Recommandations générales :

 Recommandations HAS, 2017 : [20]

Les statines constituent la première ligne du traitement médicamenteux de l’hypercholestérolémie isolée, lorsque cela est justifié ; les statines recommandées (meilleur coût-efficacité) sont la simvastatine et l’atorvastatine. Une autre statine peut être utilisée en cas d’intolérance.[21]

Le choix de la dose de simvastatine ou d’atorvastatine se fait en tenant compte du niveau du LDL-C du patient, du niveau initial du RCV et de l’objectif visé. En cas d’objectif non atteint, il est recommandé d’intensifier le schéma thérapeutique (augmentation jusqu’à la dose maximale tolérée, substitution par une statine plus puissante).

Le tableau XIV présente les différentes posologies de statines avec des pourcentages de réduction de LDL.

Si l’objectif cible n’est pas atteint avec la dose maximale tolérée de statine, une association d’une statine avec l’ézétimibe est recommandée, ou en dernier lieu une association avec la cholestyramine.[20]

En cas d’intolérence aux statines, il est recommandé d’utiliser l’ézétimibe, voire la cholestyramine.[20]

Etant donné que les sujets âgés ont souvent des comorbidités et des capacités métaboliques altérées, il est recommandé de débuter un traitement hypolipémiant à faible dose, et d’adapter ensuite la posologie avec précaution pour atteindre des concentrations cibles de LDL-C identiques à celles des sujets jeunes.[20]

 Consensus français (SFE/SFD/NSFA), 2016 : [23] - Traitement de l’hypercholestérolémie isolée :

Le groupe de travail a adapté les recommandations américaines pour définir les traitements par statine, selon trois niveaux d'intensité différents :

 traitement par statine à faible intensité : baisse du LDL-C < 30 %  Fluvastatine 20 – 40 mg,

 Pravastatine 10 – 20 mg,  Simvastatine 10 mg

 Traitement par statine à intensité modérés : baisse du LDL-C < 50% :  Atorvastatine 10 - 20 mg,

 Fluvastatine 80 mg,  Pravastatine 40 mg,  Simvastatine 20 - 40 mg,  Rosuvastatine 5 - 10 mg

 Traitement par statine à forte intensité : baisse du LDL-C > 50% :  Atorvastatine 40 – 80 mg,

 Rosurvastatine 20 mg

Le traitement médicamenteux de première ligne est une statine.

En prévention primaire, il est recommandé d’augmenter progressivement les doses de statine jusqu’à la cible. En cas d’intolérance confirmée après avoir testé d’autres statines à faible dose ou en cas de contre-indication aux statines, les alternatives thérapeutiques sont l’ézétimibe, voire la cholestyramine.

En prévention secondaire, l’utilisation d’emblée d’une statine à forte intensité (atorvastatine 80 mg) est recommandée, sauf en cas de LDL-C initialement peu élevé ou de risque important d’effets secondaires musculaires.

Si la cible de LDL-C n’est pas atteinte sous monothérapie avec une dose maximale tolérée de statine, l’adjonction d’ézétimibe est recommandée. En cas d'intolérance aux statines, une monothérapie par ézétimibe voire par cholestyramine est recommandée.

Si LDL-C > 2 g/L en prévention secondaire avec le traitement maximal toléré, il faut référer le malade vers un centre spécialisé pour envisager la réalisation de LDL aphérèses.

- Traitement de la dyslipidémie mixte :

La présence d’une hyperlipidémie mixte, avec hypertriglycéridémie modérée (< 5 g/L), ne modifie pas la prise en charge thérapeutique par rapport à une hypercholestérolémie isolée.

La stratégie thérapeutique est la même en prévention primaire pour le risque élevé ou très élevé. La stratégie thérapeutique de la dyslipidémie mixte est la suivante :

 dyslipidémies mixtes avec hypertriglycéridémie modérée (2 <TG< 5 g/L [5,6 mmol/L]) :

- LDL-C à l’objectif sous mesures hygiéno-diététiques et/ou statine : fibrate si HDL-C bas (≤ 0,4 g/L) et RCV élevé ou très élevé ; un avis spécialisé en vue d’une association statine/fibrate est préconisé,

- LDL-C non à l’objectif malgré mesures hygiéno-diététiques et/ou statine : la priorité est d’atteindre l’objectif de LDL-C par la titration d'une statine ; si résistance, l’ézétimibe est associé à la statine

 dyslipidémies mixtes comportant une hypertriglycéridémie élevée (> 5 g/L) :

- utilisation d’un fibrate dans l’objectif de réduire le risque de pancréatite aiguë via une diminution de la triglycéridémie, en cas de résistance de l’hypertriglycéridémie au traitement ou d’hypercholestérolémie sévère associée, un avis spécialisé est nécessaire.

