3.7 Contraintes sur les états de surface des miroirs
3.7.4 Résumé sur les états de surface
- Esperava-se assim que, quando sujeitos a um programa de educação para a saúde, os utentes apresentam melhorias significativas na administração da medicação relativas à compliance.
Assim, passamos à elaboração da análise no primeiro e terceiro momentos e utilizámos o teste não paramétrico Wilcoxon, porque são amostras emparelhadas e porque a variável é ordinal.
Tabela 11 – Compliance - Teste Wilcoxon
Grupo controlo Grupo intervenção
DQ18 - Q18 DQ18 - Q18
Z -,277 -4,031
Asymp. Sig. (2-tailed) ,782 ,000
Exact Sig. (2-tailed) 1,000 ,000
Exact Sig. (1-tailed) ,500 ,000
Point Probability ,205 ,000
Os resultados do teste indicam um valor p = 1,000. Este valor é superior ao valor da significância (0,05) e assim podemos dizer que, ao nível de significância de 5%, não
Página 104 há diferenças estatisticamente significativas relativamente à compliance no grupo controlo.
O valor p obtido para este teste é igual a 0,000 < 0,05. Assim, ao nível de significância de 5%, admitimos que existem diferenças significativas no grupo de intervenção entre o primeiro e o terceiro momento do programa, sendo que os
sujeitos passam a melhorar a compliance. (Anexo G)
São muitos os factores que podem provocar a não compliance com a terapêutica anti-glaucomatosa. Muitos foram identificados, incluindo a falta de compreensão da necessidade de terapêutica crónica, regimes terapêuticos complexos, esquecimentos, incapacidade de instilar gotas correctamente, alto custo de tratamento, e os efeitos secundários do tratamento (Taylor, Galbraith & Mills, 2002, p.407).
Para Detry-Morel (2006), o problema da “não-compliance” do paciente glaucomatoso é complexo, subestimado, imperceptível e corresponde a pelo menos 25% dos pacientes (p. 216).
Segundo Fletcher, a compliance do paciente relativamente aos conselhos terapêuticos é sempre motivo de preocupação para aqueles que avaliam o impacto da medicação na melhoria da qualidade de vida dos pacientes. No entanto, a não
compliance é parte integrante do comportamento humano e continuará a estar
connosco. Sob tais circunstâncias, a comunidade de cuidados de saúde deve identificar e enfocar a questão da não compliance devido a razões menos ambíguas e deve tentar encontrar formas de reduzir a não compliance desnecessária e prejudicial (como citado em Khandekar, Shama & Mohammed, 2005, p. 306).
A compliance em relação ao regime prescrito é ainda um componente crítico do sucesso do tratamento medicamentoso. A não compliance face aos medicamentos pode ser falsamente interpretada como ineficácia terapêutica, o que pode resultar em tratamentos mais invasivos tais como LASER ou a cirúrgia. Múltiplos factores individuais, médicos e sociais afectam a capacidade de um paciente para cumprir um regime de tratamento (Kharod, Johnson, Nesti & Rhee, 2006, p. 246).
Página 105 Puder e Keller sublinharam que vários estudos têm demonstrado que a compliance é um factor determinante do sucesso do tratamento (como citado em Herndon, Brunner & Rollins, 2006, p. S22).
De acordo com Rosenstock, Strecher e Becker, a compliance é fortemente afectada pela educação do paciente. Os doentes que compreendem as consequências da sua doença, o papel que desempenha o tratamento no controlo da progressão da doença e o que esperam do tratamento são mais propensos a cumprir o seu regime terapêutico (como citado em Herndon, Brunner & Rollins, 2006, p. S22).
De acordo com Khandekar, Shama e Mohammed (2005) a compliance poderia ser melhorada através de educação e de comunicação (p. 308). Aumentar o entendimento dos pacientes sobre o glaucoma e a sua necessidade de tratamento e acompanhamento pode para além de melhorar a compliance, diminuir a sua ansiedade face à doença (Blondeau, Esper, & Mazerolle, 2007, p. 816).
Análise inter-grupal
Tabela 12 – Compliance -Teste Mann-Whitney
Q18 DQ18
Mann-Whitney U 369,000 306,500
Wilcoxon W 834,000 771,500
Z -1,273 -2,355
Asymp. Sig. (2-tailed) ,203 ,019
Através da análise do Mann Whitney Test, obtemos um valor p = 0,203 > 0,05. Assim, ao nível de significância de 5%, é de admitir que não existem diferenças significativas entre o grupo de controlo e o grupo de intervenção, antes da
intervenção. (Anexo G)
Através da análise do Teste de Mann Whitney obtemos um valor p = 0,019 < 0,05. Assim, ao nível de significância de 5%, é de admitir que existam diferenças significativas entre o grupo de controlo e o grupo de intervenção, após a
Página 106 No nosso estudo, antes da intervenção, 33,3% dos utentes responderam “falhei mais do que uma vez”, 40% responderam “falhei uma vez” e 26,7% responderam “coloquei todas as vezes”. Depois da intervenção nenhum paciente referiu que falhou mais do que uma vez, 36,7% falhou uma vez e 63,3% colocou todas as vezes.
