Repérer, retenir et classer

Antes de iniciarmos a contextualização das políticas de saúde mental no Brasil, torna-se necessário fazermos também um breve recorte histórico acerca do nascimento da psiquiatria, ocorrido no século XVIII, sob uma nova forma de organização social, política e econômica, o capitalismo.

Como já citado anteriormente, a loucura era compreendida como fenômeno mágico-religioso e foi deslocada para o domínio da medicina e da ciência modernas, constituindo-se, assim, os campos disciplinares que conformam a psiquiatria. Cabe ressaltar que os novos modelos de produção, à época, impuseram uma reorganização dos espaços urbanos e uma demanda por pessoas produtivas.

Segundo Foucault (1993), era preciso, então, eliminar o que não se enquadrava ao padrão exigido pelo modelo social. Assim, inicia-se o isolamento dos desadaptados, entre eles, os loucos. Contudo, posteriormente, com Pinel, o asilo se constituiu como espaço específico de tratamento e de exclusão da loucura, abordada sob o estatuto médico-científico.

Conforme Amarante (1995), a exclusão como modelo de cuidado propagou- se ao longo dos séculos por diversos países. Contudo, foi a partir de meados do século passado que surgiram questionamentos à proposta que vincula tratamento a exclusão. Novas experiências de cuidados em saúde mental acontecem na Europa e nos Estados Unidos, experiências que irão mais tarde influenciar o processo de reforma psiquiátrica no mundo inteiro.

Nesse contexto, vai se constituindo uma via fecunda de discussão ético- política em torno dos processos de exclusão, resultando em rupturas epistemológicas do saber psiquiátrico que vão dando origem a novas e emblemáticas experiências em saúde mental, entre as quais destacamos: a

psiquiatria de setor na França, em fins de 1940; a comunidade terapêutica, ocorrida no início da década de 1950 na Inglaterra; a análise institucional, no começo dos anos 1950 na França; a psiquiatria comunitária nos Estados Unidos, nos anos 1960; a antipsiquiatria inglesa, nos anos 1960; e a psiquiatria democrática italiana, nos anos 1970.

Importante enfatizar que essas experiências influenciaram e intensificam a organização de cuidados em saúde mental em várias partes do mundo, levando em consideração aspectos mais abrangentes da vida do indivíduo, tais como a comunidade, a família e o território, contribuindo para um posicionamento crítico em relação às internações em hospitais psiquiátricos.

O processo de reforma psiquiátrica no Brasil, conforme nos diz Amarante (1996), surge a partir do Movimento dos Trabalhadores da Saúde Mental no final da década de 1970. O referido movimento foi caracterizado inicialmente pelas recorrentes denúncias e reivindicações advindas desses trabalhadores da saúde mental que denunciavam as precárias condições das pessoas dentro dos manicômios, dando início ao Movimento de Trabalhadores da Saúde Mental (MTSM), o qual passa a protagonizar os anseios pela reforma da assistência psiquiátrica no Brasil.

Amarante (1995), ao fazer uma análise sobre a trajetória histórica da reforma psiquiátrica brasileira, chama atenção para as discussões políticas mais abrangentes em torno da assistência à saúde mental, ocorridas no final da década de 1970. Essas discussões se davam em espaços de debates e reflexões como, por exemplo, o V Congresso Brasileiro de Psiquiatria, em 1978; o I Congresso Brasileiro de Psicanálise, em 1978, no Rio de Janeiro; e o I Encontro Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental, ocorrido em São Paulo em 1979.

O I Encontro Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM) tinha como objetivo discutir o estabelecimento de uma aproximação maior com os demais movimentos sociais no sentido de fortalecimento do movimento, que sofreu forte influência quando da visita ao Brasil de várias lideranças mundiais importantes no âmbito da psiquiatria crítica, como Felix Guattari, Robert Castel, Erving Goffman e principalmente Franco Basaglia, precursor da reforma psiquiátrica italiana (psiquiatria democrática), a qual é a base de inspiração mais significativa da reforma psiquiátrica brasileira.

