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Les acteurs
Il est fréquent, s'agissant de recherche médicale, de distinguer entre recherche fondamentale et recherche clinique, la première visant à comprendre les mécanismes de la maladie, la deuxième à valider les meilleurs stratégies possibles de diagnostic et de traitement. À quoi l'on ajoute à présent la recherche translationnelle, ou « de transfert », dont le but est d'assurer le lien entre les deux, de faire en sorte que la recherche fondamentale profite effectivement aux malades91. Il est possible de
classer ainsi les principaux acteurs de la recherche médicale française : les établissements à caractère scientifique CNRS et INSERM dans la première catégorie, les CHU dans la seconde. Le fait que les unités de recherche soient fréquemment mixtes (par exemple une équipe hospitalière labellisée INSERM) témoignant du fait que le lien entre ces deux domaines de la recherche est
91 On a repris en les adaptant à la maladie en général, et non plus au cancer en particulier, les définitions proposées par la Fondation (belge) contre le cancer : https://www.cancer.be/la-recherche/recherche-fondamentale-translationnelle- et-clinique, page consultée le 12 juillet 2018.
constant, même si à l'échelle individuelle, on s'adonne généralement à l'un ou à l'autre, à l'exception du superviseur de l'équipe, chargé, lui, de la vision d'ensemble92.
Nous considérerons donc successivement les différents EPST se consacrant à la recherche médicale, auxquels il convient d'ajouter le Commissariat à l'énergie atomique (et désormais, depuis 2010, aux énergies renouvelables) CEA, possédant lui le statut d'établissement à caractère industriel et commercial, mais menant aussi une activité importante, même si moins connue, dans le domaine de la santé. Après quoi nous évoquerons une poignée d'acteurs prestigieux, le Collège de France, l'ENS..., qui conduisent également une recherche dans leurs murs, avant d'aborder les agences de moyen (ANR, ANRS, INCa) et organes de coordination (AVIESAN en premier lieu), puis l'Union européenne avec ses programmes de recherche, enfin les acteurs privés.
CNRS, INSERM et CEA
Chronologiquement le plus ancien de ces établissements, le CNRS continue de jouer un rôle central dans les sciences du vivant, en particulier à travers son Institut national des sciences biologiques INSB (les neuf autres, concernant les mathématiques, la physique, la chimie, les sciences de l'univers... ne concernent pas ou seulement à la marge la santé), qui bénéficiait en 2016 de plus de 6 000 chercheurs et 5 000 ingénieurs et techniciens (6 527 et 5 340 précisément93), 34,7 et 41,1%
d'entre eux respectivement ayant le statut d'agent CNRS94. En matière de budget, il a reçu 580
millions d'euros en 2016, environ 18% des dépenses du CNRS, ce qui le place à la première place, nettement, de ces dix instituts (le second, l'Institut de chimie, n'a reçu qu'un peu plus de 350 millions95). C'est là qu'on étudie les origines de la vie, son évolution, l'organisation, le
fonctionnement et l'interaction des molécules du vivant, les cellules, les organismes et les populations, l'émergence de la pensée et de la conscience. Il s'agit d'une recherche fondamentale en biologie, en amont de la science médicale à laquelle se consacre l'acteur qui suit.
Il a été question plus haut des circonstances de la création de l'INSERM, à la suite de l'Institut national d'hygiène créé en 1941, à l'initiative notamment de la Fondation Rockefeller. En 2017, l'établissement abrite 281 unités de recherche sur le territoire, la plupart intégrés dans des hôpitaux et universités, 36 centres d'investigation clinique, tous implantés dans des CHU, et 34 unités de service. Il a bénéficié cette année d'un budget de 957 millions d'euros, 65% de cette somme, soit 627 millions, provenant de subventions de l’État, le reste, 330 millions (ou 35%) de ressources
92 Entretien avec Pr Xavier Mariette, voir annexe 19.
93 CNRS, 2016 : Données chiffrées et indicateurs. Une année avec le CNRS, p. 9. 94 Ibid., p. 10-11.
internes, l'essentiel (291 millions) consistant en contrats de recherche. Comme personnel, on dénombre 2 143 chercheurs et 2 981 ingénieurs et techniciens ayant le statut de fonctionnaires, auxquels s'ajoutent des contractuels (2 682), des vacataires (375) et des contrats avenir (50), ainsi que 5 065 collaborateurs hospitalo-universitaires96 devant lui permettre de remplir sa mission
« d'améliorer la santé de tous par le progrès des connaissances sur le vivant et sur les maladies, l'innovation dans les traitements et la recherche en santé publique ». En accordant son label, son personnel et ses financements aux laboratoires, l'institut contribue dans une large mesure à la définition des programmes de recherche médicale en France. À noter qu'il se consacre aussi à la recherche épidémiologique en santé publique, en lien avec la Direction générale de la santé, sur des programmes faisant se rencontrer statisticiens et médecins.