Blondeau, Esper e Mazerolle (2007) encontraram 14% de respondentes que indicaram que tinham falhado a aplicação de algumas gotas durante a semana anterior. Um mês depois da sessão, 19% de respondentes indicaram que tinham aplicado as suas gotas mais regularmente (p. 818).
Tal como os investigadores anteriores, também Quigley et al. (2006) encontraram 51% dos pacientes não tinham conhecimento da natureza do glaucoma e 80% tinham medo que a doença provocasse cegueira. Clinicamente significativa, a não
compliance ocorreu em 44% dos pacientes (p.12).
Em investigação anterior, Konstas, Maskaleris, Gratsonidis e Sardelli demonstraram que médicos e pacientes têm tendência a subestimar a extensão da não compliance (como citado em Stewart, Konstas & Pfeiffer, 2004, p.467).
A duração do fornecimento de um frasco de gotas é difícil de determinar, isto ao contrário de comprimidos os quais podem ser contados de forma mais fácil e divididos pelo número de dias (Nordstrom, Friedman, Mozaffari, Quigley & Walker, 2005, p. 598.e7).
Tal como dizem Costa, Vasconcellos, Pelegrino e Kara-José, sabemos que a falta de compliance ao tratamento é um grande problema no glaucoma (como citado em Lisboa, Picosse, Mello & Júnior, 2007).
Como nos indicam Nordmann et al (2007), a compliance terapêutica é um factor importante não só no tratamento do glaucoma, mas também na prevenção da perda visual. Contudo, a compliance permanece fraca nesta doença.
Página 107 O cumprimento com o tratamento do glaucoma, inclusivamente com as novas combinações terapêuticas continua a ser fraco. De acordo com Omoti e Ukponmwan (2005) as medidas para melhorar o cumprimento, incluem a educação para a
saúde adequada. Os profissionais da saúde ocular necessitam educar os pacientes
sobre a natureza da doença e o objectivo do tratamento. Isto pode ser difícil nas agendas “lotadas” dos oftalmologistas nas consultas externas. Aliás, outros profissionais de saúde, poderiam ser especializados em educar os pacientes (p.142).
Como refere Gurwitz, uma maior atenção à questão da compliance poderia resultar em benefícios importantes na preservação da visão (como citado em Quigley et al., 2006, p.21).
Página 108 4.3.2.2. Procedimentos na colocação da medicação
- Esperava-se que, quando sujeitos a um programa de educação para a saúde, os utentes apresentassem melhorias significativas na administração da medicação relativamente aos procedimentos da colocação dos colírios.
Procedimento “inclinar a cabeça para trás”
Tabela 13 – Procedimento “inclinar a cabeça para trás” Teste Cochran's Q
Grupo controlo Grupo intervenção
N 30,000 30,000 Cochran's Q ,000 10,000 df 2,000 2,000 Asymp. Sig. 1,000 ,007 Exact Sig. 1,000 ,012 Point Probability 1,000 ,012
No grupo de controlo o valor p = 1,000, então ao nível de significância de 0,05 admitimos que não existe diferença significativa entre os momentos relativamente a este procedimento. No grupo de intervenção obtivemos um valor p = 0,012 < 0,05, o que significa que existem diferenças entre os momentos, sendo que havia cinco pessoas, no primeiro momento, que tinham um procedimento errado e, no segundo momento, todos os pacientes manifestaram um procedimento correcto, como se pode verificar através da tabela de frequência. (Anexo G)
Realizámos os Post Hocs do Teste de Cochran para saber onde estavam as diferenças significativas (Zar, 1999, p. 270). Estes Post Hocs consistem em comparações múltiplas em variáveis dicotómicas em medidas repetidas. Aplicados ao grupo de intervenção entre o primeiro e o segundo momento obtemos um valor S = 2,74 > 2,45. Então, ao nível de significância de 5%, admite-se que existem diferenças significativas entre os dois momentos. (Anexo G)
Página 109 Ainda para o grupo de intervenção, entre o primeiro e o terceiro momento, obtemos um valor = 2,74 > 2,45. Então, ao nível de significância de 5%, admite-se que existam diferenças significativas entre os dois momentos. (Anexo G)
Verificou-se, no quadro da hipótese colocada, uma diferença estatisticamente significativa no grupo de intervenção, ao contrário do grupo controlo. Isto significa que a intervenção foi eficaz e resultou na aprendizagem e alteração do procedimento nos utentes que fizeram parte deste grupo.
