﺗ تﻻﺎﺣ ثﻼﺛ ﻦﻣ ﻲﻌﺟر ﺑ ﺔﺣاﺮﺟ ﻢﺴﻘ ﻒﻟأ لﺎﻔﻃﻷا ﻰﻔﺸﺘﺴﻤﻟ ﺑ ، طﺎﺑﺮﻟﺎ ﻦﻣ 2004 ﻰﻟا 2014 ﺔﯿﻋﺎﻌﺷﻹا و ﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟا ﺮھﺎﻈﻤﻟا ﺢﯿﺿﻮﺘﻟ ، ﻛﺆﻣ ﺪ ﻦﯾ ﺺﯿﺨﺸﺗ ﺔﺑﻮﻌﺻ ﻰﻠﻋ ضﺮﻤﻟا و ﻰﻠﻋ ﺮﮭﻈﻣ ﻲﺋﺎﻗﻮﻟا ه . إ ﻟا ن ﻲﺴﯿﺋﺮﻟا ﻞﻣﺎﻌ ﻲﻓ ظﻮﺤﻠﻤﻟا ﺎﻨﺘﺳارد ﻮھ ﻻا بﺎﮭﺘﻟ ﻟرﺮﻜﻤﻟا ﺔﯿﻟﻮﺒﻟا ﻚﻟﺎﺴﻤﻠ . و ،ةدﺪﺤﻣ ﺖﺴﯿﻟ ﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟا ةرﻮﺼﻟا ﻻﺎﺤﻟا ﺐﻠﻏا ﻲﻓ ﻲھ ﻖﻓاﻮﺗ ت ﺔﯾﺮﯾﺮﺴﻟا تﺎﻣﻼﻌﻟا ﻼﻟ بﺎﮭﺘﻟ دﺎﺤﻟا ﻟ ﻲﻠﻜﻟا و ﺔﻀﯾﻮﺤﻠ : ﻰﻤﺤﻟا 75 و ،تﻻﺎﺤﻟا ﻦﻣ ٪ 75 ﻒﻌﺿو ،ﺔﯿﮭﺸﻟا ناﺪﻘﻓ ،ﺮﮭﻈﻟا ﻞﻔﺳأ مﻻآ ﻦﻣ ٪ ﺔﺒﺴﻨﺑ ﺔﻣﺎﻌﻟا ﺔﻟﺎﺤﻟا 100 .٪ ﺔﺣاﺮﺠﻟا ﻞﺒﻗ ﮫﺼﯿﺨﺸﺗ ﻢﺘﯾ ﻢﻟ ءاﺪﻟا اﺬھ . ﺔﻣﻮﺛﺮﺠﻟا تﻮﺒﺛ ﻊﻣ ﻰﺿﺮﻤﻟا ﻊﯿﻤﺟ ﺪﻨﻋ ﻲﺑﺎﺠﯾا ﻲﻟﻮﺒﻟا ﻞﯿﻠﺤﺘﻟا أﯾ ﺎﯿﺷﺮﺸ . .ﻦﯿﻀﯾﺮﻣ ﺪﻨﻋ يﻻﻮﻛ ﻊﯿﻤﺟ .ﺔﯿﻠﻜﻟا ﻲﻠﻜﻟا لﺎﺼﺌﺘﺳﻻﺎﺑ ﺔﺣاﺮﺠﻟﺎﺑ ﺎﮭﺟﻼﻋ ﻢﺗ تﻻﺎﺤﻟا .ﺔﯿﺿﺮﻣ ﺪﺟ ﺖﻧﺎﻛ جﻼﻌﻟا ﺞﺋﺎﺘﻧ ﻲﺋﺎﻗﻮﻟا جﻼﻌﻟا ﻻ ﻟ ﺔﯿﻠﻜﻟاو ﺔﻀﯾﻮﺤﻟا بﺎﮭﺘ ﺘﯾ ءاﺮﻔﺼﻟا ماروﻻا وذ ﺔﯿﻣﻮﺒﯿﺒﺤﻟا ماروﻻا وذ ﻲﻓ ﻞﺜﻤ .ﺎﮭﺗﺎھﻮﺸﺗ و ﺔﯿﻟﻮﺒﻟا ﻚﻟﺎﺴﻤﻠﻟ ةدﺎﺤﻟا تﺎﺑﺎﮭﺘﻟﻼﻟ ﻢﯿﻠﺴﻟا جﻼﻌﻟا

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