Reste le CEA, dont il convient de souligner le rôle parfois méconnu en matière de santé. Certes, « Santé et sciences du vivant » ne représentent que l'un des sept domaines de recherche de l'établissement, à côté de « Défense et sécurité », « Sciences de la matière et de l'univers », « Énergie nucléaire », « Énergies renouvelables », « Recherche technologique pour l'industrie » et « Climat et environnement ». Mais les moyens de l'organisme (plus de 4 milliards d'euros de budget et de 16 000 salariés en 201697), son caractère prioritaire aux yeux des dirigeants politiques depuis
de Gaulle (qui a été à l'initiative de sa création en 1945, y voyant un élément décisif de l'indépendance énergétique française), lui permettent de tenir un rôle significatif dans la recherche médicale, qui se concrétise par l'accueil de plusieurs unités reconnues comme l'Institut de biologie François Jacob, actif notamment en radiobiologie, radiotoxicologie et génomique, ou encore l'Institut Joliot, qui se consacre lui, parmi plusieurs champs, à la biologie de la cellule et l'imagerie biomédicale98. Le professeur Xavier Mariette, chef d'équipe labellisée Inserm à la Pitié Salpêtrière,
a ainsi mentionné en entretien que le chef de son unité était membre du CEA99. À une autre échelle,
en 1945, rappelons que Frédéric Joliot-Curie fut son premier haut-commissaire, après avoir été directeur du CNRS, et encore plus tôt de l'Institut du radium, futur Institut Curie.
96 Source : chiffres clés de l'INSERM mis à disposition sur son site internet : https://www.inserm.fr/actualites-et- evenements/actualites/inserm-en-2017-rapports-et-chiffres-cles, page consultée le 13 juillet 2018.
97 CEA, Rapport annuel 2016, p. 2.
98 Une liste non exhaustive des instituts abrités par le CEA est disponible sur le site internet de l'organisme, sur la page suivante, consultée le 13 juillet 2018 : http://www.cea.fr/chercheurs/Pages/domaines-recherche/sante-sciences-du- vivant.aspx.
Les CHU et autres établissements de santé
C'est au niveau des CHU et autres établissements de santé, centres régionaux de lutte contre le cancer en premier lieu, que s'opère l'essentiel de la recherche clinique, auprès des patients. C'est là que sont mis en place les protocoles, ou essais thérapeutiques, permettant d'évaluer chez les malades les effets d'une nouvelle molécule, ou d'une molécule utilisée jusque-là pour d'autres pathologies, ou de traitements non-médicamenteux. Comme chiffres-clés, le journal Réseau CHU avance que la recherche menée dans ces centres représente « plus de 110 000 publications scientifiques sur la période 2006-2015 soit 17 % de la production française. En 2015, les CHU ont promu environ 2 000 études cliniques, dont 50 % multicentriques et donnant lieu à l’inclusion de 108 000 patients. La publication scientifique des CHU se fait en collaboration majeure avec l’Inserm (40 000 publications), le CNRS (15 000 publications), les universités et UNICANCER100
(6 000 publications), sachant également que les CHU sont promoteurs de plus de 80 % des essais cliniques conduits dans les établissements de santé101».
Une poignée d'autres acteurs publics prestigieux
Il existe, au sein du Collège de France, une activité de recherche concernant la science médicale. Parmi les neuf instituts que compte l'établissement, on trouve en effet, au côté de la physique, de la chimie... mais aussi de la philosophie et des études littéraires, l'Institut de biologie, celui-ci comprenant notamment le Centre pour la recherche interdisciplinaire en biologie (CIRB). Cette structure de recherche, qui associe le CNRS et l'INSERM est composée de neuf équipes spécialisées dans les champs des maladies infectieuses, des neurosciences et des maladies cardio-vasculaires, et a vocation à s'étendre – c'est du moins l'ambition affichée – à des profils divers, de chimistes, physiciens, ayant un intérêt pour les sciences biologiques. Une autre chaire, « Oncologie cellulaire et moléculaire », dirigée par le spécialiste de la « compréhension des mécanismes complexes et variés des pathologies humaines, en particulier dans le domaine du cancer et des leucémies » Hugues de Thé (la précédente a à sa tête Alain Prochiantz, chercheur en neurobiologie), donne lieu
100 Désormais Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, il s'agit d'une association loi 1901 qui regroupe les 20 centre régionaux de lutte contre le cancer.