De acordo com Nordmann et al. (2007) ter de inclinar a cabeça pode resultar em tonturas, os pacientes podem cair. Que os idosos não sejam compliants com este tipos de tratamentos não nos surpreende.
Como citado em Taylor, Galbraith e Mills (2002) existem várias técnicas que os médicos e profissionais de cuidados de saúde ocular podem fazer para influenciar positivamente a colocação das gotas, nomeadamente ensinar os pacientes sobre o modo correcto de administrar as suas gotas para os olhos. É importante não pressupor que os pacientes já o fizeram anteriormente ou que o fazem correctamente (p. 407).
É importante voltar a salientar que o glaucoma de ângulo aberto é uma doença crónica e a terapia implica o auto-cuidado dos pacientes com as gotas oculares (Muir et al, 2006, p. 225). Quando se observa sob este prisma a educação para a saúde visual, podemos motivar os indivíduos a terem procedimentos adequados de cuidado pessoal no sentido da perda visual ou da cegueira evitável ser prevenida.
Uma análise da técnica de instilação de colírios demonstrou que pacientes glaucomatosos seguidos em hospital universitário não têm recebido orientação correcta quanto à dose e técnica da instilação (Costa, Vasconcellos, Pelegrino & Kara-José, 1995 cit. in Lisboa, Picosse, Mello & Júnior, 2007).
Utilizar a educação de um modo proactivo para que os pacientes procurem um maior número de conhecimentos adequados, nomeadamente na instilação de colírios é uma ferramenta eficaz para reduzir o risco de perda visual futura.
Página 110 Procedimento “tocar com o frasco no olho ou na pálpebra”
Tabela 14 – Procedimento “tocar com o frasco no olho ou na pálpebra” -Teste Cochran's Q
Grupo controlo Grupo intervenção
N 30,000 30,000 Cochran's Q ,000 4,667 df 2,000 2,000 Asymp. Sig. 1,000 ,097 Exact Sig. 1,000 ,222 Point Probability 1,000 ,222
Verifica-se que não há diferenças estatisticamente significativas nem no grupo controlo (p = 1,000) nem no grupo de intervenção (p = 0,222). Contudo, podemos observar através da estatística descritiva que os três elementos que falhavam, passaram a acertar no terceiro momento. (Anexo G)
Quase todos os utentes referiram que tinham conhecimento prévio acerca deste procedimento.
Nordmann et al (2007), numa recente revisão da literatura, apresentaram dados sobre o inconveniente de colocar gotas. Foram também notórias as dificuldades na utilização dos colírios, por parte dos idosos. Para os idosos, os frascos são muito pequenos e, consequentemente, quando eles os apertam, não têm nos seus dedos a mesma flexibilidade que quando eram mais novos.
Além disso, uma elevada proporção dos pacientes relataram dificuldades práticas na manipulação dos frascos ou referiram precisar de ajuda para a instilação dos colírios (Odberg, Jakobsen, Hultgren & Halseide, 2001, p.119).
Concretamente, segundo Kass, em 58% dos doentes, a ponta do frasco tocaria no olho ou nos tecidos perioculares, resultando, entre outros, numa contaminação da
Página 111 solução, gerando produtos de degradação susceptíveis de induzir uma baixa eficácia da molécula em questão (como citado em Detry-Morel, 2006, p. 219).
Num estudo realizado por Quigley et al. apenas 53% dos utentes aplicam os colírios correctamente (p.12). Num outro estudo, os pacientes expressaram a necessidade de obter mais informação sobre o uso e aplicação dos colírios, o que pode mostrar a pouca eficácia da sua utilização (Hoevenaars, Schouten, Borne, Beckers & Webers, 2006, p.90).
Relativamente à participação em programas com instruções escritas, os valores médios da amostra, independentemente do nível de educação e o número de medicamentos, mostrou uma melhoria significativa após as instruções terem sido dadas, 80% dos pacientes mostraram com exactidão a colocação de medicamentos comparado com 60% dos pacientes na base (p=0.001). Se os pacientes administravam os medicamentos como disseram, existiu uma melhoria significativa na colocação dos medicamentos (Kharod, Johnson, Nesti & Rhee, 2006, p. 247).
