Dyslipidémies primitives : classification

4.2.1. Classification internationale de Fredrickson :

Les hyperlipidémies sont habituellement classées selon les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), sur la base des travaux de fredrickson. Il s’agit d’une classification phénotypique, reposant sur l’observation d’anomalies du métabolisme des lipoprotéines. Cette classification de référence des dyslipidémies primaires est fondée sur les modifications électrophorétiques de la répartition des Lp. Celles qui sont en excès apparaissent sous formes de bandes plus larges et celles qui sont anormales sous forme de bandes situées à l’écart des bandes physiologiques. [43]

Il existe six types de dyslipidémies primaires numérotées de I à V en chiffres romains (tableau VIII).

Tableau VIII: Classification internationale des hyperlipidémies [33]

Classification de Fredrickson Taux de cholestérol Taux de TG

Type I Légèrement élevé Très élevé

Type IIa

élevé

normal

Type IIb

élevé

Type III légèrement élevé

Type IV Normal Très augmenté

4.2.2. Classification selon DE GENNES :

De Gennes a proposé une classification simplifiée en trois catégories basée sur le taux de TG et du cholestérol [43]:

- Les hypercholestérolémies pures ou type IIa de Fredrickson,

- Les hypertriglycéridémies majeures (type I, type IV et type V de Fredrickson), - Les hyperlipidémies mixtes (type IIb et type III).

a. Les hypercholestérolémies pures (type IIa de Fredrickson) :

L’hypercholestérolémie pure désigne une anomalie lipidique caractérisée par un excès isolé du cholestérol circulant, sans perturbation des triglycérides. C’est surtout le LDL-C qui est considéré comme pathologique quand il est en excès, c’est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Cet excès est lié soit à une réduction de dégradation des LDL-C soit à une augmentation de leur production. Cette pathologie est la plus fréquente (70% des dyslipidémies) et la plus athérogène. [44]

 Hypercholestérolémie polygénique :

Il s’agit d’une variation du cholestérol liée à l’intervention de facteurs d’environnement, et en particulier diététiques, sur un profil génétique particulier portant à priori sur un ou plusieurs gènes. Pour les facteurs environnementaux, la consommation d’acides gras saturés ou d’acides gras trans augmente le LDL-C alors qu’à l’inverse, la consommation d’acides gras n-6 le réduit. L’âge, le surpoids et la sédentarité sont également des facteurs d’augmentation des LDL. L’apport du cholestérol alimentaire a, de son tour, un effet modeste, un apport de 100 mg/ 1000 kcal ingérées est à l’origine d’une augmentation de 0,06 à 0,1 g/l du cholestérol total circulant.[44]

 Hypercholestérolémie monogénique familiale :

C’est une hypercholestérolémie génétique, la transmission est autosomique dominante, porte principalement sur le gène du récepteur du LDL-C. Différentes mutations peuvent affecter la synthèse des LDL, le transport, la liaison au ligand, mais toutes s’expriment selon un phénotype similaire. Le déficit familial en apo B-100, dans laquelle une mutation du gène

de l’apo-B diminue l’affinité des LDL pour leur récepteur. Plus récemment, d’autres mutations ont été identifiées, notemment sur les gènes PCSK9, mais le gène responsable de la perturbation n’est pas identifié dans 20 à 30 % dans cas. Cette pathologie ne représente qu’un faible pourcentage des dyslipidémies. [44]

b. Les hyperlipidémies mixtes :

Les hyperlipidémies mixtes, dénommées de types IIb et III dans la classification phénotypique de Frederikson, sont caractérisées par une élévation conjointe du cholestérol et des triglycérides plasmatiques. Les hyperlipidémies mixtes primitives sont représentées essentiellement par l’hyperlipidémie combinée familiale (HCF) et la dysbêtalipoprotéinémie, deux hyperlipidémies caractérisées par un très fort pouvoir athérogène.[45]

 Hyperlipidémie combinée familiale (HCF) :

L’HCF ou l’hyperlipidémie type IIb de Fredrickson constitue un enjeu important de santé publique puisqu’elle touche 0,5 % à 2 % de la population adulte et que les personnes atteintes ont un risque accru d’environ dix fois de développer une maladie cardiovasculaire. En effet, l’HCF n’affecte qu’une personne sur 500 dans la population générale et n’est prouvée qu’avec une fréquence de l’ordre de 5% chez les insuffisants coronariens. Mais, elle correspond à la dyslipidémie la plus fréquemment rencontrée chez les malades ayant présenté un syndrome coronarien en France, avec une prévalence de l’ordre de 20 %.[45]

L’HCF est souvent de découverte fortuite, se révélant généralement vers l’âge de 30 ans. Elle est intriquée généralement avec un état d’insulinorésistance clinique et biologique.

Le phénotype lipidique de l’HCF est variable dans une même famille et fluctuant chez un même individu au fil du temps. L’augmentation de l’apoB et la présence de LDL-C petites et denses sont les deux critères les plus constants malgré la variabilité phénotypique de l’HCF.