Amarante (1995) refere que os últimos anos da década de 1980 são marcados pela renovação teórica e política dentro do MTSM, período em que há uma reaproximação significativa das contribuições de Basaglia, bem como pelo distanciamento de suas relações com o Estado e pelas realizações da I Conferência Nacional de Saúde Mental e o II Congresso Nacional do MTSM em Bauru-SP, ambos em 1987. Ressalta-se que este último contou com a participação de diversos segmentos da sociedade, estabelecendo uma articulação mais vigorosa com as entidades de usuários e familiares. Ressalta-se que o movimento tem como lema por uma sociedade sem manicômios, denotando uma necessidade de discussão da loucura de uma forma ampla e profunda.

Silva (2003) traz outra contribuição relevante ao analisar os desdobramentos do II Congresso Nacional, consubstanciado no Manifesto de Bauru. Segundo o autor, o evento institui uma espécie de documento de fundamento do movimento antimanicomial, ratificando o vínculo estabelecido entre os profissionais e a sociedade civil, num processo de discussão política mais profunda para o enfrentamento da questão da loucura.

Ainda dentro do tema dessa conjuntura social, Lobosque analisa o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial como uma ruptura tecnicista na forma de conceber a loucura. Nesse sentido, pontua os significados dos termos em pauta:

Movimento: não um partido, uma nova instituição ou entidade, mas um modo político peculiar de organização da sociedade em prol de uma causa. Nacional: não algo que ocorre isoladamente num determinado ponto do país, e sim um conjunto de práticas vigentes em pontos mais diversos do nosso território. Luta: não uma solicitação, mas um enfrentamento; não um consenso, mas algo que põe em questão poderes e privilégios. Antimanicomial: uma posição clara então escolhida, juntamente com a palavra de ordem indispensável a um combate político, e que desde então nos reúne: por uma sociedade sem manicômios. (LOBOSQUE, 2001, p. 102)

Para Amarante (1996), o movimento antimanicomial vem delineando o surgimento da atual concepção de reforma psiquiátrica, a qual vem configurar um processo bastante inovador, original e prolífero, permeado por inúmeras iniciativas e práticas de transformação, com o surgimento de novos atores e protagonistas, além de uma emergente produção teórica, na qual novas questões surgem no cenário no âmbito da saúde mental.

Concordamos com Yasuí (2010) ao afirmar que o movimento de reforma psiquiátrica manteve certa autonomia em relação ao Estado por meio de seu braço civil, o Movimento de Luta Antimanicomial, ao contrário do que ocorreu com o movimento de reforma sanitária, em que houve um engajamento mais significativo da militância com o Estado.

Assim sendo, gradativamente o Estado vai incorporando os anseios e reivindicações do movimento de reforma psiquiátrica, passando a instituir o processo de construção jurídico-normativo, assim como fomentando políticas que ultrapassem o caráter meramente técnico-assistencial, dentro de uma perspectiva de transformações críticas das práticas em saúde mental.

No Brasil, vimos assistindo, desde o fim da década de 1980, um processo efetivo de construção de serviços psiquiátricos substitutivos. Conforme dados do Ministério da Saúde (2004), as primeiras experiências inovadoras surgem em 1987, a partir da criação do primeiro Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em São Paulo-SP, o CAPS Luiz da Rocha Cerqueira, também conhecido pelo nome de CAPS da Rua Itapeva. No mesmo período, registra-se ainda a inauguração do primeiro Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), na cidade de Bauru, em São Paulo. Dois anos depois, observa-se a criação da primeira rede municipal de serviços de saúde mental, em Santos, também em São Paulo (1989).

Pitta (2010), ao refletir sobre a origem das novas modalidades de atenção em saúde mental, refere que a denominação CAPS foi descoberta em Manágua, capital da Nicarágua, em 1986, período de guerra nesse país, onde as dificuldades materiais causadas pela devastação mobilizaram líderes comunitários e profissionais a utilizar materiais improvisados e sucatas a fim de reabilitar ou habilitar pessoas com problemas mentais, que eram habitualmente excluídas da sociedade, dando início assim a uma exitosa e prolífera experiência.