 Recommandations américaines (AHA/ACC), 2013: [31]

Il est recommandé d’exclure des causes secondaires d’hyperlipidémie (régimes, médicaments, maladies, troubles métaboliques). Des habitudes de mode de vie saines pour le cœur sont la base de la prévention du risque cardiovasculaire.

Les propositions pour initier un traitement par statines en prévention primaire sont les suivantes :

 sujets à partir de 21 ans, ayant une hypercholestérolémie primaire avec un LDL-C ≥ 1,9 g/L : un traitement par statine est recommandé sans estimation du RCV à dix ans et en l’absence de cause secondaire,

 patients diabétiques :

- de 40 à 75 ans avec un LDL-C compris entre 0,70 et 1,89 g/L : un traitement par statine est recommandé,

- avant 40 ans, après 75 ans, ou si LDL-C < 0,7 g/L : il convient de considérer le rapport bénéfices/risques et les préférences du patient avant de décider l’initiation, le maintien ou l’intensification d’un traitement par statine ;

 sujets non diabétiques de 40 à 75 ans avec un LDL-C compris entre 0,70 et 1,89 g/L : - ayant un RCV ≥ 7,5 % à dix ans ; un traitement par statine est recommandé,

Avant de décider de l’initiation du traitement, il convient de discuter avec le patient du rapport bénéfices/risques du traitement et des préférences du patient.

 sujets avec un LDL-C<1,9g/L et <40 ans ou >75 ans, ou RCV<5% à dix ans: un traitement par statine peut être envisagé chez certains sujets, notamment si LDL-C ≥ 1,6 g/L ou antécédent familial de maladie cardiovasculaire précoce (avant 55 ans chez un parent du 1^er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez un parent du 1^er degré de sexe féminin).

Un traitement par statine d’intensité élevée consiste en une dose quotidienne réduisant en moyenne le LDL-C d’au moins 50 %:

 atorvastatine 40 à 80 mg,  rosuvastatine 20 à 40 mg.


 Un traitement par statine d’intensité modérée consiste en une dose quotidienne réduisant en moyenne le LDL-C de 30 % à moins de 50 % : 


 atorvastatine 10 à 20 mg,  rosuvastatine 5 à 10 mg,  simvastatine 20 à 40 mg,
  pravastatine 40 à 80 mg 
,  fluvastatine 40 mg x2/j.


Un traitement par statine de faible intensité consiste en une dose quotidienne réduisant en moyenne le LDL-C de moins de 30 % : 


 simvastatine 10 mg ; 
  pravastatine 10 à 20 mg ; 
  fluvastatine 20 mg à 40 mg. 


 Recommandations européennes (ESC/EAS), 2011 :[25]

La possibilité d’une hypercholestérolémie secondaire à une autre cause ou maladie doit être envisagée avant de débuter un traitement (ex. : hypothyroïdie, syndrome néphrotique, grossesse, syndrome de Cushing, anorexie mentale, traitement immunosuppresseur, corticoïdes). 
La stratégie thérapeutique en prévention primaire varie en fonction du RCV global et de la concentration en LDL-C.

Les interventions thérapeutiques (modification du mode de vie ou traitement médicamenteux) suivantes ont été recommandées en 2011, et ajustées dans l’actualisation de 2016 :

 chez les sujets à risque faible (SCORE < 1 %) :

- avec un LDL-C ≥1,9 g/L ou 4,9 mmol/L, envisager un traitement hypolipémiant si l’hyperLDLémie reste incontrôlée malgré une modification du mode de vie,

- avec 1,0 g/L ≤ LDL-C <1,9 g/L, seule une modification du mode de vie est recommandée alors qu’aucune intervention n’est recommandée en 2016.

 chez les sujets à risque modéré (1 ≤ SCORE < 5 %) :

- avec un LDL-C >1,0 g/L ou 2,5 mmol/L, prescrire un traitement hypolipémiant si l’hyperLDLémie reste incontrôlée malgré une modification du mode de vie,

- avec 1,0 g/L < LDL-C, seule une modification du mode de vie est recommandée alors qu’aucune intervention n’est recommandée en 2016.

 chez les sujets à risque élevé (5 ≤ SCORE < 10 %) :

- avec un LDL-C ≥ 1,0 g/L ou 2,5 mmol/L, prescrire immédiatement un traitement hypolipémiant en association avec une modification du mode de vie,

- avec un LDL-C < 1,0 g/L ou 2,5 mmol/L, modifier le mode de vie et envisager un traitement hypolipémiant ; en cas d’infarctus du myocarde, envisager une statine indépendamment de la concentration de LDL-C,

- avec 0,7 g/L ou 1,8 mmol/L ≤ LDL-C < 1,0 g/L ou 2,5 mmol/L, selon l’actualisation des recommandations de 2016, envisager un traitement hypolipémiant si l’hyperLDLémie reste incontrôlée malgré une modification du mode de vie,

- avec un LDL-C < 0,7 g/L ou 1,8 mmol/L, aucune intervention n’est recommandée en 2016.

 chez les sujets à risque très élevé (SCORE ≥ 10 %) :

- avec un LDL-C ≥ 0,7 g/L ou 1,8 mmol/L, prescrire immédiatement un traitement hypolipémiant,


- avec un LDL-C < 0,7 g/L ou 1,8 mmol/L, envisager un traitement hypolipémiant, en cas d’infarctus du myocarde, envisager une statine indépendamment de la concentration de LDLC.

