Au Canada, l’ostéoporose touche environ une femme sur quatre et un homme sur huit chez les personnes âgées de 50 ans et plus. La prévention des fractures ostéoporotiques constitue une importante question de santé publique, vu leurs conséquences considérables sur la morbidité, la mortalité, l’institutionnalisation et les coûts de santé.
Plusieurs traitements pharmacologiques efficaces sont disponibles pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose, dont la calcitonine intranasale, le raloxifène, l’étidronate, l’alendronate et le risédronate, qui sont tous inscrits à la liste régulière de la RAMQ. D’autres traitements efficaces mais plus coûteux sont également inscrits comme médicaments d’exception (l’acide zolédronique, le denosumab et le tériparatide), ceux-ci étant remboursés seulement chez les femmes avec une ostéoporose sévère et intolérantes ou qui ne répondent pas aux bisphosphonates oraux. Tous ces agents diminuent l’incidence de fractures ostéoporotiques. D’autres interventions telles que la prise de suppléments de calcium et de vitamine D, la cessation tabagique, la réduction de la consommation d’alcool et la prévention des chutes peuvent également contribuer à la prévention des fractures.
Un important écart entre les recommandations des guides de pratiques cliniques et la pratique courante concernant le dépistage et le traitement de l’ostéoporose a été démontré dans un grand nombre d’études. En effet, bien que les guides de pratiques cliniques
recommandent qu’un test de mesure de la DMO soit effectué chez toutes les femmes âgées de 65 ans et plus, seulement 3% à 13% de ces patients semblent recevoir un tel test. De plus, bien que l’initiation d’un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose soit recommandée chez les patients considérés à haut risque de fractures, notamment les patients utilisant des glucocorticoïdes oraux à long terme ainsi que ceux avec un antécédent de fracture de fragilisation, seulement 1% à 65% de ces patients sont adéquatement traités. Cet écart semble d’autant plus grand chez les hommes, même si la mortalité et la morbidité secondaires à une fracture ostéoporotique sont considérables chez les hommes. Vu les conséquences importantes des fractures sur les patients et la société, ces données confirment la nécessité de développer des interventions efficaces visant à améliorer la détection et le traitement de l’ostéoporose. Les interventions en soins de première ligne développées à ce jour sont discutées dans le chapitre qui suit.
CHAPITRE 3 :
RECENSION DES ÉCRITS –INTERVENTIONS
VISANT À AMÉLIORER LA DÉTECTION ET LE TRAITEMENT
DE L’OSTÉOPOROSE EN SOINS DE PREMIÈRE LIGNE
Dans le cadre de cet ouvrage, nous nous intéressons aux interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne, c’est-à- dire les interventions ciblant les médecins de famille, les patients à risque ou à haut risque d’ostéoporose et de fractures, les pharmaciens communautaires, les infirmières de première ligne ou une combinaison de ces populations. Les professionnels de première ligne constituent les premiers contacts des patients avec le système de soins. Ainsi, nous nous attarderont aux interventions ciblant les médecins de famille plutôt que les médecins spécialistes, puisqu’ils sont généralement en meilleure position pour offrir des services préventifs plus rapidement. De plus, il est largement accepté que le traitement de l’ostéoporose relève davantage des médecins de famille, vu que ceux-ci sont généralement les principaux prescripteurs de médicaments et qu’ils sont mieux placés pour effectuer un suivi à long terme des patients [196, 197].
Un grand nombre de chercheurs ont développé des interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose et ont évalué leur efficacité à l’aide de différents devis de recherche. Toutefois, puisque beaucoup d’études ont utilisé un devis d’essai clinique randomisé et que ce devis est considéré comme le moins sujet aux biais de confusion et de sélection, nous nous attarderont aux interventions dont l’efficacité a été évaluée à l’aide de ce devis de recherche, à l’exception des interventions en pharmacie communautaire qui sont particulièrement d’intérêt pour le troisième projet de recherche. Les caractéristiques et les principaux résultats des études répertoriées sont présentés dans les Tableaux 6 à 9. Les interventions ont été classifiées selon le ou les types de populations ciblés, soit : 1) les interventions ciblant les médecins de famille et les patients (Tableau 6);
2) les interventions ciblant les médecins de famille seulement (Tableau 7); 3) les interventions ciblant les patients seulement (Tableau 8); et 4) les interventions en pharmacie communautaire (Tableau 9).
L’impact des interventions en ostéoporose est généralement évalué en regard de l’obtention d’un test de mesure de la DMO et/ou de l’initiation d’un traitement pharmacologique pour l’ostéoporose, qui constituent des variables de processus (intermédiaires) plutôt que finales, telles que la survenue de fractures. Cette approche est utilisée pour deux raisons principales. En premier lieu, le suivi des patients dans le cadre de ces études est généralement limité à une année, probablement dû aux coûts importants nécessaires à la réalisation des essais cliniques; toutefois, un suivi de plusieurs années est généralement requis afin d’observer un impact détectable des interventions sur l’incidence de fractures. Deuxièmement, l’efficacité des traitements pharmacologiques pour l’ostéoporose à réduire l’incidence de fractures est bien établie. Ainsi, on peut supposer que si le suivi des patients était prolongé, les interventions associées à une augmentation du dépistage et du traitement de l’ostéoporose résulteraient en une diminution de l’incidence de fractures.