Procedimento “abrir os olhos depois de colocar a gota”
Tabela 15 – Procedimento “abrir os olhos depois de colocar a gota” - Teste Cochran's Q
Grupo controlo Grupo intervenção
N 30,000 30,000 Cochran's Q ,000 32,118 df 2,000 2,000 Asymp. Sig. 1,000 ,000 Exact Sig. 1,000 ,000 Point Probability 1,000 ,000
No grupo de controlo, o valor p = 1,000 > 0,05, por isso admitimos que não existe uma diferença estatisticamente significativa entre os diferentes momentos neste grupo.
Página 112 No grupo de intervenção o valor p = 0,000 < 0,05, por isso admitimos que existe uma diferença estatisticamente significativa no grupo de intervenção nos diferentes momentos do programa. Sendo que, e segundo a tabela de frequência, podemos observar que 19 utentes consideravam este procedimento como certo e após a intervenção apenas 3 utentes continuam a errar a resposta. (Anexo G)
Realizámos os Post Hocs do Cochran Test para analisar onde estavam as diferenças. Para o grupo de intervenção entre o primeiro e o segundo momento obtemos um valor = 4,75 > 2,45. Então ao nível de significância de 5% admite-se que existem diferenças significativas entre os dois momentos. Para o grupo de intervenção entre o primeiro e o terceiro momento obtemos um valor = 5,05 > 2,45. Então, ao nível de significância de 5%, admite-se que existem diferenças significativas entre os dois momentos. (Anexo G)
Concluímos que não há diferenças estatisticamente significativas no grupo de controlo. Mas no grupo de intervenção existem diferenças estatisticamente significativas antes e depois da mesma.
Vários estudos demonstraram que as intervenções educacionais resultam num melhor procedimento de instilação de colírios.
Num estudo realizado por Busche e Gramer, 76% dos pacientes aplicavam o colírio correctamente sem instrução prévia, ao passo que 94% o fizeram após serem devidamente instruídos (como citado em Lisboa, Picosse, Mello & Júnior, 2007).
Segundo os mesmos autores, uma parte significativa dos pacientes efectuou uma instilação inadequada dos colírios (Lisboa, Picosse, Mello & Júnior, 2007).
Tal como indica Nordmann et al (2007), as dificuldades físicas incluindo paralisia, desconforto em algo estranho nos olhos, e o reflexo de pestanejo dos olhos aquando da instilação das gotas são uma barreira em relação à administração do tratamento com colírios.
Página 113 O tratamento é influenciado por vários factores entre eles, a técnica correcta de instilação de colírios (Mucci, Galhardo, Belfort & Arruda Mello, 2002, p. 66).
Uma intervenção realizada com grupos de utentes glaucomatosos parece facilitar a aprendizagem dos procedimentos correctos da instilação dos colírios. A mudança verificada na técnica de instilação dos colírios pode ser consequência da participação “activa” do glaucomatoso no seu tratamento, proporcionada por uma troca de conhecimentos e sentimentos em relação à doença favorecida por este momento de reunião (Cintra, Costa, Tonussi & Kara José, 1998, p.176).
Procedimento “oclusão do canal lacrimo nasal”
Tabela 16 – Procedimento “oclusão do canal lacrimo nasal” - Teste Cochran's Q
Grupo controlo Grupo intervenção
N 30,000 30,000 Cochran's Q 4,000 48,000 df 2,000 2,000 Asymp. Sig. ,135 ,000 Exact Sig. ,333 ,000 Point Probability ,333 ,000
No grupo controlo o valor p = 0,333 > 0,05. Como tal, admitimos que não existem diferenças nos diferentes momentos do programa no grupo controlo.
No grupo de intervenção o valor p = 0,000 < 0,05. Como tal, admitimos que existem diferenças estatisticamente significativas nos diferentes momentos do programa no grupo de intervenção, como se pode observar através da tabela de frequências desta questão, em que 24 dos 30 utentes não tinha conhecimento da oclusão do canal nasolacrimal e após o programa de intervenção todos os utentes passaram a acertar.(Anexo G)
Através dos Post Hocs do Cochran Test para o grupo de intervenção entre o primeiro e o segundo momento obtemos um valor = 7,13 > 2,45. Então ao nível de
Página 114 significância de 5%, admite-se que existam diferenças significativas entre os dois momentos. Para o grupo de intervenção, entre o primeiro e o terceiro momento, obtivemos um valor = 7,13 > 2,45. Então ao nível de significância de 5% admite-se que existem diferenças significativas entre os dois momentos. (Anexo G)
Assim, este procedimento confirma-se para o grupo de intervenção e não para o grupo de controlo. Mais uma vez, existem diferenças estatisticamente significativas antes e depois da intervenção. Tal como refere Taylor, Galbraith e Mills (2002), é necessário ensinar aos doentes os passos detalhados e perder tempo para explicar a oclusão do canal lacrimo nasal (p. 407).