Na concepção de Sampaio e Santos (2010), um CAPS constitui um serviço extra-hospitalar de assistência pública, podendo ser estatal ou contratado, voltado aos problemas de saúde mental, individual e coletiva. Diferencia-se pela multiplicidade crítica de funções e técnicas, pela prática interdisciplinar e pela acessibilidade local. Por sua complexidade, deve situar-se em distritos sanitários de regiões metropolitanas ou em municípios de porte médio ou grande, coordenando a política de saúde mental de onde se instale e servindo de referência a equipes mínimas de saúde mental em municípios de pequeno porte na região de cobertura.

O CAPS deu início à proposta concreta de assistência substitutiva aos dispositivos tradicionais. Contudo, outras experiências, de acordo com Campos (2007a), vão surgindo no início da década de 1990 em São Paulo, como o inovador Centro de Convivência e Cultura (Ceccos)9 e a constituição de uma rede de cuidados em saúde mental articulada à atenção básica ocorrida em Campinas.

Percebe-se que São Paulo foi pioneiro em tornar realidade as proposições do projeto de reforma psiquiátrica, abrindo, dessa forma, caminho para que o Brasil como um todo aos poucos aderisse às propostas de um novo modelo assistencial em saúde mental, radicalmente diverso ao manicômio.

Paulatinamente, o Brasil vai atingindo um nível maior de avanços em relação aos processos de transformações no campo da saúde mental. Acompanha a tendência do processo de reestruturação da assistência psiquiátrica ocorrido no cenário internacional, tendo como elemento propulsor importante a Declaração de Caracas10, da qual o Brasil é signatário. Assim sendo, registra-se um crescente progresso nas normatizações jurídico e institucional11_{, que pode ser observado a}

partir das publicações de portarias importantes como a MS 189/91, que estabelece tratamento em psiquiatria em hospital geral e em hospital-dia, bem como para acompanhamento em CAPS e oficinas terapêuticas, evidenciando uma postura mais contemporânea e mais apropriada na organização dos serviços. Importa mencionar a MS 224/92, que estabelece as diretrizes e normas referentes à regulamentação e ao funcionamento de novos e antigos serviços de saúde mental.

Ainda nesse contexto jurídico-normativo da saúde mental, enfatizamos a criação da Lei Federal 9.867/ 99, que permite o desenvolvimento de programas de suporte social através da criação e funcionamento de cooperativas sociais, direcionadas às pessoas em acompanhamento nos serviços de saúde mental de

9 _{Os Centros de Convivência e Cultura (Ceccos) constituem-se em outra prática substitutiva aos}

manicômios. São dispositivos de caráter público que compõe a rede de atenção em saúde mental. Visa a propiciar a inclusão social através da reabilitação psicossocial em espaços públicos de modo a incentivar a convivência entre as pessoas com transtornos mentais e a comunidade. Nos Ceccos são ofertados cursos e atividades geradoras de renda abertas para todos que se sentirem identificados com a proposta. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007)

10 _{A Declaração de Caracas foi um acordo assinado pelos países das Américas em 1990. Representa}

um marco importante na história da saúde mental nas Américas, tendo dois grandes objetivos, tais sejam: 1) superação do modelo do hospital psiquiátrico; 2) luta contra todos os abusos e a exclusão de que são vítimas as pessoas com problemas mentais. Estas foram as grandes metas mobilizadoras de todos os movimentos de reforma de saúde mental ocorridos na América Latina e Caribe, a partir de 1990. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005)

base comunitária, buscando, dessa forma, propiciar a inclusão social; a Portaria GM 106/2000, que cria e regulamenta os serviços residenciais terapêuticos12 _{para a}

população submetida a internações de longa permanência no âmbito do SUS; a Lei Federal 10.216/2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial; e, em 2003, a criação da Lei Federal 10.708/03, que institui o Programa de Volta Pra Casa, dispondo sobre a regulamentação de um auxílio pecuniário destinado àquelas pessoas vítimas de longas internações em hospitais psiquiátricos ou unidades psiquiátricas.

O advento da III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, teve como resultado a Portaria 336 (2002/MS), regulamentando o mecanismo de financiamento próprio dos dispositivos CAPS. A referida portaria torna possível a ampliação do nível de abrangência dos serviços substitutivos, estabelecendo diferenciações a partir de critérios populacionais, natureza da problemática e modalidades.