Cependant, l’HCF se caractérise par une augmentation du pool VApoB et LDL-ApoB avec une altération de la clairance des lipoprotéines contenant l’apoB.[45]

La transmission héréditaire de l’HCF est non mendélienne et oligogénique avec une forte interaction environnementale.[45]

 Hyperlipidémie type III :

La dysbêtalipoprotéinémie ou dyslipidémie de type III est une pathologie rare qui se caractérise par une élévation franche et harmonieuse à jeun du cholestérol total à 3-5 g/l et des TG à 4-8 g/l. Les xanthomes tubéreux et plans sont pathognomoniques de cette dyslipidémie dans sa forme sévère.[45]

La dyslipidémie de type III survient généralement chez les sujets ayant l’haplotype E2/E2 de l’ApoE (cet haplotype entraîne une réduction de clairance hépatique des particules contenant l’ApoE). Toutefois, la dyslipidémie de type III n’apparaît seulement chez les sujets porteurs qu’avec la présence de cofacteurs génétiques et environnementaux. D’autres variants de l’ApoE avec une transmission dominante (récemment mal connus) peuvent en être à l’origine.[45]

 Les hypertriglycéridémies majeures :

Selon le rapport du National Cholesterol Education Pro- gram/Adult Treatment Panel

III (NCEP/ATP III), on considère toute valeur de triglycérides à jeun supérieure à 1,50 g/l

comme élevée . Par convention, on parlera de triglycéridémies très élevées pour des chiffres supérieurs ou égaux à 5 g/l, de triglycéridémies élevées pour des valeurs supérieures ou égales à 2 g/l et inférieures à 5 g/l et de triglycéridémies modérément élevées pour des taux compris entre 1,5 et 2,0 g/l.[46]

 Hyperlipidémie de type I de Fredrickson :

L’hyperlipidémie type I ou l’hyperchylomicronémie est caractérisée par un excès isolé de chylomicrons, secondaire à un défaut d’activité de LPL. Il s’agit d’une pathologie rare dont la prévalence est estimée à un cas pour un million d’habitants. L’hyperlipidémie de type I est le plus souvent découverte dans l’enfance ou chez l’adulte jeune devant des douleurs abdominales épigastriques pouvant évoluer vers une pancréatite aiguë. À l’examen clinique, une hépatosplénomégalie à bord mousse est très souvent présente. Des signes neurologiques sont parfois observés. Biologiquement, les triglycérides, après 12 heures de jeûne, sont très significativement augmentés avec un sérum lactescent. Le diagnostic d’hyperlipidémie de type I est fait par une épreuve de décantation. Il est observé, après 24 heures de décantation du sérum, un anneau de surnageant blanc crémeux au-dessus du tube (correspondant aux chylomicrons), au-dessous duquel le sérum est clair.[46]

 Hyperlipidémie de type V :

Cette hyperlipidémie est caractérisée par un excès de chylomicrons et de VLDL. Elle est rare et dont la présentation clinique est proche de l’hyperlipidémie de type I.

Biologiquement, elle est caractérisée par des chiffres de TG plasmatiques très élevés et un sérum opalescent ou lactescent, après 12 heures de jeûne. Après épreuve de décantation, on observe un anneau de surnageant blanc crémeux (chylomicrons) au dessus d’un plasma opalescent (VLDL). L’hyperlipidémie de type V est fréquemment associée à une surcharge pondérale, une hypertension artérielle et des troubles du métabolisme glucidique (diabète de type 2) . Elle est aussi caractérisée par un risque élevé de pancréatite aiguë et d’accidents cardiovasculaires.

Souvent, l’hyperlipidémie de type V est une phase évolutive aiguë d’une hyperlipidémie de type IV.[46]

 Hyperlipidémie de type IV :

L’hyperlipidémie de type IV, aussi appelée hypertriglycéridémie endogène ou hypertriglycéridémie familiale, est caractérisée par un excès de VLDL. Sa découverte est le plus souvent asymptomatique, lors d’un bilan biologique systématique ou d’une complication cardiovasculaire.

À l’examen clinique une hépatosplénomégalie à bord mousse est fréquemment retrouvée. Biologiquement, les triglycérides sont élevés, le plus souvent compris entre 2g/l et 10g/l.

Le HDL- cholestérol est diminué. Le taux plasmatique de LDL-cholestérol est normal, mais la qualité des LDL est fréquemment altérée avec un excès de particules LDL petites et denses, à caractère athérogène élevé. Par ailleurs, notons qu’en cas de triglycérides supérieurs à 4g/l, le LDL-cholestérol ne peut pas être calculé à l’aide la formule de Friedewald et devra, alors, être dosé directement. L’hyperlipidémie de type IV est fréquemment associée à une surcharge pondérale, une hypertension artérielle et des troubles du métabolisme glucidique (diabète de type 2). On évoque fréquemment des anomalies génétiques sous-jacentes exacerbées par des facteurs d’environnement (obésité abdominale, consommation d’alcool et/ou de produits sucrés, etc.).[46]

Troisième partie : Prise en charge des