- Traitement de l’hypercholestérolémie isolée :

Il est recommandé de prescrire une statine à la dose la plus élevée recommandée ou tolérable pour atteindre le niveau cible de LDL-C. En cas d’intolérance aux statines, il est recommandé d’envisager une résine chélatrice d’acides biliaires (cholestyramine) ou l’acide nicotinique.

L’ézétimibe, seul ou en association avec une résine chélatrice d’acides biliaires (cholestyramine) ou l’acide nicotinique peut être aussi envisagé en cas d’intolérance aux statines.

Dans les recommandations actualisées en 2016, en cas d’intolérance aux statines, il est recommandé d’envisager l’ézétimibe ou une résine chélatrice d’acides biliaires (cholestyramine), ou une association de ces deux médicaments.

Si l’objectif cible n’est pas atteint, une association d’une statine avec l’ézétimibe, une résine chélatrice d’acides biliaires (cholestyramine) ou l’acide nicotiniquepeut être envisagée selon les recommandations de 2011. En 2016, il a été recommandé d’envisager une statine en association avec l’ézétimibe, voire une association d’une statine avec une résine chélatrice d’acides biliaires (cholestyramine).

Étant donné que les sujets âgés ont souvent des comorbidités et des capacités métaboliques altérées, il est recommandé de débuter un traitement hypolipémiant à faible dose et ensuite adapter la posologie avec précaution pour atteindre les concentrations cibles identiques à celles des sujets jeunes.

Enfin, la version de 2016 des recommandations permet d’envisager en dernier recours un traitement par anti PCSK9 chez les les patients à RCV très élevé, avec des concentrations élevées persistantes de LDL-C malgré un traitement par statine à la dose maximale tolérée en association avec l’ézétimibe, ou chez les patients intolérants aux statines.

- Traitement de l’hyperlipidémie mixte :

Une augmentation de HDL-C et une diminution des TG, au-delà de la diminution du LDL-C qui peut être obtenue avec une statine, doit être envisagée. Par conséquent, une association d’une statine avec l’acide nicotinique peut être envisagée, mais les effets indésirables de flush peuvent affecter l’observance.

Une association d’une statine avec un fibrate peut aussi être envisagée en surveillant les effets indésirables musculaires mais l’association avec le gemfibrozil est déconseillée, selon les recommandations de 2011. La version actualisée en 2016 des recommandations ne mentionnent plus l'association statine/acide nicotinique, mais seulement l'association statine/fibrate.

Si les TG ne sont pas contrôlés par une statine ou un fibrate, une association d’un acide gras oméga-3 peut être envisagée pour diminuer les TG ; ces associations sont bien tolérées.

 Recommandations de l’Afssaps, 2005 :[26]

Les hyperlipidémies secondaires (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale, cholestase...) ou iatrogènes (corticoïdes, contraception œstro-progestative, rétinoïdes, antirétroviraux...) ne doivent pas donner lieu à des prescriptions d’hypolipémiants, sans traiter la maladie causale ou arrêter le traitement responsable, dans la mesure du possible.

Chez tout sujet ayant un LDL-C > 1,60 g/L (4,1 mmol/L), ainsi que tout sujet ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire, si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint au-delà de trois mois d’un régime diététique bien conduit, une thérapeutique médicamenteuse,

visant à obtenir une diminution supplémentaire du LDL-C, doit être instituée, en complément du traitement diététique.

Les statines, hormis la rosuvastatine, sont le traitement de première intention. La rosuvastatine est à utiliser en cas d’intolérance ou d’efficacité insuffisante des autres statines.

En deuxième intention, peuvent être utilisés les résines, les inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol (ézétimibe), les fibrates ou l’acide nicotinique.

La posologie du traitement et le choix d’une combinaison dépendent de paramètres difficiles à codifier (âge, tolérance, efficacité, observance).

Certains patients à haut risque peuvent nécessiter en deuxième intention une association d’hypolipémiants. Le choix de l’association dépend de l’anomalie lipidique résiduelle sous monothérapie pour :

 abaisser le LDL-C, les associations statine/ézétimibe et statine/résine sont possibles,  agir sur les triglycérides et le HDL-cholestérol, l'association statine/acide nicotinique est possible. L’association statine/fénofibrate est classiquement déconseillée ; elle peut se discuter après avis spécialisé. Elle nécessite une surveillance clinique et biologique régulière et 
rigoureuse.

La figure 26 présente un exemple d’algorithme de prise en charge des dyslipidémies en prévention primaire.[39]