101 Extrait de l'interview de Philippe Vigouroux, président de la commission recherche de la conférence des directeurs généraux de CHU, directeur général du CHU de Bordeaux, disponible sur la page « chiffres clés » de Réseau CHU, consultée le 13 juillet 2017 : https://www.reseau-chu.org/article/chu-chiffres-cles-2015/.
également à des séminaires, colloques, prix et publications102.
L’École normale supérieure aussi abrite, en lien avec ses missions d'enseignement, une activité de recherche, via son département de biologie, qui regroupe environ 300 personnes et une trentaine d'équipes au sein de l'IBENS (Institut de biologie de l'ENS), institut affilié au CNRS et à l'INSERM spécialisé dans la biologie du développement, la génomique environnementale et évolutive, la génomique fonctionnelle, et les neurosciences103. Le département, il est vrai, se consacre
principalement à l'enseignement (licence, master 1 et 2), mais revendique un intérêt particulier pour la recherche en réservant une large place aux stages en laboratoire au cours de la formation des étudiants. Le programme Médecine/Sciences notamment, destiné aux étudiants en médecine et en pharmacie, encourage ces derniers, en leur attribuant des tuteurs scientifiques et médicaux, à effectuer une thèse de recherche avant de terminer leur cursus médical. Une majorité d'entre eux ayant vocation à devenir chercheurs ou enseignants chercheurs au CNRS, à l'INSERM ou à l'université104.
Mentionnons enfin l’Établissement français du sang EFS, établissement public administratif dont la mission principale est de préparer et distribuer les produits sanguins (sang, plasma, plaquettes) sur le territoire, mais qui abrite aussi un important laboratoire de biologie médicale consacré à la médecine transfusionnelle, avec des travaux portant sur les cellules sanguines et la thérapie cellulaire et tissulaire notamment105.
Les agences de moyens et organes de coordination
On reviendra plus en détail sur l'apparition des agences de moyens, ANR, ANRS et INCa (la première consacrée à la recherche médicale dans son ensemble, les suivantes aux travaux sur le Sida et le cancer spécifiquement), dans laquelle on verra le signe, parmi d'autres, d'une évolution de fond : l'adoption d'une logique de financement sur projets. Même si cette dernière n'est pas incontestée, l'ANR notamment voyant ses crédits diminuer, son rôle décroître, depuis plusieurs années.
102 Voir présentation sur le site du Collège de France : https://www.college-de-france.fr/site/en-cirb/index.htm, page consultée le 13 juillet 2017.
103 Il s'agit d'un centre de recherche fondamentale qui met à disposition des chercheurs des plateformes technologiques, en imagerie, génomique et bio-informatique notamment. Voir présentation sur le site de l'ENS : http://www.ens.fr/laboratoire/institut-de-biologie-de-l-ecole-normale-superieure-ibens, page consultée le 13 juillet 2018.
104 Voir présentation sur le site de l'ENS : http://www.ens.fr/departement/departement-de-biologie, page consultée le 13 juillet 2018.
105 Voir présentation sur le site de l'EFS : https://www.efs.sante.fr/activite/la-recherche, page consultée le 14 juillet 2018.
La naissance d'organes de coordination, plateformes de dialogue pour « fédérer les stratégies », est une autre évolution récente, destinée à faire contrepoids au morcellement de la recherche et à l'accroissement du nombre d'acteurs106. La principale est l'Alliance nationale pour les sciences de la
vie et de la santé AVIESAN, qui regroupe la plupart des acteurs mentionnés jusque-là (INSERM, CNRS, CEA, Conférence des directeurs généraux de CHU...) et vise à coordonner leur action, organisant pour cela une réflexion au sein de ses dix Instituts multi-organismes ITMO, chacun consacré à un domaine particulier, cancer, génétique, microbiologie et ainsi de suite107. Il en est
d'autres, comme l'Alliance pour la recherche et l'innovation des industries de santé ARIIS, équivalent de la précédente pour les questions industrielles108, ou encore F-CRIN, pour la recherche
clinique109.