David Lee salientou que, embora tendo pacientes a efectuar oclusão do canal lacrimonasal e encerramento das pálpebras quando instilam uma gota nos olhos (o que é uma técnica simples que reduz a quantidade de medicação perdida e a absorção sistémica), esta necessita de ser feita correctamente (Lee, Fechtner, Fiscella, Singh & Stewart, 2000, p. S7).
Segundo Kass a oclusão da pálpebra e dos pontos lacrimais jamais seria feita após as instilações (como citado em Detry-Morel, 2006, p. 219).
É necessário aumentar a vigilância para identificar pacientes que não colocam as suas gotas correctamente. É provavelmente um passo útil solicitar aos pacientes que eles indiquem o modo como colocam os seus colírios e, se necessário, salientar as boas aplicações técnicas, incluindo a oclusão do canal lacrimo nasal (Stewart, Natale, Konstas, Phelan, & Pfeiffer, 2003).
Procedimento “limpar as lágrimas em excesso com os olhos abertos” Tabela 17 – Procedimento “limpar as lágrimas em
excesso com os olhos abertos” - Teste Cochran's Q Grupo controlo Grupo intervenção
N 30,000 30,000
Página 115
df 2,000 2,000
Asymp. Sig. 1,000 ,000
Exact Sig. 1,000 ,000
Point Probability 1,000 ,000
No grupo de controlo não existem diferenças significativas, uma vez que o valor p = 1,000, logo superior a 0,05.
No grupo de intervenção existem diferenças estatisticamente significativas nos diferentes momentos do programa, com um valor p = 0,00 < 0,05. Como podemos observar através da tabela de frequência, dos 11 utentes que falharam a resposta antes da intervenção, só 2 utentes continuaram a errar após a intervenção e apenas 1 continuou a errar duas semanas depois da intervenção. (Anexo G)
Através dos Post Hocs do Cochran Test para o grupo de intervenção, entre o primeiro e o segundo momento, obtivemos um valor = 3,49 > 2,45. Então, ao nível de significância de 5%, admite-se que existam diferenças significativas entre os dois momentos. Para o grupo de intervenção, entre o primeiro e o terceiro momento, obtemos um valor = 3,87 > 2,45. Então, ao nível de significância de 5%, admite-se que existem diferenças significativas entre os dois momentos. (Anexo G)
Podemos concluir que, tal como nos procedimentos anteriores, não houve uma diferença estatisticamente significativa no grupo controlo, ao contrário do grupo de intervenção, onde ocorreu uma diferença antes e depois da intervenção.
Os estudos baseados na observação dos doentes revelaram que 37% deles desperdiçavam duas gotas ou mais em cada instilação, o que se traduz no risco de incidência sobre os eventuais efeitos sistémicos da medicação em questão (Detry- Morel, 2006, p. 218).
Página 116 Também num estudo realizado por Kharod, Johnson, Nesti e Rhee (2006), os investigadores afirmaram que uma grande parte dos pacientes não está a instilar correctamente os seus medicamentos (p. 246).
É razoável esperar que a melhoria da comunicação com o paciente sobre a necessidade de tratamento e uma boa técnica para a instilação das gotas possa conduzir a uma melhor aderência dos pacientes ao tratamento levando a melhores resultados do mesmo (Herndon, Brunner & Rollins, 2006, p. S25).
Tal como no nosso estudo, em que houve uma melhoria em todos os passos da instilação de colírios, também no estudo de Cintra, Costa, Tonussi e Kara José (1998, p.175) se observou uma melhoria significativa em todos os passos da técnica de instilação. De uma maneira geral, houve um aumento significativo nos passos correctos de 23,2% para 69,2% (p<0,0001).
Ao longo dos últimos anos temos sido privilegiados ao ter ao nosso dispor inúmeros novos medicamentos anti-glaucoma eficazes. No entanto, todos estes medicamentos inovadores não terão impacto no prognóstico de longo termo dos pacientes se não forem usados correctamente (Stewart, Natale, Konstas, Phelan, & Pfeiffer, 2003).
Como confirma Nordmann et al. (2007), os próprios pacientes esclareceram que seriam incentivados a continuar o seu tratamento se os seus profissionais estivessem dispostos a treiná-los na administração da sua medicação. A atenção dada pelo profissional de saúde e o feedback positivo também foram relatados pelos pacientes como factores motivacionais.