Conforme dados do Ministério da Saúde (2004), as modalidades de CAPS13

estão organizadas por tipos (CAPS I, II e III, além de CAPS-AD para pessoas dependentes de substâncias psicoativas como álcool e outras drogas) e CAPS i, para crianças e adolescentes (com transtornos mentais). Cabe ressaltar que a referida portaria estabelece, em seu Art. 1º § 1º, que os CAPS devem realizar atendimento prioritariamente a pessoas com transtornos mentais severos e persistentes no âmbito de seu território. Dentro desse quadro geral, atualmente, conforme dados do Ministério da Saúde (2010), os CAPS atingiram nesse mesmo ano o total de 1.620 unidades distribuídas por todos os estados do Brasil.

12 _{Residenciais terapêuticos ou residências terapêuticas são casas localizadas no espaço comunitário}

para acolher as necessidades de habitação de pessoas com transtornos mentais graves, egressos de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia que permaneceram nesses locais por longo período de tempo ou que se encontra em situação de vulnerabilidade social. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

13 _{A Portaria nº 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002, estabelece e define em seu artigo 1º as}

modalidades e o porte dos Centros de Atenção Psicossocial. CAPS I: serviços de atenção psicossocial que operam em municípios com população entre 20.000 e 70.000 habitantes, funcionando em dois turnos, nos cinco dias úteis da semana, com atendimento de 20 pacientes por turno, limite máximo de 30 pacientes/dia. CAPS II: para municípios de população entre 70.000 a 200.000 habitantes, funcionam em dois turnos, nos cinco dias úteis da semana, podendo haver um terceiro turno até 21 horas, com atendimento de 30 pessoas por turno e limite máximo de 45 pacientes/dia. CAPS AD: atenção a pessoas dependentes de substâncias psicoativas. Podem ser instalados em municípios com população acima de 70.000 habitantes, funcionando em dois turnos, nos dias úteis da semana, podendo haver terceiro turno até 21 horas. A capacidade de atendimento por turno é de 25 pessoas, com limite máximo de 45 pacientes/dia. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

Em meio a esse contexto, destaca-se o I Congresso Brasileiro de CAPS, ocorrido em abril de 2004, em São Paulo, que contou com a participação da comunidade, trabalhadores, usuários, associação de usuários, familiares, gestores e coordenadores de saúde mental.

No que diz respeito às atividades oferecidas pelos CAPS, elas compreendem: atendimentos psicológicos e psiquiátricos individuais e/ou grupais; oficinas terapêuticas realizadas por profissionais de nível médio ou superior; grupos de expressões artísticas diversas (música, pintura, dança e teatro); visitas domiciliares; assistência familiar e comunitária; atendimento social; assembleias do conselho local de saúde mental; e reuniões de organização do serviço em rede local de políticas públicas.

De acordo com a Portaria 336 (2002/MS), o trabalho realizado em CAPS se dá a partir da constituição de equipes multiprofissionais compostas por médico, enfermeiro, sendo que ambos devem ter formação em saúde mental, além de psicólogo, assistente social, terapeuta ocupacional ou pedagogo. Os profissionais de nível médio são: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico.

Além dos CAPS geral14_{, a referida portaria define serviços específicos para a}

atenção de usuários dependentes de álcool e outras drogas, pelos CAPS-AD, e de crianças e adolescentes, pelos CAPSi. Ela acrescenta novos parâmetros definidos em portarias anteriores para a área ambulatorial, ampliando a abrangência dos serviços substitutivos de atenção diária, estabelecendo portes diferenciados a partir de critérios populacionais, distinguindo novos serviços específicos para área de drogas e de infância e adolescência.

Interessa notar que, nos últimos 20 anos, o governo brasileiro, apesar das inúmeras limitações ainda presentes no âmbito das políticas de saúde mental, vem favorecendo uma ampliação em seu campo jurídico-normativo, o que poder ser percebido como um avanço (apesar de caminhar com passos ainda muito lentos), consolidando a política de expansão continuada da rede de serviços abertos de base comunitária, a exemplo dos CAPS.

14_{O termo CAPS geral foi criado para distingui-lo do CAPS AD (que presta assistência a pessoas}