Les acteurs privés
Il s'agit en premier lieu des acteurs à but lucratif, en l'occurrence l'industrie pharmaceutique. Cette recherche vise le développement de médicaments (molécules), mais aussi d'outils de diagnostic (tests biologiques), de matériel d'imagerie (IRM) ou de dispositifs médicaux (matériel chirurgical110). On trouve environ 150 entreprises en France dans ce domaine, auxquelles s'ajoutent
un peu plus de 90 sociétés de biotechnologie, et une douzaine de génériqueurs111. La plus grosse,
Sanofi Aventis, se classait en 2016 à la troisième place mondiale, avec un chiffre d'affaire de 45 milliards de dollars et 4,8% de part de marché, derrière la suisse Novartis et l'états-unienne Pfizer (on trouve derrière d'autres sociétés des mêmes nationalités, Roche d'un côté, Johnson & Johnson et Merck & Co de l'autre, ainsi que les britanniques GlaxoSmithKline et AstraZeneca112), la deuxième
nationale, Servier, se situant elle autour de la trentième place. À noter, comme le rappelle l'INSEE dans son étude sur la pharmacie de mai 2016, le caractère fortement internationalisé de cette activité : sur les 370 firmes multinationales présentes en France, celles-ci ayant exporté en 2012 pour 41,4 milliards d’euros de biens et services et importé pour 38,8 milliards, dégageant ainsi un
106 Vincent Diebolt, Christophe Misse, Comprendre la recherche clinique et l'innovation à l'hôpital : enjeux,
réglementation, organisation et financement, Paris, Dunod, 2014, p. 115.
107 Ibid., p. 116-117. 108 Ibid., p. 117. 109 Ibid., p. 124-127.
110 Entretien avec Dr Philippe Truffinet mené à Paris, 18 octobre 2017.
111 Source : annuaire des laboratoires sur le site du magazine Pharmaceutiques :
http://www.pharmaceutiques.com/carnet/laboratoires/, page consultée le 14 juillet 2017.
112 Source : Les Entreprises du médicament (LEEM), classement relayé sur le site de My Pharma Edition, https://www.mypharma-editions.com/le-top-10-mondial-des-laboratoires-pharmaceutiques-en-2016, publié le mardi 5 septembre 2017, consulté le 14 juillet 2018.
excédent commercial de près de 3 milliards, 290 sont sous contrôle étranger113. Les auteurs de
l'étude dégagent ensuite les trois modèles économiques caractérisant selon eux ces firmes multinationales : « [u]n quart d’entre elles produisent en France à partir de leurs filiales industrielles pour fournir l’ensemble des marchés mondiaux. Elles regroupent notamment les plus gros acteurs nationaux. Un autre quart rassemble des filiales industrielles et commerciales, le plus souvent étrangères. Elles produisent sur le territoire national tout en jouant un rôle majeur dans les échanges de biens, à l’importation comme à l’exportation. Enfin, une moitié de ces firmes multinationales sont tournées vers la vente sur le marché intérieur : essentiellement importatrices, elles produisent et exportent peu. Très majoritairement affiliées à des groupes étrangers, elles sont plutôt de petite taille sur le territoire national114 ».
Restent les acteurs privés à but non lucratif, sur qui porte notre étude. Signalons simplement pour le moment qu'à côté des fondations et fonds de dotation, objet de notre enquête, on trouve des organisations d'un type différent, qu'il a été décidé de ne pas inclure, mais qui doivent être mentionnées ici : des associations loi 1901, souvent de malades ou de parents de malades, qui financent la recherche, à commencer par l'Association française contre les myopathies AFM, organisatrice du célèbre Téléthon115, et à une autre échelle les sociétés savantes, qui à côté de leur
activité scientifique (communications, colloques) peuvent apporter un soutien financier aux laboratoires de recherche travaillant dans leur champ.
2
L'organisation du financement
Les crédits aux CHU et autres établissements de santé
Il convient à présent d'observer comment s'organise le financement de la recherche médicale. Au
113 INSEE, 370 firmes multinationales au cœur de la pharmacie en France, étude n° 1596 réalisée par Jean-Luc
Cayssials, Banque de France, Elisabeth Kremp, Insee et Martial Ranvier, Banque de France, mai 2016, p. 1. Est-ce
le critère de nationalité qui explique que les chiffres diffèrent de ceux avancés précédemment, les laboratoires non français n'étant pas recensés sur le site du magazine Pharmaceutiques ?
114 Ibid.
115 Celui-ci lui apporte des fonds importants : l'association indique 110,7 millions d'euros de recettes pour 2017, dont 89,2 millions, soit 80,5%, dus au Téléthon. Elle a dépensé 95,2 millions d'euros en missions sociales, le reste (12,3 et 9,7 millions) relevant des frais de collecte et de gestion. Source : comptes mis à disposition sur le site internet de l'association, page consultée le 14 juillet 2018 : https://www.afm-telethon.fr/association/nos-comptes-635. Comme point de comparaison : cela place l'organisation très au dessus de toutes les fondations de recherche que nous rencontrerons, à l'exception des instituts Pasteur et Curie, avec un budget représentant plus du double de celui de la FRM ou de la Fondation Bettencourt par exemple.
niveau des établissements de santé, les crédits proviennent des Missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (dotation MIGAC), comprises dans l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM), enveloppe votée chaque année par le parlement. Au sein des MIGAC, la sous-enveloppe qui concerne la recherche est dite MERRI (Missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation)116. C'est en 2004, lors de la réforme portant sur la
tarification à l'activité dite T2A, que le système a été mis en place117. Jusqu'en 2007, l'enveloppe
MERRI était répartie entre les établissements concernés de la manière suivante : un socle fixe, forfaitaire, modulé selon la catégorie d'établissement hospitalo-universitaire, et une part variable, à partir des déclarations de ces mêmes établissements concernant leur activité de recherche et d'innovation118. Les CHU ont dont été classés sur la base d'indicateurs comme le nombre d'essais
cliniques et de structures de recherche labellisées. Cette évaluation a permis de dégager trois groupes : les CHU dits « forts chercheurs » (Paris, Lyon, Marseille... 8 au total, correspondant globalement, sans grande surprise, au classement des villes les plus peuplées), les « intermédiaires » (5 en tout, parmi lesquels Nantes, Grenoble...), enfin 16 « à activité émergente », où l'on retrouve les établissements de villes comme Brest, Dijon, ainsi que Fort-de-France et Pointe-à-Pitre pour les territoires d'outre-mer. Les taux de 13,5%, 12% et 10% furent retenus comme socle fixe pour chaque catégorie respectivement119.
La part variable, elle, correspondait aux financements attribués sur appels à projets, notamment dans le cadre des PHRC, sur qui nous allons revenir. Avant cela, il convient de signaler le changement de règles décidé en 2007, appliqué l'année suivante. Une partie du socle fixe, qualifiée de « part modulable », est désormais allouée sur la base d'indicateurs d'activité, dans un objectif d'incitation, d'équité et d'efficacité à la fois (inciter au développement d'une recherche de qualité, répartir les crédits en fonction de l'activité et de la production, éviter la dispersion120). L'enveloppe
MERRI a donc depuis 2008 trois composantes : la première est la part fixe, pouvant être qualifiée de financement récurrent forfaitaire, pour couvrir des dépenses difficilement isolables (charges de personnel, de services médico-techniques...), dont le montant a été progressivement réduit depuis 2009 au bénéfice de la part modulable121.
Celle-ci, comme énoncé plus haut, est calculée à partir d'indicateurs connus par les établissements : un score « publications », obtenu au moyen du logiciel SIGAPS (Système d'interrogation, de
116 Vincent Diebolt, Christophe Misse, op. cit., p. 131.
117 Auparavant, il existait une unique Dotation globale de financement (DGF), enveloppe de fonctionnement annuelle calculée et reconduite sur une base historique. Source : CHU Saint-Étienne, Financement et valorisation de la
recherche au CHU de Saint-Étienne, février 2010, p. 1.
118 Vincent Diebolt, Christophe Misse, op. cit., p. 132-133. 119 Ibid., p. 133.
120 Ibid., p. 135. 121 Ibid., p. 136-136.
gestion et d'analyse des publications scientifiques), qui prend en compte l'impact factor des revues et le rang de signature des auteurs ; un score « enseignement », en fonction du nombre d'étudiants ; un score « recherche clinique », calculé lui au moyen du logiciel SIGREC (Système d'information et de gestion de la recherche et des essais cliniques), prenant en compte le nombre d'essais cliniques et de patients inclus ; un score « valorisation » enfin, à partir du nombre de brevets déposés par